袁建林 袁稼芮 葉永利 王福利

1第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科 710032 西安2華盛頓大學生物化學系

淺談機器人輔助腹腔鏡腎癌手術(shù)理念的轉(zhuǎn)變

袁建林1袁稼芮2葉永利1王福利1

1第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科 710032 西安2華盛頓大學生物化學系

機器人輔助腹腔鏡腎癌手術(shù)突破傳統(tǒng)的手術(shù)觀念，手術(shù)方式由腎臟全切轉(zhuǎn)變到腎部分切除術(shù)，手術(shù)入路由經(jīng)腹腔轉(zhuǎn)變到后腹腔或腹腔入路。機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在安全性、完成復雜及高難度手術(shù)、療效等諸多方面，優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、開放手術(shù)，是目前治療腎癌最新的微創(chuàng)手術(shù)方式。越來越多的機器人手術(shù)將會取代傳統(tǒng)開放手術(shù)成為新的金標準。

機器人輔助腹腔鏡手術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)；腎癌

腎癌(renal cell carcinoma, RCC)是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤。2015年全國流行病學調(diào)查結(jié)果顯示：腎癌的發(fā)病率在所有調(diào)查的癌癥患者中約為1.6%[1]。腎癌的治療方式和觀念也隨著科學技術(shù)的發(fā)展不斷改變。Da Vinci機器人外科手術(shù)系統(tǒng)是目前已廣泛應用于全球的一種智能化手術(shù)平臺，代表了當今世界最先進的外科醫(yī)療技術(shù)，尤其在泌尿外科領域，此術(shù)式在國內(nèi)外已成為反映學科技術(shù)先進性的一項重要標志[2]。本文淺談機器人輔助腹腔鏡治療腎腫瘤手術(shù)方式和理念的轉(zhuǎn)變。

1 突破傳統(tǒng)的手術(shù)觀念

腎癌治療的傳統(tǒng)手術(shù)觀念是開放手術(shù)，其缺點是創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢、住院時間長。近十幾年，腹腔鏡和后腹腔鏡腎癌手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短、治療效果好等優(yōu)點，逐漸被患者接受，并在大部分醫(yī)院普及。在傳統(tǒng)的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)中，監(jiān)視器顯示的是平面視野，缺乏裸眼的立體視覺效果，而且術(shù)中使用的是長柄的腹腔鏡器械，無法靈活彎曲，操作受限、重建縫合困難，這種自身的局限性，加之人體解剖結(jié)構(gòu)的復雜性，對于病情相對復雜、操作要求更為精細的微創(chuàng)手術(shù)來講，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)常感覺力不從心。Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)在這些方面就顯現(xiàn)出不可比擬的優(yōu)勢：突破人眼局限，具有術(shù)者可自行調(diào)整的放大10倍以上的直視三維立體操作視野；突破人手局限，通過程序智能化控制的機械臂具有高度的靈活性，七自由度的腕式活動機械手能在360°的空間下完成各種手術(shù)操作。這些優(yōu)越性有助于手術(shù)部位的準確顯露、精細解剖、完美重建，完整切除腎臟腫瘤的同時，操作亦顯得非常精準、靈敏和簡單，從而最大限度的縮短手術(shù)時間、提高手術(shù)質(zhì)量、減少創(chuàng)傷、促進患者康復。Patton等[3]回顧研究了多中心90例行機器人輔助腹腔鏡的腎癌腎部分切除手術(shù)(robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy, RPN)，134例行腹腔鏡腎部分切除術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy, LPN)，67例行開放腎部分切除術(shù)(open partial nephrectomy, OPN)的腎腫瘤患者，在三組患者R.E.N.A.L.評分基本相當?shù)臈l件下，RPN組圍手術(shù)期各項指標及處理復雜腎腫瘤的能力等方面均明顯優(yōu)于LPN組和OPN組。Peyronnet等[1]研究了937例RPN，863例OPN的腎腫瘤患者，對比圍手術(shù)期和腫瘤控制效果，2組腫瘤控制效果無差異，RPN組的死亡率更低、術(shù)中出血和并發(fā)癥更少，住院時間更短。RPN在手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤控制效果、腎功能保護和患者術(shù)后恢復情況具有不可比擬的優(yōu)越性[4]。綜合以往的對比性研究[1, 5, 6]，均充分印證Da Vinci機器人外科手術(shù)系統(tǒng)在安全性、復雜程度、療效等諸多方面，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)、開放手術(shù)是難以望其項背的。

2 手術(shù)方式轉(zhuǎn)變：由腎臟全切到腎部分切除術(shù)

根治性腎臟切除術(shù)(radicalnephrectomy, RN)是完全切除腎臟。腎部分切除術(shù) (partial nephrectomy, PN)在完整切除腫瘤同時有效地留存腎組織，從而最大限度保留腎功能。PN具有維護腎功能、減少和預防術(shù)后慢性腎臟及心血管等相關(guān)系統(tǒng)疾病、延長生存期等優(yōu)勢[7]，目前已成為早期局限性腎癌的標準選擇[8]，并已被作為<7 cm的腎腫瘤根治的金標準[9]。Mir等[10]對21項研究的 11 204例腎癌PN和RN患者進行Meta分析，與RN組相比，PN組具有良好的腎功能，更好的長期存活率，兩組腫瘤控制效果相似。

RPN能更有效地進行腫瘤切除和腎臟重建等操作，使縫合操作難度大大減小，降低了術(shù)中及術(shù)后出血的風險[11]，同時可以最大限度地保留正常腎臟組織，并在完成此操作的同時擁有<30 min 的安全熱缺血時間[12]。Leow等[13]對25項研究的 4 919例腎癌PN患者進行Meta分析， 其中RPN組2 681例，LPN 組2 238例，RPN組圍手術(shù)期死亡率明顯優(yōu)于LPN 組。國內(nèi)孫穎浩等[14]把70例Da Vinci機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)病例分為低度復雜程度組(4～6分)6例，中度復雜程度組(7～9分)55例和高度復雜程度組(10～12分)9例，結(jié)果顯示手術(shù)缺血時間多可控制在30 min左右，且無任何手術(shù)并發(fā)癥。這更證實了Da Vinci機器人手術(shù)系統(tǒng)在完成復雜高難度PN時的優(yōu)勢，并且已逐步應用于完全內(nèi)生性腫瘤、腎門腫瘤、T2期腫瘤和多發(fā)腫瘤等相對復雜的病例[15, 16]。術(shù)后局部高危腎臟透明細胞癌，可以使用靶向治療藥物，輝瑞公司已經(jīng)發(fā)布高危腎癌術(shù)后舒尼替尼輔助治療的陽性結(jié)果報道。

3 手術(shù)入路轉(zhuǎn)變：經(jīng)腹腔到后腹腔或腹腔入路

初期的RPN多采取經(jīng)腹腔路徑。經(jīng)腹腔路徑由于手術(shù)空間充分，可以更好地解剖和顯示腹主動脈、下腔靜脈等大血管，方便術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和處理血管損傷，有利于手術(shù)操作，更適合處理后唇、腎臟下極體積特別大的腫瘤，但是，經(jīng)腹途徑的弊端也十分明顯：術(shù)中氣腹、術(shù)后腎臟創(chuàng)面等局部滲出物沉積，不可避免地影響到腹腔內(nèi)臟器特別是腸道功能，因此往往會對患者術(shù)后的早期恢復產(chǎn)生不良后果。而后腹腔入路，一方面可以迅捷、方便地直接分離至腎蒂處暴露腎血管等手術(shù)區(qū)域，另一方面避免了腹腔臟器遮擋或粘連對手術(shù)的影響，也減少了術(shù)中腹腔臟器損傷及術(shù)后粘連的發(fā)生率，并且集中了后腹腔入路和機器人手術(shù)操作系統(tǒng)的優(yōu)勢，為各類復雜性PN提供了一種更好的手術(shù)選擇[17]。但是其缺點是操作空間小，缺乏明顯解剖標志，對術(shù)者操作要求高。國內(nèi)學者比較經(jīng)腹腔和后腹腔入路兩組RPN在手術(shù)時間、腎動脈阻斷時間、術(shù)中出血量、切緣陽性率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ；腸道功能恢復時間分別為(5.7±1.4)d和(2.1±0.7)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)[18]。后腹腔入路與經(jīng)腹腔途徑相比，沒有增加手術(shù)并發(fā)癥與手術(shù)時間，甚至更優(yōu)[19]。

4 不斷創(chuàng)新的手術(shù)技術(shù)

長時間的腎臟熱缺血導致的損傷是引起術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)及慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)的重要原因。如何盡可能的減少PN中熱缺血損傷、最大限度的保護腎臟功能一直是國內(nèi)外專家學者關(guān)注的焦點。而PN最終腎功能狀況依賴于“3QS”：質(zhì)量(手術(shù)前腎功能) ，數(shù)量(手術(shù)過程中保留的腎實質(zhì)) 和手術(shù)的熟練度(缺血時間)[20]。

4.1 “零缺血”技術(shù)

Gill等[21]率先報道了一種選擇性阻斷特異性腫瘤血供的PN(12例LPN，3例RPN)，Simone等[22]在術(shù)前通過動脈微導管栓塞3～4級腎動脈分支的210例LPN中，均能極大幅度地減少熱缺血對正常腎臟實質(zhì)的損傷。而Rizkala等[23]使用預先放置縫線聯(lián)合間斷切除縫合的技術(shù)，在不阻斷腎動脈的情況下，安全有效的切除腎腫瘤。

4.2 縫合止血技術(shù)

為了減少熱缺血時間，使腹腔鏡下縫合、止血更加便捷，目前較流行鏡下采用Hem-o-lok結(jié)扎夾的免打結(jié)連續(xù)縫合技術(shù)，另一種是單向免打結(jié)倒刺雙側(cè)連續(xù)縫合技術(shù)[24]。既簡化了手術(shù)步驟，又節(jié)省了腹腔鏡下打結(jié)所需的時間，輕松實現(xiàn)腎臟淺層皮質(zhì)和深層髓質(zhì)的“雙層關(guān)閉”縫合[25]。Wang等[26]應用新的滑夾阻斷技術(shù)使RPN較LPN的熱缺血時間明顯縮短。而腎門處腫瘤切除后的連續(xù)鎖邊縫合技術(shù)以及完全內(nèi)生性腫瘤切除后的分層縫合技術(shù)等新技術(shù)的應用，既降低了圍手術(shù)期腎臟出血和尿漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，又最大限度的保護了腎臟功能，效果滿意[ 27]。

另外，機器人單孔手術(shù)等新創(chuàng)技術(shù)在幾個大型醫(yī)療中心也進行了初步探索[28]。所有這些有益的嘗試對于RPN的技術(shù)進步無疑具有巨大的推動作用。

機器人手術(shù)系統(tǒng)的固有缺點，包括設備的購置和維護費用昂貴、缺乏觸覺反饋、體積龐大、術(shù)前需要較長的系統(tǒng)安裝時間、手術(shù)費用較高等，這些在機器人輔助腎部分切除術(shù)中同樣存在，這也是限制機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)廣泛開展的主要原因[29]。

但瑕不掩瑜，這些掣肘并不足以阻礙機器人本身所具有的巨大優(yōu)勢及其預示的未來的微創(chuàng)手術(shù)走向。隨著機器人手術(shù)系統(tǒng)的日臻完善、體積縮小、費用降低等，這些問題都會逐漸迎刃而解?？傊?，越來越多的機器人手術(shù)會取代傳統(tǒng)開放手術(shù)和腹腔鏡腎部分切除術(shù)而成為新的金標準。

[1]Peyronnet B, Seisen T, Oger E, et al. Comparison of 1800 Robotic and Open Partial Nephrectomies for Renal Tumors. Ann Surg Oncol, 2016,23(13):4277-4283.

[2]Carneiro A, Sivaraman A, Sanchez-Salas R, et al. Evolution from laparoscopic to robotic nephron sparing surgery: a high-volume laparoscopic center experience on achieving 'trifecta' outcomes. World J Urol, 2015,33(12):2039-2044.

[3]Patton M W, Salevitz DA, Tyson MN, et al. Robot-assisted partial nephrectomy for complex renal masses. J Robot Surg, 2016,10(1):27-31.

[4]Komninos C, Shin TY, Tuliao P, et al. Robotic partial nephrectomy for completely endophytic renal tumors: complications and functional and oncologic outcomes during a 4-year median period of follow-up. Urology, 2014,84(6):1367-1373.

[5]Salkini MW. A comparative study of open, laparoscopic and robotic partial nephrectomy in obese patients. Urol Ann, 2015,7(2):234-235.

[6]Ricciardulli S, Ding Q, Zhang X, et al. Evaluation of laparoscopic vs robotic partial nephrectomy using the margin, ischemia and complications score system: a retrospective single center analysis. Arch Ital Urol Androl, 2015,87(1):49-55.

[7]Touijer K, Jacqmin D, Kavoussi LR, et al. The expanding role of partial nephrectomy: a critical analysis of indications, results, and complications. Eur Urol, 2010,57(2):214-222.

[8]Scosyrev E, Messing EM, Sylvester R, et al. Renal function after nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy: results from EORTC randomized trial 30904. Eur Urol, 2014,65(2):372-377.

[9]Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol, 2010,58(3):398-406.

[10]Mir MC, Derweesh I, Porpiglia F, et al. Partial Nephrectomy Versus Radical Nephrectomy for Clinical T1b and T2 Renal Tumors: A Systematic Review and Meta-analysis of Comparative Studies. Eur Urol, 2016,http://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2016.08.060.

[11]Boylu U, Basatac C, Yildirim U, et al. Comparison of surgical, functional, and oncological outcomes of open and robot-assisted partial nephrectomy. J Minim Access Surg, 2015,11(1):72-77.

[12]袁建林,孟平.機器人輔助腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應用.實用醫(yī)院臨床雜志,2015,30(1):95-97.

[13]Leow JJ, Heah NH, Chang SL, et al. Outcomes of Robotic versus Laparoscopic Partial Nephrectomy: an Updated Meta-Analysis of 4,919 Patients. J Urol, 2016,196(5):1371-1377.

[14]吳震杰,葉華茂,李明敏,等.R.E.N.A.L.評分系統(tǒng)在機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的初步應用. 第二軍醫(yī)大學學報,2014,35(4):383-387.

[15]Kim DK, Komninos C, Kim L, et al. Robot-assisted Partial Nephrectomy for Endophytic Tumors. Curr Urol Rep, 2015,16(11):76-76.

[16]Xu B, Zhang Q, Jin J. Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for moderately complex renal hilar tumors. Urol Int, 2014,92(4):400-406.

[17]李新濤,張旭,呂香君.后腹腔入路機器人腎部分切除術(shù):手術(shù)效果與技術(shù)現(xiàn)狀.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(2):124-128.

[18]湯昊,張征宇,周文泉,等.經(jīng)腹與腹膜后入路機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療早期腎癌的比較.臨床腫瘤學雜志,2015,20(12):1128-1131.

[19]呂香君,張旭,馬鑫,等.經(jīng)后腹腔入路機器人腎部分切除術(shù)手術(shù)經(jīng)驗和臨床療效總結(jié)(附單中心189例病例報道).微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(2):65-68.

[20]Patel AR, Eggener SE. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters. Urol Oncol, 2011,29(6):826-828.

[21]Gill IS, Eisenberg MS, Aron M, et al. "Zero ischemia" partial nephrectomy: novel laparoscopic and robotic technique. J Urol, 2012,187(3):807-814

[22]Simone G, Papalia R, Guaglianone S, et al. Zero ischemia laparoscopic partial nephrectomy after superselective transarterial tumor embolization for tumors with moderate nephrometry score: long-term results of a single-center experience. J Endourol, 2011,25(9):1443-1446.

[23]Rizkala ER, Khalifeh A, Autorino R, et al. Zero ischemia robotic partial nephrectomy: sequential preplaced suture renorrhaphy technique. Urology, 2013,82(1):100-104.

[24]李偉,張開顏,陳斌,等.單向免打結(jié)倒刺縫線雙層連續(xù)縫合在后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應用.中國內(nèi)鏡雜志,2016(4):34-38.

[25]Petros F, Sukumar S, Haber GP, et al. Multi-institutional analysis of robot-assisted partial nephrectomy for renal tumors >4 cm versus

[26]Wang AJ, Bhayani SB. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: single-surgeon analysis of >100 consecutive procedures. Urology, 2009,73(2):306-310.

[27]馬鑫,李宏召,張旭,等.后腹腔鏡腎部分切除術(shù)中免打結(jié)分層縫合法修補腎臟組織缺損的臨床應用研究.臨床泌尿外科雜志,2012,27(2):81-83.

[28]高宇,張旭.機器人腎部分切除術(shù)的應用現(xiàn)狀和研究進展.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2016,5(1):56-62.

[29]沈周俊.機器人輔助腎部分切除會成為金標準嗎? 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2014,19(11):763.

Discussion on the conception transmission of robot assisted laparoscopic surgery for renal cell carcinoma

YuanJianlin1YuanJiarui2YeYongli1WangFuli1

(1Department of Urology, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032, China;2Department of Biochemistry, University of Washington, Seattle, WA, USA) Corresponding author: Yuan Jianlin, jianliny@fmmu.edu.cn

Robot-assisted laparoscopic surgery breaks through the traditional concept of operation. The surgical approach changes from the nephrectomy to the partial nephrectomy, and the surgical way changes from the abdominal cavity to posterior abdominal cavity or abdominal approach. These are innovative surgical techniques. Robot-assisted laparoscopic surgery is superior to traditional laparoscopic surgery and open surgery in many field, such as safety, complex and difficult surgery, curative effect and so on. It is the latest minimally invasive surgical treatment of kidney cancer. More and more robotic surgery will replace the traditional open surgery and laparoscopic partial nephrectomy. At the same time the robot-assisted laparoscopic surgery will become the new gold standard.

robot assisted laparoscopic surgery; minimally invasive surgery; renal cell carcinoma

陜西省科技統(tǒng)籌創(chuàng)新工程項目(2012KTCL03-03)和陜西省社發(fā)攻關(guān)項目(2016SF-162)

袁建林，jianliny@fmmu.edu.cn

2016-12-06

R737.11

C

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.02.002

專 家 論 壇