張忠勝，劉肖，余炳堅

以精神行為異常為首發(fā)表現(xiàn)的脊髓亞急性聯(lián)合變性1例

張忠勝，劉肖，余炳堅

精神癥狀；脊髓亞急性聯(lián)合變性；病例報告

1 臨床資料

患者，男，34歲，普通市民。因“心情差1月，精神、行為異常8 d”于2015年6月19日收入廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院精神科?；颊哂?015年5月中旬無明顯誘因出現(xiàn)精神差，悶悶不樂，覺得自己沒本事，6月7日左右出現(xiàn)表情呆滯，行為怪異，說話用唱歌形式表達，多疑，并曾有自殘行為。6月13日出現(xiàn)雙下肢乏力，攙扶下尚能行走?；颊甙l(fā)病至入院前期間亦曾有過心情轉(zhuǎn)好，精力充沛體驗。入精神科時診斷為“雙相障礙”，精神科予口服齊拉西酮抗精神癥狀，奧沙西泮鎮(zhèn)靜、抗焦慮，丙戊酸鈉穩(wěn)定心境治療。經(jīng)上述藥物治療后患者多疑、情緒低落逐漸好轉(zhuǎn)，但雙下肢乏力加重，外人攙扶下亦不能行走，藥物治療半月左右出現(xiàn)大小便失禁，精神科醫(yī)師建議其轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，患者拒絕，并于2015年7月11日由精神科出院，出院后規(guī)律服用奧氮平（5 mg/12 h）、奧沙西泮15 mg（1次/晚）、丙戊酸鈉（0.4 g/12 h）等藥物，出院后因仍間有情緒波動、驚慌、害怕等表現(xiàn)，且雙下肢乏力仍進行性加重，于2015年8月7日收入我院神經(jīng)內(nèi)科?；颊呒韧鶡o胃腸道疾病史，無精神疾病史，無嗜酒史，無輸血及血液制品使用史，無不良性接觸史。個人史及家族史均無特殊。

入院時體格檢查：體溫36.3℃，呼吸20次/分，脈搏 93次/分，血壓 103/44 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。貧血貌，心肺腹查體未見明顯異常，雙足背輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，構(gòu)音清，對答部分切題，記憶力、定向力、計算力下降。查體時未見腦神經(jīng)受損體征，雙上肢肌力5級、肌張力正常，雙下肢肌力3級、肌張力增高，雙側(cè)指鼻試驗穩(wěn)準，跟-膝-脛試驗及Romberg征檢查不能配合。T4平面以下肢體深感覺減退，雙側(cè)病理征陽性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：2015年8月8日血常規(guī)檢查：紅細胞計數(shù)2.05×1012/L，血紅蛋白86 g/L，紅細胞壓積0.26，紅細胞平均體積126.20 fL，紅細胞平均血紅蛋白含量41.80 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度331 g/L；血清同型半胱氨酸（Homocysteine，HCY）86.80 μmol/L；肝酶、蛋白、腎功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、肌酶、大小便常規(guī)均無明顯異常；甲狀腺T3、T4、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（anti-thyroglobulin antibody，TgAb）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）均正常，可排除橋本腦病。梅毒2項、人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、乙肝5項均為陰性。葉酸17.14 nmol/L（正常4.5～34.0 nmol/L），血清維生素B1281.29 pmol/L（正常133.02～675.45 pmol/ L）。韋氏智力測試：智商（IQ）總分為78分，屬于臨界正常等級智商。心理測試：中度焦慮、中度抑郁、近期無重大生活事件刺激，有社會功能缺陷；意志缺乏、興趣缺乏、社交缺乏；幻覺、妄想。2015年8月10日腦電圖檢測未見無明顯異常；體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potentials，SEP）、視覺誘發(fā)電位（visual evoked potential，VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（brain stem auditory evoked potential，BVEP）均未見明顯異常；肌電圖結(jié)果顯示：多發(fā)周圍神經(jīng)病變，以脫髓鞘病變?yōu)橹鳎挥覀?cè)正中神經(jīng)、左側(cè)尺神經(jīng)、左右脛神經(jīng)F波出現(xiàn)率下降或消失，提示近端神經(jīng)根病變。2015年8月11日頭部+頸椎MRI顯示：頭部MRI平掃未見明顯異常；頸椎MRI矢狀位C1～T3椎體水平脊髓后部廣泛異常信號影，呈長T1、長T2信號，主要位于脊髓背側(cè)，橫斷面T2WI顯示病灶位于脊髓后索和側(cè)索，雙側(cè)對稱（圖1）。臨床診斷為脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration of the spinal cord，SCD）。

圖1 2015年8月11日患者頭部及頸椎MRI檢查

治療過程：患者2015年8月7日收入神經(jīng)科后給予補充葉酸（口服，10 mg，3次/d）、B族維生素（靜脈注射甲鈷胺1 mg，2次/d；口服三維B片1片，3次/d），抗精神癥狀（口服奧氮平5 mg，1次/d）、康復治療（雙下肢低頻脈沖電治療等）。治療2周后患者雙下肢肌力有改善，恢復至3+級，精神癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；治療3周后精神完全正常，大小便正常，雙下肢肌力恢復至4級，可自行緩慢行走，四肢肌張力正常，T4以下深感覺減退癥狀較前好轉(zhuǎn)，下肢腱反射活躍，雙側(cè)病理反射陽性。于2015年9月2日出院，出院時復查血常規(guī)：紅細胞計數(shù)3.77×1012/L，血紅蛋白121 g/ L，紅細胞壓積0.398，紅細胞平均體積105.7 fL，紅細胞平均血紅蛋白含量32.1 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度304 g/L；復查血清HCY 5.3 μmol/L，血清維生素B12368.71 pmol/L。雙下肢深感覺仍減退，下肢腱反射稍活躍，予繼續(xù)口服甲鈷胺膠囊（0.5 mg，3次/d）、三維B片（1片，3次/d）治療。

2 討論

SCD是由于維生素B12缺乏引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床表現(xiàn)為雙下肢痙攣性癱瘓、深感覺減退、感覺性共濟失調(diào)和周圍神經(jīng)損害等。以精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的SCD少見報道。

本例患者為青年男性，亞急性起病。以精神及行為異常表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，初診為“雙相障礙”，但其逐漸出現(xiàn)雙下肢乏力、感覺異常及大小便失禁，單憑“雙相障礙”無法解釋，體格檢查雙下肢痙攣性癱瘓，肌力3級。T4以下深感覺障礙明顯。血清維生素B12水平低，血常規(guī)結(jié)果顯示巨細胞性貧血，MRI檢查可見C1～T3椎體水平脊髓后索、側(cè)索高信號。肌電圖顯示周圍神經(jīng)脫髓鞘損害。以上均提示患者為典型的SCD。經(jīng)補充大劑量維生素B12后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)亦支持診斷。

SCD是由于維生素B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運或代謝障礙，引起的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。多在中年發(fā)病，呈亞急性或慢性起病，其病變主要累及脊髓后索、側(cè)索和周圍神經(jīng)，嚴重時大腦白質(zhì)及視神經(jīng)也可受累[1]。臨床以雙下肢深感覺障礙、感覺性共濟失調(diào)、痙攣性癱瘓和周圍神經(jīng)損害并常伴有貧血等為特征。血常規(guī)和血清維生素B12水平測定是診斷SCD最有價值的實驗室指標之一[2]。因維生素B12參與血紅蛋白的合成，故SCD患者血常規(guī)多提示巨幼細胞性貧血。維生素B12是DNA和RNA合成必需的輔酶，也是維持神經(jīng)髓鞘結(jié)構(gòu)所必需的輔酶，若維生素B12缺乏將造成髓鞘脫失及軸突變性。正常人維生素B12需求量為1～2 μg/d，攝入體內(nèi)的維生素B12首先與胃底壁細胞分泌的內(nèi)因子形成復合物，而后在回腸吸收。因此，有胃大部切除術(shù)、萎縮性胃炎及小腸病變者可因內(nèi)因子缺乏或維生素B12吸收障礙而導致體內(nèi)維生素B12含量減少。SCD常累及脊髓頸段及胸段，且常損害脊髓后索和側(cè)索。周圍神經(jīng)受累則可表現(xiàn)為髓鞘脫失和軸突變性。SCD患者常伴有血清維生素B12降低，但維生素B12水平正常不能排除SCD[3]。本患者既往無胃腸道疾病及手術(shù)史，其維生素B12缺乏原因尚未明確，因我院尚不具備檢測內(nèi)因子抗體條件，患者是否存在內(nèi)因子抵抗尚屬未知，今后將爭取完善內(nèi)因子抗體檢測以期為臨床提供參考。維生素B12是神經(jīng)髓鞘合成所必需的輔酶，長期缺乏可使髓鞘合成障礙，不僅累及周圍神經(jīng)，當大腦白質(zhì)受累時可出現(xiàn)精神癥狀。維生素B12缺乏被認為與精神障礙相關(guān)[4-6]，有報道維生素B12缺乏可導致白質(zhì)腦病，可能是白質(zhì)腦病的一個少見的、可糾正的病因[7]，本例患者的精神癥狀即可能與維生素B12缺乏有關(guān)。

MRI是目前可直接顯示SCD脊髓病變的影像學檢查[8]，其影像學特點如下：病灶多位于脊髓頸段和胸段，且多位于后索，部分患者可同時累及側(cè)索。病灶呈長T1、長T2信號改變，雙側(cè)對稱受累，有或無強化。本例患者頸椎、胸椎MRI所見C1～T3椎體水平脊髓后部受累，橫斷面T2WI及FLAIR成像呈高信號影，與文獻報道一致[9-11]。MRI檢查脊髓髓內(nèi)所見長T2信號為脊髓脫髓鞘后水分增加所致，經(jīng)治療后病灶可縮小或消失。

神經(jīng)電生理檢查對SCD的診斷、定位及治療后的療效觀察也有一定價值，尤其是體感誘發(fā)電位和周圍神經(jīng)傳導速度（Nerve conduction velocity，NCV）。SEP是反應脊髓后索損害較為敏感的電生理檢查方法，尤其對于臨床癥狀不典型且伴有脊髓病變的患者。此外，SCD患者周圍神經(jīng)傳導速度檢查可提示傳導速度減慢，提示周圍神經(jīng)髓鞘受累。

綜上所述，典型的下肢痙攣性癱瘓，深感覺減退，周圍血象顯示巨幼細胞性貧血，肌電圖提示周圍神經(jīng)髓鞘受累，結(jié)合MRI檢查顯示脊髓后部病變高度號影提示為SCD。SCD以精神行為異常為首發(fā)癥狀臨床較為少見，本文為臨床提供參考。

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（本文編輯：王晶）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.030

廣州醫(yī)科大學附屬第六醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科廣東 清遠 511500

2016-04-09

張忠勝2190627878@qq. com