劉 倩，肖青勉，王維展

D-二聚體陰性急性肺栓塞二例誤診討論

劉 倩，肖青勉，王維展

目的探討D-二聚體陰性急性肺栓塞(acute pulmonary embolism， APE)的臨床特點(diǎn)。方法對(duì)誤診為其他疾病的D-二聚體陰性APE 2例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果2例均以胸悶就診，查血D-二聚體陰性。例1既往有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，誤診為充血性心力衰竭；例2因胸部CT檢查結(jié)果誤診為肺部感染，均予相關(guān)治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步明確診斷，均行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲及CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描，確診為APE伴下肢靜脈血栓形成，予抗凝等對(duì)癥治療后癥狀緩解出院。隨訪均未見病情復(fù)發(fā)。結(jié)論臨床遇及胸悶伴D-二聚體陰性的患者，要考慮到APE可能，進(jìn)一步行相關(guān)檢查，以早期診斷，減少誤診誤治，改善預(yù)后。

肺栓塞，急性；誤診；心力衰竭，充血性；冠心病

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism， APE)臨床表現(xiàn)缺乏特異性[1-3]。相關(guān)研究證實(shí)，血D-二聚體在肺血栓栓塞癥排除診斷方面具有重要意義，其陰性可基本排除APE[4]。近年臨床發(fā)現(xiàn)D-二聚體陰性的APE易誤診誤治。我院近期收治2例血D-二聚體陰性APE，病初均誤診，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 病例資料

【例1】 女，70歲。因活動(dòng)后胸悶、喘憋3 d入院。曾就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查B型腦鈉肽(BNP)20120 pg/ml，肌鈣蛋白I(TnI)0.056 μg/L，考慮冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、充血性心力衰竭，予抗血小板聚集、抗凝、擴(kuò)張血管、利尿等治療后效果欠佳，遂就診我院。既往冠心病8年；腦梗死10年，未遺留后遺癥。查體：體溫36.3℃，脈搏114/min，呼吸30/min，血壓145/80 mmHg，脈搏氧飽和度0.96(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)。意識(shí)清，呼吸急促，頸靜脈無充盈，口唇無發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及少量濕性啰音；心率114/min，律齊，肺動(dòng)脈瓣第二心音>主動(dòng)脈瓣第二心音；腹軟，肝脾肋下未觸及；右下肢輕度指凹性水腫，右踝明顯，右側(cè)髕骨下緣10 cm處周徑為31 cm，左側(cè)30 cm。查血肌酸激酶(CK)22 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10 U/L；D-二聚體0.45 mg/L；降鈣素原(PCT)0.40 ng/ml；BNP 23285 pg/ml；TnI 0.06 μg/L。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.46，氧分壓(PaO2)68 mmHg，二氧化碳分壓(PaCO2)33 mmHg，動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)0.93。心電圖示：竇性心動(dòng)過速，V1～6導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩色多普勒超聲(彩超)示：右心擴(kuò)大，中度肺動(dòng)脈高壓，估測(cè)肺動(dòng)脈壓66 mmHg，三尖瓣中重度反流，左房室腔不大，射血分?jǐn)?shù)56%，心輸出量4.8 L/min。初步診斷為肺動(dòng)脈高壓原因待查，遂進(jìn)一步行雙下肢靜脈彩超示：右下肢深靜脈血栓形成。CT肺動(dòng)脈增強(qiáng)掃描(CTPA)示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干末端及遠(yuǎn)端分支多發(fā)充盈缺損，左下肺動(dòng)脈栓塞，未見造影劑充盈。確診為APE伴右下肢深靜脈血栓形成，予阿替普酶溶栓、低分子肝素皮下注射及口服華法林抗凝治療5 d，胸悶、喘憋癥狀緩解。復(fù)查心臟彩超示：右心較前縮小，估測(cè)肺動(dòng)脈壓32 mmHg；BNP 1658 pg/ml，病情好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服華法林。隨訪6個(gè)月，患者胸悶、喘憋癥狀未發(fā)作。

【例2】 女，48歲。因胸悶、胸痛、發(fā)熱11 d入院。11 d前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38℃，伴咳嗽、咳少許白痰，偶有咯血，量少，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸部CT檢查示：肺部感染，右側(cè)胸腔少量積液；心電圖示：竇性心動(dòng)過速；查血白細(xì)胞10.39×109/L，中性粒細(xì)胞0.85；CK 82 U/L，CK-MB 18 U/L?？紤]肺部感染，予阿莫西林克拉維酸鉀抗感染治療5 d，胸痛、胸悶癥狀無緩解，查血TnI<0.01 μg/L，D-二聚體0.327 mg/L，遂改為靜脈滴注頭孢孟多抗感染，癥狀仍未改善，為進(jìn)一步診治就診我院。1個(gè)月前因左腕外傷行肌腱縫合術(shù)，15 d前行植皮術(shù)。查體：體溫36.6℃，脈搏110/min，呼吸22/min，血壓132/68 mmHg，脈搏氧飽和度0.98(鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min)。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心界不大，心率110/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；雙下肢無水腫，左腕敷料包扎。查血D-二聚體0.3 mg/L；白細(xì)胞9.26×109/L，中性粒細(xì)胞0.85；PCT 0.09 ng/ml；TnI<0.01 μg/L；BNP 256 pg/ml；痰培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。血?dú)夥治鍪荆簆H 7.46，PaO274 mmHg，PaCO240 mmHg，SaO20.99。心臟彩超示：主動(dòng)脈內(nèi)徑25 mm，肺動(dòng)脈內(nèi)徑20 mm，左房?jī)?nèi)徑28 mm，右室內(nèi)徑22 mm，左室內(nèi)徑46 mm，射血分?jǐn)?shù)60%，縮短分?jǐn)?shù)31%，心輸出量7.2 L/min，考慮左室舒張功能減低。雙下肢靜脈彩超示：左下肢小腿肌間靜脈血栓形成。行CTPA示：右上、下肺動(dòng)脈及其分支可見不同程度充盈缺損；右肺下葉片狀模糊影，雙側(cè)胸腔見弧形液體密度影。診斷為APE、肺部感染、小腿肌間靜脈血栓形成，予抗凝、抗感染治療7 d，胸悶、胸痛癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院后繼續(xù)口服華法林。20 d后復(fù)查CTPA未見肺動(dòng)脈栓塞。

2 討論

D-二聚體是血栓性疾病的特異性指標(biāo)，作為纖溶亢進(jìn)和體內(nèi)高凝狀態(tài)的標(biāo)志物之一，其水平升高對(duì)診斷APE敏感性高達(dá)90%以上。有研究顯示，當(dāng)D-二聚體切點(diǎn)值設(shè)定為500 μg/L時(shí)，其敏感性及陰性預(yù)測(cè)值接近100%[5]，因此，D-二聚體已成為APE首選篩查指標(biāo)，低于500 μg/L時(shí)即可排除肺栓塞。2014版歐洲心臟病學(xué)會(huì)APE診斷治療指南提出，對(duì)于懷疑肺栓塞患者，可先行D-二聚體檢查，若D-二聚體陽性再進(jìn)一步行CTPA[6]。有學(xué)者認(rèn)為D-二聚體陰性不能完全排除肺栓塞[7]。

本組根據(jù)病程，結(jié)合心臟超聲、CTPA檢查結(jié)果，明確診斷為APE，其D-二聚體水平均正常，成為早期誤診的主要原因。我院D-二聚體測(cè)定采用免疫透射比濁法，定期校正，敏感性可靠。分析本組D-二聚體水平未升高的原因如下：①時(shí)限：D-二聚體作為血栓性疾病的血清標(biāo)記物，血栓形成時(shí)其升高與回降的時(shí)限學(xué)術(shù)界尚無確切定論。有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)發(fā)生APE時(shí)，血漿D-二聚體水平即升高，但其受凝血酶活性及纖維蛋白生成的影響，在無纖溶激活的情況下，D-二聚體可在24 h內(nèi)迅速下降[8]，且新鮮血栓形成后，可伴隨機(jī)化、鈣化等病理過程，1～3周后恢復(fù)較低水平[9-14]。本文例2病程較長(zhǎng)，可能是D-二聚體水平低下的原因。②檢查前應(yīng)用抗凝藥物：有研究表明肺栓塞抗凝治療初期，血D-二聚體水平呈逐漸下降趨勢(shì)[15-17]。本文例1曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予低分子肝素抗凝，可能導(dǎo)致D-二聚體水平正常。③可能與栓子較小、纖溶酶原減少、血栓運(yùn)行至血管遠(yuǎn)端等因素有關(guān)[18-21]。本文例1血栓出現(xiàn)在雙側(cè)肺動(dòng)脈主干末端，且左下肺動(dòng)脈完全栓塞，可能是造成血D-二聚體水平正常的原因之一。

本文例1早期誤診原因還包括既往有冠心病及TnI、BNP水平明顯升高，當(dāng)患者出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、喘憋時(shí)易先考慮充血性心力衰竭。張?zhí)N等[22]對(duì)77例APE行血清肌鈣蛋白檢測(cè)，其中26例(33.8%)伴血清TnI異常，且APE患者血清TnI的升高與病情緊密相關(guān)。國外研究表明，肌鈣蛋白可作為APE發(fā)病30 d內(nèi)病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[23-24]。有研究顯示，血BNP水平與APE預(yù)后具有相關(guān)性[25]，且對(duì)病情嚴(yán)重程度及危險(xiǎn)分層評(píng)估有一定參考價(jià)值[26]。本文例2早期影像學(xué)表現(xiàn)類似肺炎，接診醫(yī)師以偏概全誤診為肺部感染。有文獻(xiàn)報(bào)道，APE影像學(xué)最常見表現(xiàn)為非特異性斑片狀實(shí)變影、胸腔積液等[27]，故予抗感染等針對(duì)性治療效果欠佳時(shí)應(yīng)考慮APE可能。

APE診斷主要依賴于兩方面，一是結(jié)合Wells評(píng)分對(duì)臨床可能性進(jìn)行評(píng)估，二是依據(jù)指南合理選擇確診方法[28-31]。根據(jù)簡(jiǎn)化版Wells評(píng)分二級(jí)分類法本組均屬于可能肺栓塞組，根據(jù)簡(jiǎn)化版Geneva評(píng)分三級(jí)分類法則均屬于中高度肺栓塞可能組。2014年歐洲心臟學(xué)會(huì)肺栓塞診斷治療指南指出對(duì)于中度APE患者，使用中度敏感的D-二聚體檢測(cè)，結(jié)果正常應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)；對(duì)于高度懷疑者，不推薦進(jìn)行D-二聚體檢測(cè)，即使高敏D-二聚體檢驗(yàn)，若結(jié)果正常仍不能排除肺栓塞[32]。提示臨床對(duì)于存在高危因素的可疑APE患者，即使D-二聚體陰性仍不能完全排除APE可能，更不能輕易放棄APE的診斷線索。

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1002-3429(2017)09-0010-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.09.005

2017-04-11 修回時(shí)間：2017-05-15)

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