韋山良 江獻(xiàn)芳 謝慶條 巫家曉

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南寧市 530021)

頜骨骨肉瘤的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展▲

韋山良 江獻(xiàn)芳 謝慶條 巫家曉

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，南寧市 530021)

頜骨骨肉瘤是最常見的頜面部骨源性肉瘤，發(fā)病年齡輕，多見于兒童和青少年，病程進(jìn)展快，可發(fā)生肺及腦的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。目前頜骨骨肉瘤的基本療法是以手術(shù)為主的綜合治療，隨著對頜骨骨肉瘤的研究逐漸深入，出現(xiàn)了多種微創(chuàng)療法，為頜骨骨肉瘤患者帶來了新的希望。

頜骨；骨肉瘤；微創(chuàng)治療

頜骨骨肉瘤是常見的非造血性骨原發(fā)性惡性腫瘤之一，占全身骨肉瘤的10%，占頭頸部惡性腫瘤的1%。骨肉瘤侵犯上、下頜骨的概率無明顯區(qū)別，其病理學(xué)起源于骨間葉細(xì)胞，特征為增殖的腫瘤細(xì)胞直接形成未成熟的骨或骨樣組織。頜骨骨肉瘤組織病理學(xué)分為骨母細(xì)胞型、軟骨母細(xì)胞型和纖維母細(xì)胞型，其中以骨母細(xì)胞型為主。頜骨骨肉瘤的5年生存率為68%，女性患者且細(xì)胞分型為軟骨母細(xì)胞型者生存率較差[1]。隨著醫(yī)療水平和科研水平的提高，治療頜骨骨肉瘤的方法出現(xiàn)了多種微創(chuàng)手段，以鞏固術(shù)后的效果或作為姑息療法的備用療法。本文對頜骨骨肉瘤的微創(chuàng)治療研究進(jìn)展作一綜述。

1 放射療法

放射治療的效果主要取決于腫瘤細(xì)胞的放射敏感性。腫瘤的細(xì)胞類型、分化程度、瘤體大小和所在部位均是影響放射敏感性的因素。因此，放射治療的相關(guān)研究主要是以提高骨肉瘤放射敏感性作為研究切入點(diǎn)。因放射治療的主要原理是高能放射線，可直接損傷腫瘤細(xì)胞的DNA，或通過電離細(xì)胞內(nèi)、組織內(nèi)的水，從而產(chǎn)生大量的高活性自由基，進(jìn)一步與生物大分子相互作用，引起DNA損傷，殺傷腫瘤細(xì)胞。因此，在提高骨肉瘤放射敏感性的研究中，主要通過抑制DNA損傷與修復(fù)的相關(guān)基因，降低骨肉瘤的放療抵抗以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的DNA損傷，增強(qiáng)放療的殺傷性。有研究發(fā)現(xiàn)，脫嘌呤脫嘧啶核酸內(nèi)切酶(APE1)不僅是DNA堿基切除修復(fù)途徑的一個重要的限速酶，且具有DNA損傷修復(fù)活性和氧化還原功能，為細(xì)胞氧化應(yīng)激反應(yīng)的重要中介分子之一，在骨肉瘤的放療抵抗過程中發(fā)揮著核心調(diào)節(jié)的作用。因此，APE1可作為有效的放療增敏靶點(diǎn)，是骨肉瘤放射治療最具潛力的靶分子之一[2]。人工合成的APE1 siRNA可于體外顯著提高骨肉瘤細(xì)胞的放療敏感性，裸鼠移植瘤模型實(shí)驗(yàn)結(jié)果亦顯示：APE1 siRNA聯(lián)合放療可協(xié)同抑制骨肉瘤生長。有研究[3]表明，miR-513a-5p可抑制骨肉瘤細(xì)胞中APE1的DNA損傷修復(fù)和氧化還原功能，從而抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)凋亡；體內(nèi)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了miR-513a-5p還可在動物水平增加骨肉瘤的放療敏感性。多聚核苷酸激酶/磷酸酶(PNKP) 是雙功能DNA 末端修復(fù)酶，并具有5′-激酶和3′-磷酸酶的活性，能催化修復(fù)5′-P 和3′-OH末端，可促進(jìn)DNA損傷修復(fù)，在一定程度上起到抗腫瘤殺傷的作用。與APE1的基因沉默研究不同，血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的小片段干擾RNA則是通過抑制腫瘤血管生成， 阻斷腫瘤血供，與放療協(xié)同殺傷骨肉瘤細(xì)胞[4]。

2 基因治療

腫瘤基因治療的原理是針對惡性腫瘤發(fā)生的遺傳學(xué)背景，在腫瘤細(xì)胞或其他體細(xì)胞中導(dǎo)入外源性目的基因，以糾正或補(bǔ)償缺陷基因，達(dá)到治療目的。目前骨肉瘤基因治療主要是通過基因工程方法導(dǎo)入特定基因逆轉(zhuǎn)癌細(xì)胞的惡性狀態(tài)，目前有抑癌基因治療、反義基因治療、免疫基因治療、自殺基因治療等方法。其中導(dǎo)入抑癌基因的方法殺傷腫瘤細(xì)胞是基因治療的重要策略。骨肉瘤細(xì)胞異常表達(dá)許多抑癌基因，如p53、p16、Rb等。抑癌基因的突變?nèi)笔?dǎo)致正常細(xì)胞轉(zhuǎn)化為腫瘤細(xì)胞。針對抑癌基因的基因治療策略重點(diǎn)是要恢復(fù)抑癌基因的正常功能。p53是目前研究較深入的抑癌基因之一，其缺失或失活與骨肉瘤發(fā)生、發(fā)展及耐藥密切相關(guān)[5]。轉(zhuǎn)染野生型p53基因后，多重耐藥骨肉瘤細(xì)胞株的化療敏感性明顯得到提高[6]。p53可通過抑制PI3K/Akt通路抑制骨肉瘤細(xì)胞的增殖和血管生成，為骨肉瘤的治療提供了新的思路[7]。p16不僅能調(diào)節(jié)骨肉瘤細(xì)胞的細(xì)胞周期，還能負(fù)調(diào)控其致癌-轉(zhuǎn)移途徑，從而抑制骨肉瘤細(xì)胞的生長[8]。成骨前體細(xì)胞Rb和p53失活的轉(zhuǎn)基因小鼠，可產(chǎn)生早期的骨肉瘤，其臨床特征與人骨肉瘤相似，且具有較強(qiáng)的轉(zhuǎn)移性[9]。因此，有研究表明利用攜帶有野生型Rb和p53基因片段的腺病毒載體，轉(zhuǎn)染骨肉瘤細(xì)胞后可在一定程度上抑制肉瘤細(xì)胞的增殖，使細(xì)胞停止分裂甚至死亡[10]。利用脂質(zhì)體轉(zhuǎn)染miR-144片段至骨肉瘤細(xì)胞中，可在一定程度抑制骨肉瘤細(xì)胞的生長，抑制效果最強(qiáng)，其機(jī)制可能為通過活化Caspase-3促進(jìn)骨肉瘤細(xì)胞的凋亡，同期上調(diào)PTEN和Rb的表達(dá)從而抑制細(xì)胞的增殖[11]。

3 免疫療法

腫瘤本身表達(dá)的腫瘤相關(guān)抗原和腫瘤特異性抗原可被機(jī)體T細(xì)胞識別并殺傷，但大部分腫瘤細(xì)胞憑借復(fù)雜的逃逸機(jī)制逃避了宿主對它的免疫監(jiān)視和殺傷作用。所以針對腫瘤的免疫治療主要包括兩方面：增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對腫瘤的免疫識別能力和增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)機(jī)能。利用自然產(chǎn)生或基因改造獲得的T細(xì)胞，有助于治療血液性惡性腫瘤及實(shí)體惡性腫瘤。T細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤特異性免疫反應(yīng)在其中起著至關(guān)重要的作用，是腫瘤免疫治療的生物學(xué)基礎(chǔ)[12]。T細(xì)胞的過繼轉(zhuǎn)移在治療骨肉瘤中取得了較好的效果[13]。樹突狀細(xì)胞(DC)是體內(nèi)功能最強(qiáng)大的專職抗原提呈細(xì)胞，亦是機(jī)體免疫應(yīng)答的啟動者，它主要通過攝取、處理和提呈抗原，從而激活T淋巴細(xì)胞，級聯(lián)啟動特異性免疫應(yīng)答[14]?；贒C誘導(dǎo)的特異性抗腫瘤免疫療法已成為腫瘤治療的研究熱點(diǎn)。對DC進(jìn)行修飾以糾正宿主的DC功能缺陷，是DC疫苗抗腫瘤的基本原理。DC疫苗可能無法誘導(dǎo)骨肉瘤的T細(xì)胞反應(yīng)[15]，但結(jié)合某些免疫調(diào)節(jié)分子的抗體后，可提高骨肉瘤的抗腫瘤效果[16]。有研究表明，DC免疫療法可引起臨床前骨肉瘤模型中的細(xì)胞毒性T細(xì)胞反應(yīng)[17]。在晚期骨肉瘤中接種細(xì)菌產(chǎn)物可以刺激患者的免疫反應(yīng)并抑制腫瘤的生長。DC負(fù)載腫瘤抗原后，可持續(xù)高水平表達(dá)多種腫瘤抗原表型，通過MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱ類分子充分提呈，此類功能正常且載有腫瘤抗原的DC腫瘤疫苗回輸機(jī)體，可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫應(yīng)答。腫瘤抗原可直接由腫瘤細(xì)胞提取純化獲得，也可由cDNA、mRNA通過基因工程方法合成。骨肉瘤組織經(jīng)裂解后的溶液致敏不成熟DC后可促進(jìn)DC成熟，制備成DC疫苗，回輸于荷瘤小鼠能提高血清中IFN-γ濃度，降低IL-4濃度，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生[17]。采用電融合技術(shù)將宿主和供體骨髓來源的DCs與UMR106細(xì)胞系融合后，與T淋巴細(xì)胞共培養(yǎng)獲得的DC融合瘤苗能有效的刺激T淋巴細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)CTL細(xì)胞的腫瘤細(xì)胞毒活性[18]。

4 靶向治療

骨肉瘤異質(zhì)性明顯，化療過程易產(chǎn)生抗腫瘤藥物耐藥性，且化療藥物會導(dǎo)致惡心嘔吐、骨髓抑制、組織器官毒性等毒副反應(yīng)，反應(yīng)強(qiáng)烈時患者只能中止治療。因此，靶向給藥法應(yīng)運(yùn)而生。靶向治療研究的重點(diǎn)是制備可特異性識別腫瘤細(xì)胞或組織的藥物載體，將抗腫瘤藥物靶向運(yùn)送至腫瘤所在位置，選擇性殺滅腫瘤細(xì)胞。目前常用的靶向治療方法有化療藥物直接與骨誘導(dǎo)劑結(jié)合，誘導(dǎo)藥物進(jìn)入到骨組織中，通過可控緩慢地釋放化療藥物，使其在靶組織的細(xì)胞或亞細(xì)胞水平發(fā)生作用，增加腫瘤局部藥物濃度，提高療效，減少毒副作用。還可借助載體系統(tǒng)比如水溶性聚合電解質(zhì)( 聚丙烯酸) 修飾納米載藥粒子、脂質(zhì)體、磁性給藥系統(tǒng)等靶向運(yùn)輸化療藥物，顯著增加局部藥物濃度和持續(xù)時間，達(dá)到較好的治療效果[19-20]。采用殼聚糖衍生物乙二醇?xì)ぞ厶侵苽浜p抗體(抗殼聚糖抗體、抗HER2抗體)-阿霉素-殼聚糖(Abc-GC-Dox)的納米顆粒，作用于骨肉瘤荷瘤裸鼠，發(fā)現(xiàn)抗腫瘤藥物在腫瘤的聚集濃度明顯增高，藥物的不良反應(yīng)減少[21]。研究發(fā)現(xiàn)，三氧化二砷抑制MG-63細(xì)胞生長、促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用強(qiáng)于順鉑，并可將細(xì)胞抑制于G1期。通過合成磁性三氧化二砷一聚乳酸納米粒子，經(jīng)尾靜脈注射后，于體內(nèi)作用于骨肉瘤裸鼠動物模型，顯著抑制腫瘤的生長。

5 光動力療法

光動力療法是一種能誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、壞死，從而達(dá)到殺傷病理性增生組織或腫瘤的微創(chuàng)治療方法。光敏劑、光源和氧化應(yīng)激是其抗腫瘤細(xì)胞毒性的三個基本因素[23]。首先，機(jī)體可局部或全身應(yīng)用光敏劑，經(jīng)過一段時間后，腫瘤組織內(nèi)可存留較高濃度的光敏劑。其次，采用特定波長的激光照射腫瘤部位，誘使光敏劑發(fā)生光動力學(xué)反應(yīng)，從基態(tài)躍遷到激發(fā)態(tài),激發(fā)態(tài)的光敏劑將能量傳遞給周圍的氧，產(chǎn)生多種活性氧簇，比如氧自由基、單線態(tài)氧、羥自由基等?；钚匝跖c周圍的生物大分子如胞內(nèi)蛋白質(zhì)、核酸和脂類等發(fā)生氧化反應(yīng)，產(chǎn)生細(xì)胞毒性作用，影響和破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡和(或)死亡，起到抗腫瘤細(xì)胞作用。目前光動力療法主要應(yīng)用于表淺惡性腫瘤或病理性增生組織的治療，在骨肉瘤的研究仍處于初級階段。目前發(fā)現(xiàn)光動力療法可將骨肉瘤細(xì)胞阻滯于G2M期，一般多發(fā)生于光源照射16 h后，且在24 h后又能恢復(fù)。這提示應(yīng)用光動力學(xué)療法治療骨肉瘤需根據(jù)此生物學(xué)基礎(chǔ)制定合適的治療時間和周期[24]。焦脫鎂葉綠酸-a甲酯(MPPa)介導(dǎo)的光動力療法(PDT)可通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激通路誘導(dǎo)人骨肉瘤MG63 細(xì)胞凋亡[25]。血卟啉類光敏劑癌光啉(PSD-007)對小鼠LM-8骨肉瘤細(xì)胞有明確的抑制作用，而新型苯并卟啉衍生物光敏劑BCPD-17光動力效果更強(qiáng)[26]。蘆薈大黃素介導(dǎo)的光動力可在早期誘導(dǎo)骨肉瘤細(xì)胞產(chǎn)生自噬，清除腫瘤細(xì)胞[27]。

綜上所述，頜骨肉瘤雖然占頜面部惡性腫瘤的比例不高，但是其惡性程度非常高，預(yù)后差，常常給患者帶來巨大的痛苦?，F(xiàn)階段我們對頜骨骨肉瘤的研究還不夠深入，對其認(rèn)識也不夠全面，相信隨著研究的深入，未來會為骨肉瘤的治療提供新的、更為有效的治療方法，也將為提高頜骨骨肉瘤微創(chuàng)治療帶來新的希望。

[1] Paparella ML, Olvi LG, Brandizzi D, et al.Osteosarcoma of the jaw: an analysis of a series of 74 cases[J].Histopathology,2013,63(4):551-557.

[2] 卿毅王,仲召陽,李增鵬,等.pSilence APE1提高骨肉瘤放療敏感性的動物實(shí)驗(yàn)研究[J].中國腫瘤臨床，2007，34(4)：230-33.

[3] 戴 楠.雙功能基因APE1與miRNAs相互調(diào)控介導(dǎo)骨肉瘤放療敏感性的機(jī)制研究[D].重慶：第三軍醫(yī)大學(xué)，2013.

[4] Zhu XZ, Mei J.Effect and mechanism analysis of siRNA in inhibiting VEGF and its anti-angiogenesis effects in human osteosarcoma bearing rats[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(22):4362-4370.

[5] Del Mare S, Husanie H, Iancu O, et al.WWOX and p53 Dysregulation Synergize to Drive the Development of Osteosarcoma[J].Cancer Res,2016,76(20):6107-6117.

[6] Ye S, Shen J, Choy E, et al.p53 overexpression increases chemosensitivity in multidrug-resistant osteosarcoma cell lines[J].Cancer Chemother Pharmacol,2016,77(2):349-356.

[7] Song R, Tian K, Wang W, et al.P53 suppresses cell proliferation, metastasis, and angiogenesis of osteosarcoma through inhibition of the PI3K/AKT/mTOR pathway[J].Int J Surg,2015,20:80-87.

[8] Silva G, Aboussekhra A.p16(INK4A) inhibits the pro-metastatic potentials of osteosarcoma cells through targeting the ERK pathway and TGF-β1[J].Mol Carcinog,2016,55(5):525-536.

[9] Berman SD, Calo E, Landman AS, et al.Metastatic osteosarcoma induced by inactivation of Rb and p53 in the osteoblast lineage[J].Proc Natl Acad Sci U S A,2008,105(33):11851-11856.

[10]Hellwinkel OJ, Müller J, Pollmann A, et al.Osteosarcoma cell lines display variable individual reactions on wildtype p53 and Rb tumour-suppressor transgenes[J].J Gene Med,2005,7(4):407-419.

[11]顏茂華，許 斌，趙立來,等.微小RNA-144上調(diào)Rb抑制骨肉瘤細(xì)胞增殖及誘導(dǎo)凋亡[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(6):6-9.

[12]Topalian SL, Hodi FS, Brahmer JR, et al. Safety, activity, and immune correlates of anti-PD-1 antibody in cancer[J]. N Engl J Med, 2012 ,366(26):2443-2454.

[13]Ahmed N, Brawley VS, Hegde M, et al.Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2) -Specific Chimeric Antigen Receptor-Modified T Cells for the immunotherapy of HER2-Positive Sarcoma[J].J Clin Oncol,2015,33(15):1688-1696.

[14]羅善超,楊英年,劉劍勇.樹突狀細(xì)胞疫苗與骨肉瘤免疫療法[J].國際骨科學(xué)雜志,2011,32(6):380-383.

[15]Himoudi N, Wallace R, Parsley KL, et al.Lack of T-cell responses following autologous tumour lysate pulsed dendritic cell vaccination, in patients with relapsed osteosarcoma[J].Clin Transl Oncol,2012,14(4):271-279.

[16]Kawano M, Tanaka K, Itonaga I, et al.Dendritic cells combined with anti-GITR antibody produce antitumor effects in osteosarcoma[J].Oncol Rep,2015,34(4):1995-2001.

[17]He YT, Zhang QM, Kou QC, et al.In vitro generation of cytotoxic T lymphocyte response using dendritic cell immunotherapy in osteosarcoma[J].Oncol Lett,2016,12(2):1101-1106.

[18]Fang X, Jiang C, Xia Q.Effectiveness evaluation of dendritic cell immunotherapy for osteosarcoma on survival rate and in vitro immune response[J].Genet Mol Res,2015,14(4):11763-11770.

[19]Wu D, Wan M.Methylene diphosphonate-conjugated adriamycin liposomes: preparation, characteristics, and targeted therapy for osteosarcomas in vitro and in vivo[J].Biomed Microdevices,2012,14(3):497-510.

[20]Morton SW, Shah NJ, Quadir MA, et al.Osteotropic therapy via targeted layer-by-layer nanoparticles[J].Adv Healthc Mater,2014,3(6):867-875.

[21]鄭亦靜,張小磊,林 焱,等.雙抗體靶向阿霉素納米藥物的研制及其靶向抗骨肉瘤作用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2015，45(8):547-551.

[22]李雪松，王文波，宋凱鑌，等.三氧化二砷及其磁性納米復(fù)合體對骨肉瘤作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，,2016,43(2):217-220.

[23]Agostinis P, Berg K, Cengel KA, et al.Photodynamic therapy of cancer: an update[J].CA Cancer J Clin,2011,61(4):250-281.

[24]Lee HB, Ho AS, Teo SH. p53 Status does not affect photodynamic cell killing induced by hypericin[J].Cancer Chemother pharmacol.2006，58(1):91-98.

[25]陶 勇，黃 秋,歐云生,等.焦脫鎂葉綠酸-a甲酯介導(dǎo)的光動力療法誘導(dǎo)人骨肉瘤MG63細(xì)胞凋亡的研究[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2016，30(6):669-674.

[26]張治宇，胡 碩,蔡鄭東.光敏劑BCPD-17和PSD007對小鼠骨肉瘤的光動力作用[J].吉林大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版). 2012，38(4):644-648.

[27]涂平華，李開庭,陳 青，等.蘆薈大黃素介導(dǎo)的光動力誘導(dǎo)骨肉瘤MG63細(xì)胞自噬[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報.2014，35(12):1347-1352.

廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)項(xiàng)目(編號：S201411-01)；廣西高校科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(編號：KY2015LX059)；

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)計(jì)委科研課題(編號：Z2014092)

R 739.82

A

1673-6575(2017)04-0525-04

10.11864/j.issn.1673.2017.04.23

2017-04-25

2017-06-20)