盧 波

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，玉林市 537000)

快速康復(fù)在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中的護(hù)理進(jìn)展

盧 波

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院，玉林市 537000)

20世紀(jì)90年代，快速康復(fù)外科(FTS)理念首次被提出，之后在胃腸外科中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且正逐步拓展至其他普通外科手術(shù)，包括骨科、心胸外科、泌尿外科以及婦產(chǎn)科等領(lǐng)域。FTS在圍術(shù)期通過(guò)循證醫(yī)學(xué)完善醫(yī)療護(hù)理手段，以減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，優(yōu)化術(shù)后康復(fù)情況。

快速康復(fù)；腰椎；微創(chuàng)手術(shù)；護(hù)理；進(jìn)展

快速康復(fù)外科(FTS)有術(shù)后促進(jìn)康復(fù)計(jì)劃之稱，主要為術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的各類圍術(shù)期優(yōu)化手段，以降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)程度與并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[1-3]。FTS技術(shù)已經(jīng)涵蓋醫(yī)療以及護(hù)理領(lǐng)域，主要包含手術(shù)技術(shù)的優(yōu)化、術(shù)前患者心理護(hù)理的相關(guān)準(zhǔn)備、術(shù)中的麻醉與有關(guān)護(hù)理、術(shù)后病情觀察等。傳統(tǒng)護(hù)理措施和FTS護(hù)理具有較大差異性，現(xiàn)對(duì)FTS在腰椎微創(chuàng)手術(shù)中的護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 概 況

目前國(guó)外已經(jīng)對(duì)結(jié)直腸外科患者的FTS治療達(dá)成了共識(shí)，可將術(shù)后住院時(shí)間減少至1.5 d，該結(jié)果在以前是無(wú)法想象的，尤其是對(duì)于國(guó)內(nèi)醫(yī)師而言[4]?，F(xiàn)階段，F(xiàn)TS于骨科的應(yīng)用通常集中在髖、膝關(guān)節(jié)置換，而與腰椎相關(guān)的描述并不多。張學(xué)勝等[5]經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS可有效減輕腰椎間盤突出癥患者的術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)其早日恢復(fù)健康，臨床療效也較為理想，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。

2 FTS的護(hù)理研究

2.1 術(shù)前FTS的護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前的積極心態(tài)及強(qiáng)大的心理素質(zhì)對(duì)手術(shù)的順利開(kāi)展與術(shù)中安全保障發(fā)揮著重要作用。然而，術(shù)前患者由于過(guò)度擔(dān)憂手術(shù)創(chuàng)傷、治療效果、術(shù)中麻醉以及術(shù)后恢復(fù)情況等，容易出現(xiàn)緊張、焦慮或者恐懼等負(fù)性情緒。有調(diào)查研究顯示[6]，約80%的患者會(huì)在術(shù)前出現(xiàn)焦慮情緒，68%的患者會(huì)出現(xiàn)抑郁情緒。在上述各種不良心理因素影響下，患者無(wú)法良好地配合手術(shù)，最終對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況及治療效果產(chǎn)生影響，嚴(yán)重時(shí)甚至使得手術(shù)無(wú)法順利開(kāi)展。故護(hù)理人員需要依據(jù)患者個(gè)性化心理特點(diǎn)，在其入院時(shí)就制定出合理心理的護(hù)理方案，并以手術(shù)知識(shí)介紹、入院宣教、自身疾病知識(shí)講解等方式鼓勵(lì)患者面對(duì)手術(shù)，并以手術(shù)成功的患者現(xiàn)身說(shuō)法的形式提高其治療信心，消除焦慮、抑郁及恐懼情緒，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。除此之外，需把FTS術(shù)前不必禁食等各種特有處理方法詳細(xì)向患者與監(jiān)護(hù)者說(shuō)明，防止因此引起的誤會(huì)而增加其心理負(fù)擔(dān)，從而讓患者可以在面對(duì)手術(shù)時(shí)有一個(gè)平和的心態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前準(zhǔn)備主要有：對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極控制，并縮短禁食時(shí)間，給予營(yíng)養(yǎng)支持等。有研究證實(shí)[7]，充分的術(shù)前FTS能夠緩解機(jī)體手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后早日恢復(fù)健康。術(shù)前FTS可應(yīng)用于各個(gè)外科領(lǐng)域，對(duì)于腰椎微創(chuàng)手術(shù)也應(yīng)如此。新開(kāi)展的經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)術(shù)前無(wú)需禁食，大大地減輕了機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)。

2.2 術(shù)中FTS的護(hù)理

2.2.1 微創(chuàng)手術(shù)理念 減輕手術(shù)創(chuàng)傷是減少應(yīng)激的關(guān)鍵，主要包括手術(shù)切口的選擇，應(yīng)該盡可能做到美容縫合，保證手術(shù)操作輕柔并且細(xì)致等。相關(guān)研究表明[8]，相較于傳統(tǒng)手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)存在很多優(yōu)勢(shì)，比如安全有效、微創(chuàng)、術(shù)后即刻下床、恢復(fù)快以及療效好、患者滿意度高等，是脊柱微創(chuàng)特色診療技術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

2.2.2 術(shù)中保溫 FTS的主要環(huán)節(jié)之一為保證術(shù)中患者處于正常體溫狀態(tài)。手術(shù)室溫度一般較低，并且由于麻醉藥物的作用、體表暴露等各種因素的影響，很容易造成機(jī)體散熱過(guò)多，同時(shí)術(shù)中低溫液體沖洗手術(shù)部位、低溫液體輸注等都能引起體溫下降?？墒切g(shù)后復(fù)溫過(guò)程極易對(duì)患者凝血機(jī)制或者白細(xì)胞功能產(chǎn)生影響，提高心血管負(fù)擔(dān)，促進(jìn)機(jī)體分解代謝，增加切口感染風(fēng)險(xiǎn)等[9-10]。故保持手術(shù)室室溫處于24℃～26℃范圍，并對(duì)靜脈輸注液體、術(shù)野清洗液與輸注血漿進(jìn)行加熱，使其達(dá)到37℃左右，采取保溫毯或其他加熱器覆蓋患者體表，重視患者頭部、腰部及雙腿的保溫，結(jié)合患者實(shí)際情況，在手術(shù)中給予個(gè)體化護(hù)理干預(yù)，確保其術(shù)中體溫始終保持正常，既能減少切口感染以及術(shù)中失血量，同時(shí)還可以減少心血管意外事件，減輕手術(shù)應(yīng)激程度，避免術(shù)后器官功能障礙。

2.2.3 引流管的設(shè)置 有研究[11]指出，若未合理設(shè)置引流管，既會(huì)提高患者心理壓力以及痛苦，還會(huì)增加切口感染的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，故需要慎重考慮預(yù)防性引流，盡量避免引流管的置入。如果術(shù)中已經(jīng)留置引流管，須將其盡早拔出，從而促進(jìn)患者術(shù)后早期活動(dòng)，并降低留置引流管所誘發(fā)的切口感染率。

2.3 術(shù)后FTS的護(hù)理

2.3.1 疼痛管理 以往腰椎微創(chuàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛一般選擇阿片類藥物，容易使患者產(chǎn)生急性耐受或痛覺(jué)增敏現(xiàn)象[12]。FTS理念則倡導(dǎo)多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛手段，既能降低阿片類藥物的實(shí)際使用量及不良反應(yīng)率，又能同時(shí)持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛，緩解疼痛效果，阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，減輕手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者術(shù)后開(kāi)展早期功能鍛煉較為有利。除此之外，高效鎮(zhèn)痛方式對(duì)緩解術(shù)后應(yīng)激、緊張、焦慮等不良情緒具有重要作用，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)，提高其舒適度，對(duì)充分休息、提高體力、縮短康復(fù)進(jìn)程非常有利?，F(xiàn)階段，F(xiàn)TS中腰椎微創(chuàng)術(shù)后通常采取鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行硬膜外麻醉，以達(dá)到止痛的目的[13-14]。疼痛已列入第五大生命體征，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)規(guī)范化的疼痛管理流程，進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后疼痛管理，為患者制定個(gè)體化的鎮(zhèn)痛方案，使腰椎微創(chuàng)術(shù)后的患者安全、舒適地度過(guò)圍術(shù)期和功能康復(fù)期。

2.3.2 術(shù)后早期活動(dòng) 腰椎術(shù)后，如果長(zhǎng)期臥床，將影響到肌肉強(qiáng)度，損傷肺功能狀態(tài)與組織氧化能力，引起靜脈淤滯加重或者形成血栓，因而FTS提倡術(shù)后早期活動(dòng)，以改善患者預(yù)后。Nielsen等[15]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合術(shù)后早期康復(fù)有益于脊柱微創(chuàng)術(shù)患者的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，同時(shí)不會(huì)有更多并發(fā)癥產(chǎn)生，并能提高患者舒適度與滿意度。腰椎術(shù)后FTS比較重視術(shù)后功能康復(fù)鍛煉，患者進(jìn)行術(shù)后早期鍛煉，并不會(huì)對(duì)腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生嚴(yán)重影響，相反可以鍛煉腰背肌，提高其力量，對(duì)改善手術(shù)操作中對(duì)腰椎穩(wěn)定性產(chǎn)生的破壞比較有利。研究發(fā)現(xiàn)[16]，腰椎融合微創(chuàng)術(shù)后，患者一般存在軀干肌弱化以及力量失衡表現(xiàn)。腰椎融合術(shù)可以在相當(dāng)程度上減輕疼痛感與功能障礙情況，術(shù)后3個(gè)月患者軀干的伸展以及彎曲力量依然處于一個(gè)較低水平。故設(shè)計(jì)一個(gè)科學(xué)的肌肉訓(xùn)練方案來(lái)促進(jìn)腰背肌的功能恢復(fù)十分必要。

2.3.3 盡早拔除尿管 腰椎微創(chuàng)術(shù)后，留置尿管將會(huì)降低患者舒適程度，并對(duì)早期活動(dòng)產(chǎn)生一定的影響，同時(shí)還有可能導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)感染，應(yīng)該盡早拔除尿管。研究結(jié)果顯示[17]，腰麻下開(kāi)展全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)，出現(xiàn)尿潴留的概率較低，可以不用常規(guī)插尿管，同時(shí)也對(duì)常規(guī)腰麻條件下腰椎微創(chuàng)手術(shù)具有重要借鑒意義。FTS摒棄了以往常規(guī)留置尿管或引流管的觀念，主要考慮到留置管道或長(zhǎng)期留置管道會(huì)給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)，提高感染風(fēng)險(xiǎn)。FTS主張不用或者盡可能少用引流管，如果一定要留置管道，應(yīng)該注重引流管的有效護(hù)理，確保在充分引流以及保證手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取盡早拔管。

3 現(xiàn)狀及展望

FTS具有促進(jìn)術(shù)后臟器功能提升、縮短康復(fù)進(jìn)程的作用，同時(shí)能減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。然而，F(xiàn)TS屬于新技術(shù)，其臨床應(yīng)用以及發(fā)展過(guò)程中依然有很多問(wèn)題需要解決，比如相關(guān)的觀察指標(biāo)、具體實(shí)施方案、科研設(shè)計(jì)或者病例入組標(biāo)準(zhǔn)等都有較大差異，且缺乏規(guī)范性[18-21]。特別對(duì)于腰椎微創(chuàng)手術(shù)，F(xiàn)TS的應(yīng)用存在更多不足，該技術(shù)的實(shí)施沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，比如術(shù)后早期活動(dòng)指征、具體方法、引流管留置以及拔除指征等。若對(duì)特定病例勉強(qiáng)實(shí)施FTS，一般會(huì)事與愿違，患者再入院率非常高。因此，在未來(lái)的發(fā)展中，應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行改善，以提高FTS護(hù)理的規(guī)范性。此外，F(xiàn)TS的實(shí)現(xiàn)既為外科醫(yī)生職責(zé)，同時(shí)需要完整團(tuán)隊(duì)的協(xié)助，包含社會(huì)工作人員、外科醫(yī)生、護(hù)士以及麻醉科醫(yī)生等。只有各專業(yè)人士共同實(shí)踐FTS理念，并且勇敢探索，才可以實(shí)現(xiàn)FTS的真正目的。

FTS護(hù)理主要指通過(guò)各種有效手段，將心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、微創(chuàng)理念、術(shù)中保溫護(hù)理、引流管設(shè)置、疼痛護(hù)理、術(shù)后早期康復(fù)鍛煉等各項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的護(hù)理手段有效組合，以改善患者預(yù)后，為微創(chuàng)手術(shù)提供更為良好的護(hù)理服務(wù)。相較于傳統(tǒng)護(hù)理，F(xiàn)TS護(hù)理干預(yù)措施可更有效地滿足患者生理以及心理需求，能將以人為本的基本醫(yī)療護(hù)理觀念充分體現(xiàn)出來(lái)，同時(shí)降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，節(jié)省醫(yī)療成本。

[1] 尹作斌,李 梅.綜合康復(fù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國(guó)康復(fù),2012,27(3):165.

[2] 陳志強(qiáng).圍手術(shù)期快速康復(fù)的研究進(jìn)展與展望[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志,2012,18(6):547-552.

[3] 汪功瑞, 陳 安, 錫 林.快速康復(fù)在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(12):1637-1638.

[4] Patel GN, Rammos CK, Patel JV, et al. Further reduction of hospital stay for laparoscopic colon resection by modifications of the fast-track care p1an[J].Am J Surg,2010，199(3):391-394.

[5] 張學(xué)勝，韓寶生.快速康復(fù)外科理念對(duì)腰椎間盤突出癥患者的影響[J].醫(yī)藥論壇雜志，2013,34(1):27-29.

[6] 黃曉麗,吳蓓茸,鄭彬彬.臨床護(hù)理路徑在腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(9):565-567.

[7] 汪功瑞, 陳安, 杜錫林. 快速康復(fù)在結(jié)腸癌手術(shù)中應(yīng)用的臨床研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 41(12):1637-1638.

[8] 王姝南,田 甜,孟令華.運(yùn)用ODI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)腰椎術(shù)后患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理實(shí)踐[J].中國(guó)矯形外科雜志,2017,25(5):477-480.

[9] 郭華英,連 文,陳春霞.腸道訓(xùn)練聯(lián)合飲食指導(dǎo)對(duì)腰椎骨折并發(fā)脊髓損傷患者腸道康復(fù)的影響[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2014,11(7):993-995.

[10]范國(guó)鑫,朱炎杰,管曉菲,等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎管減壓術(shù)的研究進(jìn)展[J].脊柱外科雜志,2015,13(6):382-384.

[11]方衛(wèi)軍,李章華.腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2016,13(22):24-27.

[12]唐賢鈞.椎間盤鏡下手術(shù)治療高位腰椎間盤突出癥的回顧性分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(5):757-759.

[13]梁育磊,王明俊,宣以道,等.康復(fù)鍛煉對(duì)于腰椎間盤微創(chuàng)手術(shù)療效影響的研究[J].頸腰痛雜志,2016,37(1):75-76.

[14]和樹(shù)蕓,楊曉萍,鄭光峰,等.椎間孔鏡下行腰椎間盤摘除術(shù)循證康復(fù)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2016,24(15):1435-1436.

[15]Nielsen PR, J?rgensen LD, Dahl B, et al. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial[J].Clin Rehabil,2010,24(2):137-148.

[16]陳少華,藍(lán)梅妍,鄭延華.快速康復(fù)外科護(hù)理在Quadrant通道下椎間融合手術(shù)治療腰椎滑脫癥中的應(yīng)用效果[J].廣東醫(yī)學(xué),2013, 34(12):1949-1951.

[17]Miller AG, Mckenzie J, Greenky M, et al. Spinal anesthesia: should everyone receive a urinary catheter?: a randomized, prospective study of patients undergoing total hip arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am,2013,95(16):1498-1503.

[18]寧 倩,劉 歡,朱紅彥,等.快速康復(fù)外科理念在脊柱微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)[J].華西醫(yī)學(xué), 2016,31(2):355-357.

[19]許國(guó)定，孫 興，劉錦新，等.快速康復(fù)治療在胃腸道惡性腫瘤中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2017,12(1)：57-60.

[20]謝桂生，董保國(guó)，梁 馳，等.中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)流程在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016,11(4)：576-578.

[21]李國(guó)萍，王承蓮，尹 芳.快速康復(fù)外科護(hù)理在經(jīng)皮椎間盤髓核摘除術(shù)中的應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017,33(4)：272-275.

R 473.6

A

1673-6575(2017)04-0528-03

10.11864/j.issn.1673.2017.04.24

2017-04-12

2017-06-10)