詹燕，荀雅晶，王珊珊，張雪，劉佩軍

·個(gè)案報(bào)道·

重癥丘腦出血破入腦室1例診治體會(huì)

詹燕，荀雅晶，王珊珊，張雪，劉佩軍

重癥；丘腦出血；腦室

1 臨床資料

患者，男，53歲，于2015年4月10日上午8時(shí)許無誘因突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐，繼之意識(shí)喪失，行頭CT檢查后立即以“右側(cè)丘腦出血破入腦室，梗阻性腦積水”收入我院神經(jīng)外科。既往有高血壓病史；2014年4月右側(cè)基底核腦出血（出血量約20 mL）。入院查體：中度昏迷，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分5分；瞳孔直徑右3 mm，左2.5 mm，光反射消失，雙側(cè)視乳頭水腫；頸強(qiáng)3指；疼痛刺激后肢體出現(xiàn)屈曲反應(yīng)，左側(cè)較右側(cè)弱；肌張力尚可；左側(cè)巴氏征（+）。入院后完善相關(guān)檢查（肝腎功能、凝血功能等生化指標(biāo)基本正常）后即予氣管插管，全麻下雙額鉆孔側(cè)腦室外引流術(shù)，尿激酶沖洗腦室促進(jìn)血腫引流。術(shù)后給予抗炎、脫水、止血、補(bǔ)液等對癥支持治療。4月13日晨6:40患者突發(fā)血壓下降至無法測出，心率120次/分，自主呼吸不能維持，血氧飽合度下降。立即給予多巴胺升壓、通暢呼吸道，并予呼吸機(jī)輔助呼吸。病情危重，家屬放棄治療。回家后自行靜脈輸液治療（甘露醇125 mL，Q8h；醒腦靜、泮托拉唑等，靜脈輸液量1000 mL/d），患者生命體征漸趨平穩(wěn)，遂聯(lián)系至我科住院治療。次日復(fù)查頭CT提示腦室內(nèi)積血較多，引流效果欠佳。隨即CT定位后局麻下行側(cè)腦室右枕極穿刺引流術(shù)，術(shù)中引流出暗紅色血液約15 mL。術(shù)后發(fā)熱、痰多，加強(qiáng)翻身拍背叩痰及抗感染治療。4月18日拔除右額極引流管，保留左額極引流管及右枕極穿刺針。4月19日腦脊液生化：乳酸脫氫酶614U/L↑，氯120.5 mmol/L↓，微量蛋白3.72 g/L↑，溶血指數(shù)+++；腦脊液細(xì)胞學(xué)：白細(xì)胞2570/mm3，中性粒細(xì)胞90%，淋巴細(xì)胞9%，紅細(xì)胞290000/mm3；蛋白（+），腦脊液培養(yǎng)陰性。考慮為引流管置管時(shí)間較長，繼發(fā)顱內(nèi)感染，予萬古霉素腦室沖洗并靜脈抗感染治療。4月22日拔除枕極穿刺針及左額極引流管。4月28日復(fù)查腰穿，腦脊液壓力200 mmH2O，腦脊液生化：乳酸脫氫酶161 U/L↑，氯116.6 mmol/L↓，葡萄糖3.18 mmol/L，微量蛋白1.10 g/L↑，未檢出抗酸桿菌及新型隱球菌；腦脊液細(xì)胞學(xué)白細(xì)胞24/mm3，淋巴細(xì)胞90%，中性粒細(xì)胞9%，紅細(xì)胞2/mm3。住院期間加強(qiáng)床旁康復(fù)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度、預(yù)防廢用性肌萎縮、下肢深靜脈血栓形成、減輕肺部感染等，并積極予醒腦開竅針法、高壓氧及促醒藥物等康復(fù)促醒治療?；颊呖忍禑o力，合并墜積性肺炎。氣管插管超過1周后，未予氣管切開，而選擇加強(qiáng)站立床訓(xùn)練、體位排痰、電振動(dòng)排痰等康復(fù)治療配合抗感染治療，于4月18日成功拔除氣管插管。隨后加強(qiáng)體訓(xùn)及康復(fù)訓(xùn)練，患者于5月7日神志完全轉(zhuǎn)清，繼續(xù)住院半月后出院。出院時(shí)情況：神清，反應(yīng)遲鈍，主動(dòng)性語言較少，可遵囑執(zhí)行簡單指令性動(dòng)作，偶有飲水嗆咳；頸強(qiáng)2指，克氏征（+）；左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，雙側(cè)巴氏征（+）；坐位平衡稍差；日常生活活動(dòng)能力（activities of daily living，ADL）評分30分；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分不配合。出院后繼續(xù)予家庭康復(fù)指導(dǎo)，2月后隨訪，患者可獨(dú)立行走及進(jìn)食，簡單日常交流尚可，但反應(yīng)仍較遲鈍，記憶力較差，ADL評分90分，MMSE評分21分。

2 討論

高血壓丘腦出血是自發(fā)性腦出血中較常見的類型，因其吡鄰側(cè)腦室，極易破入，嚴(yán)重者導(dǎo)致梗阻性腦積水、腦疝形成，病死率及病殘率極高[1,2]。目前對于該病的治療采用個(gè)體化治療方案，結(jié)合本病例診治體會(huì)，總結(jié)如下。

關(guān)于治療方案的選擇：小量丘腦出血破入腦室者可采用內(nèi)科保守治療，但較大量出血和（或）破入腦室者多采用手術(shù)治療[3]。因丘腦位于大腦深部，開顱血腫清除術(shù)損傷較大，故采用經(jīng)雙側(cè)額極穿刺置腦室外引流管，并行尿激酶溶解。此操作雖然對運(yùn)動(dòng)功能損傷較小，但血液多因重力作用沉積于雙側(cè)側(cè)腦室枕極，引流效果欠佳，加之三腦室積血較多，血凝塊易堵塞室間孔，阻礙腦脊液循環(huán)，尿激酶也較難進(jìn)入三腦室發(fā)揮作用。復(fù)查頭CT結(jié)果顯示側(cè)腦室及第三腦室積血無明顯變化。果斷行左側(cè)枕極穿刺引流術(shù)，繼續(xù)尿激酶側(cè)腦室灌洗，術(shù)后患者病情好轉(zhuǎn)，未繼發(fā)梗阻性腦積水。因腦室外引流管置管時(shí)間較長，術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染，經(jīng)積極治療后顱內(nèi)感染很快控制，未對患者造成不良影響。

重癥患者靜脈輸液量把控：患者入院第3日凌晨突發(fā)循環(huán)衰竭，繼之呼吸衰竭，復(fù)查頭CT提示腦室內(nèi)積血仍較多，考慮繼發(fā)梗阻性腦積水致腦疝形成所致。當(dāng)減少液體輸入量后，病情漸趨平穩(wěn)，血壓維持在100/60 mmHg左右，能維持自主呼吸，回顧性分析不支持腦疝形成診斷，而是因大量補(bǔ)液導(dǎo)致的急性左心衰[4]。臨床上對于昏迷患者，在保證基本液體需求量的同時(shí)，適當(dāng)保持高水平液體平衡對患者臟器功能是有利的，但切不可盲目進(jìn)行大量靜脈補(bǔ)液。

圖1 患病頭顱CT檢測結(jié)果

早期康復(fù)的價(jià)值：該患者在在生命體征基本穩(wěn)定后（入院第4天、發(fā)病第7天）即介入康復(fù)治療，早期行床旁促醒康復(fù)；10天后增加電動(dòng)起立床訓(xùn)練、超短波治療、腦磁治療、高壓氧治療等；20天后患者神志轉(zhuǎn)清，即增加肺功能訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練、偏癱肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、平衡功能訓(xùn)練、體力及耐力訓(xùn)練等康復(fù)治療，取得了良好的治療效果[5-7]，值得臨床借鑒。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741;R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.029

襄陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科（湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院）湖北 襄陽 441021

2016-01-09

劉佩軍liupeijun163@sohu. com