韓鵬飛+張寧+王健

國家民政部公布的《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示：截至2015年底，我國60歲及以上老年人口約為2.22億，占總?cè)丝诘?6.1%，其中65歲及以上人口1.44億，占總?cè)丝诘?0.5%。隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加速，疾病譜和死亡譜也在發(fā)生改變。糖尿病、高血壓、血脂異常等慢性病已成為影響我國老年人口健康的主要危險因素和疾病，并帶來了沉重的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，加強慢性病的三級預(yù)防，控制慢性病的進(jìn)程，降低并發(fā)癥發(fā)生，對于提高老年患者的生活質(zhì)量和降低疾病負(fù)擔(dān)意義重大＼[1＼]。

1對象與方法

1.1對象

上海市徐匯區(qū)天平街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2010年開始，將該街道免費體檢中發(fā)現(xiàn)的血壓、血糖、尿酸、血脂異常的65歲以上老年人均納入社區(qū)干預(yù)管理庫。依據(jù)診斷、治療、療效和疾病種類進(jìn)行統(tǒng)一的分類干預(yù)隨訪。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常值為血壓<140/90 mmHg，血糖3.9～6.2 mmol/L，總膽固醇3.1～5.2 mmol/L，三酰甘油0.6～1.7 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.07～3.10 mmol/L，尿素2.14～8.2 mmol/L，肌酐45～84 μmol/L（女）、 59～104 μmol/L（男）、尿酸142.8～339.2 μmol/L（女）、202.3～416.5 μmol/L（男）。

本研究將2012年9月至2013年5月入管理庫的1 552例老年患者作為研究對象，采用單純隨機(jī)法分為干預(yù)組777例和對照組775例。

1.2方法

干預(yù)前，對兩組患者均進(jìn)行了問卷調(diào)查，包括姓名、性別、身高、體質(zhì)量、既往疾病史、血壓，并檢測空腹血糖、肝功能、腎功能及血脂等指標(biāo)。

對照組采取常規(guī)的健康宣教和隨訪。干預(yù)組采用綜合干預(yù)措施進(jìn)行干預(yù)：發(fā)放針對患者個體情況的健康教育資料；每月組織1次由社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士和患者的定期交流會和健康干預(yù)輔導(dǎo)會，針對每個患者情況進(jìn)行血壓、血糖、尿酸、血脂異常的健康知識指導(dǎo)和行為干預(yù)指導(dǎo)，如家庭膳食調(diào)整、運動心理干預(yù)、合理用藥、自我監(jiān)測和病友互助等；制定個性化的干預(yù)治療計劃和控制目標(biāo)；定期邀請上級醫(yī)院專家舉辦講座和咨詢會。社區(qū)全科醫(yī)生、護(hù)士團(tuán)隊定期上門進(jìn)行相關(guān)檢測與檢查，如血壓、血糖至少每月檢測1次，對于不穩(wěn)定的患者每周檢測1～2次，血尿酸、血脂干預(yù)開始后半年內(nèi)3個月檢測1次，以后6個月檢測1次。干預(yù)2個月后指標(biāo)控制不佳者則需轉(zhuǎn)診，由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科根據(jù)個體情況調(diào)整治療方案或由各?？七M(jìn)一步治療。干預(yù)時間2013年6月至2015年5月。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示。兩組之間分類變量和連續(xù)性變量的比較分別采用卡方檢驗和非參數(shù)秩和檢驗。所有檢驗均以雙側(cè)P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1干預(yù)組和對照組基線情況比較

干預(yù)組總膽固醇異常比例為9.5%，顯著高于對照組的6.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組其余項目差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2隨訪情況

干預(yù)后，于2015年對兩組患者再次進(jìn)行隨訪體檢。1 552例患者中，共有8例因搬家等原因未參加體檢，40例死亡，失訪率為3.1%。最終有1 504例成功隨訪，其中對照組761例，干預(yù)組743例，兩組失訪率無明顯差別。

2.3對照組基線與隨訪情況比較

對照組隨訪時的血壓、總膽固醇及肌酐異常比例均明顯高于基線時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2.4干預(yù)組基線與隨訪情況比較

干預(yù)組干預(yù)后的血壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇異常比例，以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶和尿酸異常比例均明顯低于基線時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。表明干預(yù)組的血壓、空腹血糖以及血脂等指標(biāo)，經(jīng)過干預(yù)后，控制改善情況較好。見表3。

3討論

心腦血管疾病是我國老年人群重要死因。高血壓是心腦血管疾病事件發(fā)生和死亡的重要危險因素。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中和急性心肌梗死等心腦血管疾病并發(fā)癥并不僅由血壓決定，還受到其他危險因素（如年齡、性別、吸煙、血脂異常、糖尿病及靶器官損害等）的影響。社區(qū)干預(yù)通過倡導(dǎo)健康生活方式，及早發(fā)現(xiàn)高危人群，加強慢性病患者的管理，逐步建立居民自我管理家庭醫(yī)生跟蹤管理綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生指導(dǎo)管理的三級管理體系＼[2＼]，在提高社區(qū)全科醫(yī)生水平同時，進(jìn)一步減少和延緩社區(qū)居民主要慢性病的發(fā)生與發(fā)展。

本研究對1 552例社區(qū)老年慢性病患者采取對照和綜合干預(yù)，結(jié)果表明，干預(yù)組血壓、空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白等指標(biāo)異常率較基線均有顯著改善，而對照組的血壓、總膽固醇、肌酐的異常率明顯升高，其他指標(biāo)異常率也無明顯改善。社區(qū)綜合健康干預(yù)能明顯提高社區(qū)老年患者的血壓、血糖和血脂等指標(biāo)的控制情況。通過社區(qū)慢性病管理庫對潛在慢性病患者進(jìn)行綜合干預(yù)能有效改善社區(qū)老年人慢性病的控制情況。社區(qū)綜合健康干預(yù)可促進(jìn)慢性病患者對危險因素的控制意識，有效控制慢性病的進(jìn)展，適合在社區(qū)推廣應(yīng)用＼[37＼]。同時，從社區(qū)層面建立良好的醫(yī)患聯(lián)動，采取支持性心理及行為干預(yù)措施，提高慢性病患者自我管理意識，也將有助于強化社區(qū)慢性病管理＼[1＼]。

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（收稿日期：20160729）