馮 松，佟華麗，田春林

全麻宮腹腔鏡手術(shù)致急重癥水中毒一例報(bào)告

馮 松，佟華麗，田春林

目的探討全麻宮腹腔鏡手術(shù)致急重癥水中毒的預(yù)防及處理方法。方法對(duì)全麻宮腹腔鏡手術(shù)致急重癥水中毒1例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果本例因右側(cè)附件包塊、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕入院，在全麻宮腹腔鏡下行右側(cè)附件包塊剝離術(shù)+宮腔粘連松解術(shù)。術(shù)中發(fā)生急重癥水中毒，立即中止手術(shù)，予吸痰增加潮氣量改善缺氧、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂、利尿并予糖皮質(zhì)激素、改善凝血機(jī)制等處理，后癥狀好轉(zhuǎn)，順利完成手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房，治療5 d后痊愈出院。結(jié)論全麻宮腹腔鏡手術(shù)精細(xì)控制膨?qū)m液壓力和流速、準(zhǔn)確記錄出入量、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征是避免水中毒的關(guān)鍵，對(duì)于已發(fā)生水中毒者，應(yīng)及時(shí)采取救治措施。

水中毒；腹腔鏡；宮腔鏡；麻醉藥，全身

1 病例資料

女，35歲，體重44 kg。因右側(cè)附件包塊、宮腔粘連、繼發(fā)性不孕收入院。既往史、個(gè)人史及家族史無特殊。查血紅蛋白97 g/L，提示輕度貧血。B超檢查示：右側(cè)附件包塊，宮腔粘連。完善術(shù)前準(zhǔn)備后擬在全麻宮腹腔鏡下行右側(cè)附件包塊剝離術(shù)+宮腔粘連松解術(shù)。術(shù)前靜脈推注咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、羅庫(kù)溴銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，插入直徑6.5 mm的氣管導(dǎo)管，機(jī)控呼吸潮氣量450 ml，呼吸頻率12/min。術(shù)中靜脈泵入瑞芬太尼、丙泊酚以維持麻醉，間斷靜脈推注羅庫(kù)溴銨。因患者瘦小，為防止眼部受壓，頭面部覆蓋包布。膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖溶液，膨?qū)m壓力為110 mmHg，膨?qū)m液流速0.7 L/min。術(shù)中先行右側(cè)附件包塊剝離術(shù)，手術(shù)順利，血壓波動(dòng)于100～90/70～60 mmHg，心率70/min，心電圖正常，血氧飽和度0.99，氣道壓維持在16 cmH2O左右。行宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)后5 min血壓開始升高，最高達(dá)176/117 mmHg，考慮麻醉偏淺或機(jī)器故障，加深麻醉后血壓為134/98 mmHg，10 min后氣道壓開始升高至27 cmH2O，掀開無菌單發(fā)現(xiàn)氣管導(dǎo)管內(nèi)大量深紅色泡沫樣痰，患者全身多處出血點(diǎn)，且耳鼻出血，眼瞼、球結(jié)膜水腫，瞳孔散大，雙肺聞及濕啰音，立即予吸痰，冰枕平臥，行橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)及頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，發(fā)現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降，CVP高達(dá)32 cmH2O，立即靜脈推注呋塞米40 mg、地塞米松20 mg，快速靜脈滴注5%甘露醇250 ml，靜脈泵入多巴胺5～10 μg/(kg·min)。急查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.12，二氧化碳分壓(PaCO2)77.3 mmHg，氧分壓(PaO2)36.9 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)18.2 mmol/L，鈉102 mmol/L，鉀2.2 mmol/L，鈣0.98 mmol/L，氯63.1 mmol/L，陰離子間隙(AG)20.7 mmol/L，剩余堿(BE)-6.3 mmol/L。明確為急重癥水中毒，予10%氯化鉀1.5 g加入3%氯化鈉注射液250 ml中靜脈滴注，同時(shí)靜脈滴注5%碳酸氫鈉125 ml，緩慢推注氯化鈣2 g，患者尿量開始增多，但氣道壓仍高達(dá)34 cmH2O，血氧飽和度維持在0.91左右，予間斷吸痰，設(shè)定呼氣末壓(PEEP)為3 cmH2O。治療30 min后復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.25，PaCO258.4 mmHg，PaO292 mmHg，HCO3-21.3 mmol/L，鈉121 mmol/L，鉀2.7 mmol/L，鈣1.08 mmol/L，氯82.4 mmol/L，AG 17.3 mmol/L，BE -3.9 mmol/L。予胃管插管并推入10%氯化鉀4 g，40 min后再次復(fù)查血?dú)夥治鍪荆簆H 7.32，PaCO248.2 mmHg，PaO2240 mmHg，HCO3-23.3 mmol/L，鈉132 mmol/L，鉀3.3 mmol/L，鈣1.18 mmol/L，氯94.3 mmol/L，AG 14.4 mmol/L，BE -2.4 mmol/L。患者電解質(zhì)紊亂及酸中毒明顯改善，同時(shí)靜脈輸注冰凍血漿800 ml和冷沉淀5 U，CVP降至14 cmH2O，氣道壓降至22 cmH2O，瞳孔回縮，繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后急查X線胸片示：雙肺多發(fā)斑片狀密度增高影，提示肺水腫。頭顱CT示：雙側(cè)腦實(shí)質(zhì)密度降低，提示腦水腫。繼續(xù)予機(jī)械通氣、靜脈泵入多巴胺升壓、抗感染、脫水、糾正酸中毒、補(bǔ)鉀、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。術(shù)后4 h蘇醒；12 h拔除氣管導(dǎo)管，自述頭痛明顯，復(fù)查頭部CT示腦水腫，繼續(xù)對(duì)癥處理。術(shù)后3 d復(fù)查X線胸片示肺水腫完全吸收，術(shù)后5 d病情穩(wěn)定出院。

2 討論

水中毒是指灌流液經(jīng)手術(shù)創(chuàng)面吸收進(jìn)入人體引起的以稀釋性低鈉血癥、血容量增多、凝血功能異常及電解質(zhì)紊亂為主要特征的臨床綜合征，國(guó)內(nèi)發(fā)生率為0.17%[1]，國(guó)外為0.20%[2]。由于患者常處于全麻和麻醉機(jī)正壓通氣狀態(tài)，水中毒癥狀及肺水腫體征出現(xiàn)較晚[3]，其主要表現(xiàn)為先血壓上升、后氣道壓升高并顏面部和球結(jié)膜水腫，加重后出現(xiàn)肺部與腦部水腫，嚴(yán)重者發(fā)生溶血、凝血功能障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血、心力衰竭等癥狀，甚至死亡。

分析本例在極短時(shí)間內(nèi)吸收大量膨?qū)m液入血的原因如下：①患者宮腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)操作困難，術(shù)中切除了過多的子宮肌層組織，使肌層血管破裂出血較多致視野模糊，為保持清晰視野設(shè)置較高的膨?qū)m壓力與過快的膨?qū)m液流速，致大量膨?qū)m液經(jīng)破裂的小血管進(jìn)入血液循環(huán)，加重心臟負(fù)荷，致急性左心衰竭及肺水腫[4]；②女性腹腔經(jīng)生殖系統(tǒng)與外界相通，大量高壓高流速的膨?qū)m液經(jīng)腹膜吸收入血，導(dǎo)致血容量增加；③術(shù)中巡回管理不規(guī)范，未精確計(jì)算膨?qū)m液流出量，致入量過多；④術(shù)中麻醉醫(yī)師未監(jiān)測(cè)呼氣末PaCO2和血?dú)夥治鲎兓?，亦未行有?chuàng)血壓及CVP監(jiān)測(cè)；⑤患者頭面部遮蓋，麻醉醫(yī)師及巡回護(hù)士未常規(guī)查看患者頭面部和雙肺呼吸音變化，直至血壓及氣道壓明顯升高。

提示臨床行全麻宮腹腔鏡手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①術(shù)中避免切除過多的子宮肌層組織，若肌層切割深度達(dá)3～4 mm時(shí)，要考慮到隨宮腔壓力的增加，進(jìn)入破裂肌層血管內(nèi)的膨?qū)m液量亦增加，若膨?qū)m壓力為80～100 mmHg時(shí)[5]，遵循由低到高的原則控制膨?qū)m液流速為0.2～0.4 L/min，或使膨?qū)m壓力低于平均動(dòng)脈壓，避免或減慢膨?qū)m液經(jīng)生殖系統(tǒng)進(jìn)入腹腔的速度；②做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中精確記錄膨?qū)m液輸入時(shí)間及出入量，當(dāng)膨?qū)m液差>1.5 L時(shí)暫停手術(shù)[6]，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，及時(shí)糾正并預(yù)防水中毒[7]；③遇及水中毒高?；颊?，盡量選擇椎管內(nèi)麻醉，若必須全麻，麻醉科醫(yī)師應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)呼氣末PaCO2、血壓、CVP、肺部體征及血?dú)夥治鲎兓绨l(fā)現(xiàn)肺水腫、腦水腫等癥狀[8]。一旦發(fā)現(xiàn)水中毒，立即中止手術(shù)，及時(shí)吸痰，同時(shí)設(shè)定PEEP為3～5 cmH2O，增加潮氣量，改善缺氧，糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止過多、過快補(bǔ)鈉造成高滲狀態(tài)[9]，同時(shí)早期利尿及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，改善凝血功能，如有腦水腫征象，應(yīng)快速脫水并預(yù)防感染[10]，避免或減少誤診誤治。

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R589.4

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1002-3429(2017)09-0040-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.016

2017-05-02 修回時(shí)間：2017-06-09)

443000 湖北 宜昌，三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院麻醉科