韋進(jìn)軍 黎軍強(qiáng) 林海明 黃 欣

(廣西貴港市人民醫(yī)院放射科，貴港市 537100)

睪丸生殖細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)及鑒別診斷

韋進(jìn)軍 黎軍強(qiáng) 林海明 黃 欣

(廣西貴港市人民醫(yī)院放射科，貴港市 537100)

目的 探討睪丸生殖細(xì)胞瘤的MRI影像特點(diǎn)及鑒別診斷，以提高該病的診斷水平。方法 分析經(jīng)病理證實(shí)的26例睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者的臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢查，并對(duì)比其MRI特征。結(jié)果 26例睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者中，精原細(xì)胞瘤13例，卵黃囊瘤3例，畸胎瘤4例，表皮樣囊腫2例，混合性生殖細(xì)胞瘤1例，胚胎性癌3例。大多數(shù)腫瘤病變具一定特征性MRI表現(xiàn)，MRI能準(zhǔn)確定位病變病灶。結(jié)論 睪丸生殖細(xì)胞瘤的病理類型具有一定的MRI特征表現(xiàn)，結(jié)合信號(hào)、強(qiáng)化特點(diǎn)、周圍情況、DWI及實(shí)驗(yàn)室檢查可以明顯提高診斷準(zhǔn)確率。

睪丸；生殖細(xì)胞；腫瘤；磁共振成像

睪丸腫瘤發(fā)病率極低，主要為生殖細(xì)胞瘤，約占睪丸腫瘤的90%～95%,多見于中青年男性，但絕大多數(shù)為惡性腫瘤，分為精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，以精原細(xì)胞瘤發(fā)病率最高。精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，而非精原細(xì)胞瘤治療以手術(shù)和化療為主[1]，所以術(shù)前診斷對(duì)指導(dǎo)臨床治療具有重大意義。與CT及超聲檢查相比，MRI檢查對(duì)患者無輻射損傷，且具有良好的軟組織分辨率，更有利于判斷腫瘤良惡性及病理類型，是目前臨床優(yōu)先選擇的檢查方法。本文回顧性分析26例睪丸生殖細(xì)胞腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2010年1月至2016年12月術(shù)前經(jīng)MRI初步診斷為生殖細(xì)胞瘤患者26例，年齡2～70歲，臨床表現(xiàn)為睪丸脹痛及墜漲，部分捫及睪丸腫塊，其中手術(shù)病理證實(shí)為精原細(xì)胞瘤13例，卵黃囊瘤3例，畸胎瘤4例，表皮樣囊腫2例，混合性生殖細(xì)胞瘤1例，胚胎性癌3例。病灶位于右側(cè)陰囊11例，左側(cè)13例，隱睪2例；伴淋巴結(jié)腫大4例，主要為惡性生殖細(xì)胞瘤，其中精原細(xì)胞瘤2例，卵黃囊瘤及胚胎性癌各1例。

1.2 檢查方法 使用3.0 T Siemens Verio MRI成像儀，體部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位，兩側(cè)睪丸在同一水平面。采用快速自旋回波序列(TSE)平掃, 橫斷面T1WI(TR 490 ms, TE11 ms)、T2WI(TR 4 000 ms, TE 98 ms)，并行T2WIFS、T1WIFS序列(FS:頻率選擇飽和法壓脂)；矢狀面T2WI(TR 3 500 ms, TE 74 ms)。冠狀面T2WI(TR 4 000 ms, TE 85 ms)。增強(qiáng)掃描采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0.1 mmol/kg，注射速率為2 ml/s。10期連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描(25～145 s)之后行延遲掃描(240 s)的橫斷面與冠狀面。DWI采用單次激發(fā)平面回波成像，b值分別為300、800, 并自動(dòng)生成ADC-MAP。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤病理大體及類型 精原細(xì)胞瘤13例，其中10例表現(xiàn)分葉狀或結(jié)節(jié)狀；非精原細(xì)胞瘤中，多數(shù)呈圓形或類圓形，2例病灶呈分葉狀，分別為卵黃囊瘤和胚胎性癌各1例。病例中全部精原細(xì)胞瘤和胚胎性癌均無包膜。

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物檢測 13例非精原細(xì)胞瘤中，10例出現(xiàn)甲胎蛋白(AFP)升高，最高1 500 ng/mL；6例血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)升高，最高達(dá)600 mIU/L;2例伴鹽脫氫酶(LDH)升高，最高為250 U/L。而所有精原細(xì)胞瘤中，1例精原細(xì)胞瘤β- HCG為0. 90 mIU/L，AFP為2.50 ng/mg；另1例精原細(xì)胞瘤β-HCG為28 mIU/L，其他精原細(xì)胞瘤AFP、β-HCG及LDH等腫瘤指標(biāo)均為陰性。

2.3 MRI信號(hào)及強(qiáng)化特點(diǎn) 所有腫瘤均表現(xiàn)為睪丸體積不規(guī)則腫大。精原細(xì)胞瘤中：9例腫瘤信號(hào)不均勻，T1WI呈等、略高信號(hào)，T2WI呈高、低混雜信號(hào)，其中 3例出現(xiàn)囊變，1例見出血信號(hào)，增強(qiáng)掃描10例不均勻強(qiáng)化，6例可見增粗腫瘤血管，4例纖維間隔樣強(qiáng)化，擴(kuò)散加權(quán)系列(DWI)后所有病例均呈高信號(hào)。非精原細(xì)胞瘤中：12例信號(hào)混雜、不均勻，5例呈囊性病變?yōu)橹鳎?例出現(xiàn)脂肪成分信號(hào)，3例可見壞死、出血，增強(qiáng)掃描8例出現(xiàn)不均勻強(qiáng)化，均未出現(xiàn)纖維間隔強(qiáng)化，5例出血增粗腫瘤供血?jiǎng)用}，擴(kuò)散加權(quán)序列(DWI)后6例呈高信號(hào)。

3 討 論

3.1 睪丸精原細(xì)胞瘤 睪丸精原細(xì)胞瘤為最常見的生殖細(xì)胞腫瘤，占總生殖細(xì)胞瘤的35%～50%，多為單側(cè)發(fā)病，中青年好發(fā)。研究表明，生殖細(xì)胞瘤中，精原細(xì)胞瘤發(fā)病年齡較非生殖細(xì)胞腫瘤增大。病理上腫瘤細(xì)胞排列成小巢狀或不規(guī)則致密腺泡狀，腫瘤組織趨向相互融合，此外睪丸白膜結(jié)構(gòu)能限制腫瘤浸潤至周圍組織[2]，因此大部分腫塊邊界清楚，呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀外觀。精原細(xì)胞瘤巢常常表現(xiàn)為細(xì)胞排列致密，含水量低于正常睪丸生精細(xì)胞，在T2WI上其信號(hào)低于正常的睪丸組織[3]。有學(xué)者認(rèn)為精原細(xì)胞瘤T2WI均質(zhì)性低信號(hào)是區(qū)分精原細(xì)胞瘤與非精原細(xì)胞瘤的關(guān)鍵[4]。個(gè)別腫瘤出現(xiàn)壞死、出血，因此信號(hào)不均勻。大多精原細(xì)胞瘤可見纖維間隔強(qiáng)化，Ueno等[5]研究認(rèn)為纖維間隔強(qiáng)化是精原細(xì)胞瘤的特征性表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)在于腫瘤間質(zhì)為纖細(xì)的纖維組織，其內(nèi)含有微細(xì)的小血管。精原細(xì)胞排列致密，細(xì)胞外間隙狹小，水分子活動(dòng)受限，因此MRI擴(kuò)散加權(quán)成像表現(xiàn)高信號(hào)。上述與本組13例精原細(xì)胞瘤影像表現(xiàn)基本一致。根據(jù)腫瘤形態(tài)、信號(hào)及其特征性強(qiáng)化方式，結(jié)合臨床血清腫瘤標(biāo)志物檢測情況，可以提高精原細(xì)胞瘤診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 睪丸非精原細(xì)胞瘤 該類型腫瘤發(fā)病率較低，發(fā)病平均年齡比精原細(xì)胞瘤小，病理類型較多，包括卵黃囊瘤、畸胎瘤、混合性生殖細(xì)胞瘤、胚胎癌、表皮樣囊腫等，其中卵黃囊瘤、胚胎癌惡性程度較高；畸胎瘤分良惡性，良性多見；混合性生殖細(xì)胞瘤根據(jù)腫瘤組織成分組成有不同良惡性表達(dá)及傾向，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣。本文著重對(duì)畸胎瘤、卵黃囊瘤及胚胎癌、混合性生殖細(xì)胞瘤等常見病理類型的腫瘤進(jìn)行分析。

3.2.1 畸胎瘤 女性卵巢好發(fā)，少見于男性睪丸。男性患者發(fā)病年齡較小，2歲之前發(fā)病多見，本組病例最高年齡8歲。分成熟性和非成熟性畸胎瘤；病理分囊性和多房性，內(nèi)含軟骨、神經(jīng)及各種類型上皮細(xì)胞[6]，因此MRI信號(hào)表現(xiàn)混雜，典型腫瘤內(nèi)含脂肪組織及鈣化成分，脂肪組織于T1WI、T2WI呈略高信號(hào)，壓制序列信號(hào)減低，容易診斷。當(dāng)腫瘤缺乏脂肪組織、無鈣化時(shí)，與囊腫、表皮樣囊腫鑒別困難；當(dāng)腫瘤呈囊實(shí)性成分，信號(hào)不均勻，實(shí)性成分出現(xiàn)周圍組織浸潤，提示惡性畸胎瘤的可能[7]。

3.2.2 卵黃囊瘤 卵黃囊瘤在成年人極少見，3～5歲以下的嬰幼兒好發(fā)，是小兒最常見的睪丸惡性腫瘤，又稱內(nèi)胚竇瘤。源于原始胚層組織的一種高度惡性的生殖細(xì)胞腫瘤。兒童睪丸卵黃囊瘤的病理分布特征多為疏網(wǎng)狀、巢狀結(jié)構(gòu)以及腺管-腺泡樣結(jié)構(gòu)，部分可見乳頭狀排列及內(nèi)胚竇樣結(jié)構(gòu)[8]。因腫瘤有包膜限制，腫瘤對(duì)周圍組織侵犯不明顯。臨床上常表現(xiàn)為較大的無痛性睪丸腫塊，MRI上常表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊，可伴出血，信號(hào)混雜，邊界清，T1WI低等信號(hào)為主、T2WI呈混雜高信號(hào)；出血呈T1WI高信號(hào)、T2WI低信號(hào)、DWI呈不均勻高信號(hào)。增強(qiáng)掃描后腫瘤包膜明顯強(qiáng)化，瘤體呈中心性漸進(jìn)性強(qiáng)化，可見增粗睪丸動(dòng)脈。因此，當(dāng)患者年齡較小，腫瘤較大，邊界清，信號(hào)混雜，MRI表現(xiàn)可見完整包膜合并出血信號(hào)，增強(qiáng)呈中心性漸進(jìn)性強(qiáng)化，特別是血清AFP明顯升高時(shí)，應(yīng)考慮睪丸卵黃囊瘤。

3.2.3 胚胎性癌 好發(fā)于20～45歲青壯年，屬于高度惡性生殖細(xì)胞瘤，約占睪丸生殖細(xì)胞腫瘤的13%～35%，臨床表現(xiàn)為睪丸腫脹、疼痛。病理上由分化細(xì)胞組成，有滋養(yǎng)層、內(nèi)胚層、中胚層等早期不同的胚胎性結(jié)構(gòu)。因胚胎性癌具有較強(qiáng)的侵襲性，常突破白膜侵犯附睪及精索。常伴出血、壞死，MRI亦表現(xiàn)混雜信號(hào)腫塊，邊界不清。因此，如患者為青壯年，睪丸疼痛癥狀明顯，MRI腫塊信號(hào)混雜，伴出血信號(hào)，邊界不清，侵襲性生長傾向，伴血清AFP明顯升高時(shí)，應(yīng)傾向于胚胎癌的診斷。

3.2.4 混合性生殖細(xì)胞瘤 主要見于青年男性，源于原始生殖細(xì)胞的少見惡性腫瘤，占生殖細(xì)胞瘤的32%～54%。由一種以上生殖細(xì)胞腫瘤成分來源構(gòu)成，大多數(shù)由兩種類型的生殖細(xì)胞腫瘤組成，由胚胎癌和畸胎瘤混合，混有卵黃囊瘤，或含不同比例合體細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞成分比較多見[9]。睪丸混合性生殖細(xì)胞瘤患者常伴血AFP和HCG升高，故惡性程度較高，生長速度較快，腫瘤易發(fā)生缺血壞死。MRI表現(xiàn)信號(hào)混雜多樣。當(dāng)發(fā)病患者為青年，睪丸腫塊體積較大，質(zhì)地較硬，MRI表現(xiàn)為出血、大片壞死的混雜信號(hào)，有時(shí)見脂肪信號(hào)，DWI呈不均勻高信號(hào)，伴血清AFP及HCG升高時(shí),應(yīng)考慮到混合性生殖細(xì)胞瘤的診斷。

綜上所述，對(duì)比其他檢查，MRI軟組織分辨力具備明顯優(yōu)勢，可有多參數(shù)及任意方位成像。睪丸生殖細(xì)胞瘤的MRI表現(xiàn)具有一定的影像特點(diǎn)，結(jié)合血清腫瘤標(biāo)志物及臨床病史，可明顯提高睪丸生殖細(xì)胞瘤的病理診斷及鑒別。對(duì)于影像表現(xiàn)復(fù)雜及不典型病例，確診仍須依賴病理及免疫組化的檢測。

[1] Kreydin EI,Barrisford GW,Feldman AS,et al. Testicular cancer: what the radiologist needs to know [J].AJR Am JRoentgenol,2013,200(6):1215-1225.

[2] 李德忠,張建針,成喜歡,等.睪丸精原細(xì)胞瘤MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(4):570-572.

[3] Mustafa FK,Price EB. Atlas of tumor pathology: tumors of the male genital system[M].Washington:Armed Forces Institute of Pathology,1973:7-84.

[4] Johnson JO,Mattrey RF, Phillipson J. Differentiation of seminomatous from nonseminomatous testicular tumors with MR imaging[J].AJR Am J Roentgenol,1990,154(3):539-543.

[5] Ueno T,Tanaka YO,Nagata M,et al. Spectrum of germ cell tumors: from head to toe[J].Radiographics,2004,24(2):387-404.

[6] 劉毅生,沈家亮,陳德基.睪丸腫瘤和腫瘤樣病變的影像學(xué)分析[J].中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2013,21(8):606-610.

[7] 李 敏,蔣 濤.睪丸腫瘤的MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2013,47(9):820-823.

[8] 魏 儀,吳盛德,林 濤,等.61例兒童睪丸卵黃囊瘤的診斷與治療[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(4):267-270,278.

[9] 埃布爾.泌尿系統(tǒng)及男性生殖器官腫瘤病理科和遺傳學(xué)[M].馮曉莉譯.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：278-279.

R 737.21

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1673-6575(2017)04-0554-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.33

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2017-06-05)