龔紅英

立體定向軟通道治療老年高血壓性腦出血的優(yōu)勢(shì)

龔紅英

目的：探討立體定向軟通道治療老年高血壓性腦出血的優(yōu)勢(shì)。方法：老年高血壓性腦出血患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組，各30例。分別給予立體定向軟、硬通道治療。記錄2組臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，以及治療前、治療1、3、7 d時(shí)顱內(nèi)血腫量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、斯堪地那維亞卒中量表（SSS）腦卒中功能量表評(píng)分，并對(duì)比分析。結(jié)果：2組總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；軟通道組死亡率顯著低于硬通道組（P＜0.05）；2組治療1、3、7 d時(shí)顱內(nèi)血腫量、GCS評(píng)分、SSS評(píng)分比治療前均有改善（P＜0.05），但治療后各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3、7 d時(shí)，軟通道組顱內(nèi)血腫量均少于硬通道組（P＜0.05）。結(jié)論：立體定向軟、硬通道治療老年高血壓性腦出血療效顯著，軟通道可更好地改善顱內(nèi)血腫，且死亡率更低。

老年；高血壓；腦出血；立體定向軟通道；硬通道

高血壓性腦出血起病迅猛，癥狀進(jìn)展快，死亡率、致殘率高[1,2]。近幾年，微創(chuàng)手術(shù)被更多的應(yīng)用于高血壓腦出血的治療，尤其適用于耐受力差的老年患者。本課題組對(duì)比了立體定向軟、硬通道治療老年高血壓性腦出血中的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月至2015年12月我科接診的高血壓性腦出血患者60例，男37例，女23例；年齡55～84歲。所有患者臨床資料完整，經(jīng)臨床癥狀、頭顱CT等檢查確診，符合高血壓及腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)，均自愿接受本研究并簽署知情同意書(shū)。按照隨機(jī)數(shù)字法將其分為2組，各30例。軟通道組：男19例、女11例；年齡55～84歲，平均（65.4±2.3）歲；出血量30～50 mL6例、50～70 mL10例、70～90 mL13例、≥90 mL1例；出血至治療時(shí)間2～34 h，平均（15.6±2.3）h；腦葉出血10例、基底核區(qū)出血20例。硬通道組：男18例，女12例；年齡55～83歲，平均（65.8±2.1）歲；出血量30～50 mL5例、50～70 mL9例、70～90 mL14例、≥90 mL2例；出血至治療時(shí)間2～32 h，平均（15.8±2.1）h；腦葉出血11例、基底核區(qū)出血19例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 軟通道組 本組患者采取立體定向軟通道治療。頭顱CT定位，血腫最大層面中心作為靶點(diǎn)，以立體定向尺實(shí)施三維立體定位，確定穿刺點(diǎn)，測(cè)量穿刺點(diǎn)與血腫中心距離[3,4]；常規(guī)消毒鋪巾后2%利多卡因局麻，若患者精神緊張、躁動(dòng)等，術(shù)前采取地西泮注射液靜脈注射；利用手鉆從穿刺點(diǎn)錐顱，顱骨鉆透后將碎骨清除，腦膜針刺破硬腦膜，從血腫中心插硅膠引流管，并用注射器抽吸血腫，抽出量約1/ 3后閉管，于腔中注入尿激酶、地塞米松及納洛酮等，顱腦外接一次性引流器；以后每天采取血腫液化劑進(jìn)行沖洗，2～3次/d[5]；經(jīng)CT復(fù)查顯示血腫基本清除后可將引流管拔除，并采取抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療。

1.2.2 硬通道組 本組患者采取立體定向硬通道治療，定位方式、麻醉處理等基礎(chǔ)方式與軟通道組相同；用YL-1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針穿刺后，將其固定于電鉆，以限位器限進(jìn)針約1.5 cm；電鉆驅(qū)動(dòng)對(duì)準(zhǔn)血腫中心進(jìn)針，若出現(xiàn)落空感，立刻將金屬鉆芯拔出，用塑料針芯替換，緩慢將針管導(dǎo)入中心稍偏外，并將帽蓋擰上后接上側(cè)管；注射器抽吸約1/3血腫量后，將密封蓋去除，將血腫粉碎器插入，反復(fù)用生理鹽水沖洗，總計(jì)3～5 mL[6]，當(dāng)沖洗液顏色變淡后將粉碎器拔出，插入塑料針芯處理，之后拔出針芯擰緊帽蓋，注入血腫液化劑后將側(cè)管夾閉，大約4 h后將側(cè)管開(kāi)放引流；按照前述方式每天進(jìn)行2～3次沖洗引流，并進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，當(dāng)殘余量＜10 mL或血腫基本排除則拔管；術(shù)后處理方式與軟通道組一致。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄2組臨床效果、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率，治療前、治療1、3、7 d時(shí)顱內(nèi)血腫量、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分、斯堪地那維亞卒中量表（Scandinavian stroke scale，SSS）評(píng)分，并對(duì)比分析。效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：治療后患者意識(shí)良好，生活可自理，肢體肌力≥Ⅲ級(jí)為“顯效”；意識(shí)尚可但偶有模糊，肢體肌力＜Ⅲ級(jí)為“有效”；未能恢復(fù)意識(shí)，甚至死亡為“無(wú)效”[7]?？傆行?%=（顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x± s）表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

軟通道組顯效17例，有效11例，無(wú)效2例，總有效率28%；硬通道組顯效18例，有效10例，無(wú)效2例，總有效率28%；差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

軟通道組死亡1例（3.33%）；硬通道組死亡5例（16.67%）。軟通道組死亡率顯著低于硬通道組（P＜0.05）。軟通道組有3例發(fā)生并發(fā)癥（10%），硬通道有4例發(fā)生并發(fā)癥（13.33%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2組治療1、3、7 d時(shí)顱內(nèi)血腫量、GCS評(píng)分、SSS評(píng)分比治療前均有改善（P＜0.05），但治療后各時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1、3、7 d時(shí)，軟通道組顱內(nèi)血腫量均少于硬通道組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后顱內(nèi)血腫量、GCS及SSS評(píng)分比較（±s）

表1 2組治療前后顱內(nèi)血腫量、GCS及SSS評(píng)分比較（±s）

注：與治療前相較，①P＜0.05；與硬通道組相較，②P＜0.05

組別軟通道組例數(shù)30硬通道組30治療時(shí)間治療前治療1 d治療3 d治療7 d治療前治療1 d治療3 d治療7 d顱內(nèi)血腫量/mL 69.52±8.12 29.78±8.11①②20.26±7.32①②6.25±3.16①②70.52±9.52 36.21±8.14①29.51±7.62①14.46±6.32①GCS評(píng)分/分10.32±3.11 15.24±1.77①16.52±2.03①18.62±1.14①10.26±3.12 14.62±1.95①15.95±1.95①17.96±1.65①SSS評(píng)分/分13.52±4.52 22.14±6.22①32.52±7.59①45.81±5.97①13.59±4.18 20.36±6.95①30.65±8.03①43.26±6.33①

3 討論

高血壓性腦出血的傳統(tǒng)臨床救治方式包括內(nèi)科保守治療、去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)、開(kāi)顱術(shù)及清創(chuàng)術(shù)等，但這些方式創(chuàng)傷大，老年患者難以耐受，且死亡率高、后遺癥重[8]。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血，方法簡(jiǎn)單，療效肯定。微創(chuàng)方式分立體軟通道與硬通道2種，大部分學(xué)者認(rèn)為硬通道效果更佳，但也有學(xué)者指出軟通道也有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)2中微創(chuàng)方式的研究結(jié)果顯示，2組患者在臨床總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率，以及治療后GCS評(píng)分、SSS評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但軟通道組死亡率明顯更低，且治療后改善顱內(nèi)血腫量方面更優(yōu)（P＜0.05）。

硬通道以YL-1型穿刺針處理，盡管置管快速、省力，但是在鉆顱期間會(huì)出現(xiàn)切割腦組織與神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，加上進(jìn)針期間無(wú)法調(diào)整方向，穿刺血腫若發(fā)生偏離則會(huì)出現(xiàn)二次穿刺。當(dāng)然，在一些研究中采取WTYF-1型定向儀處理，使得硬通道在小血腫穿刺期間精確度更高，療效也有所提高[9]。通過(guò)本研究及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為立體定向軟通道治療老年高血壓性腦出血有著這樣一些優(yōu)勢(shì)：①引流管質(zhì)地柔軟，其前端有多個(gè)側(cè)孔盲端，進(jìn)管后對(duì)神經(jīng)纖維與腦組織有一定分離效果，故而不會(huì)對(duì)腦部產(chǎn)生嚴(yán)重?fù)p傷。②軟通道處理能更加靈活地調(diào)整引流管的方向，使得操作更有效。③軟通道采取的引流器具備防逆流裝置，有預(yù)防感染的作用，而且還能測(cè)量及調(diào)整腦壓[10]。④對(duì)于大血腫引流時(shí)，軟通道所用的引流管有很好的變形性，不會(huì)隨著血腫腔縮小與變形而影響引流[11]。此外，軟通道治療后患者死亡率要明顯更低[12]，可見(jiàn)能更好地保障患者的生命安全。

綜上所述，立體定向軟通道與硬通道治療老年高血壓性腦出血患者均有不錯(cuò)效果，但軟通道可更好地改善顱內(nèi)血腫，并且死亡率要更低，值得借鑒。

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（本文編輯：唐穎馨）

R741;R743.3

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.023

湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院、湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科湖北 襄陽(yáng) 441021

2016-05-17

龔紅英2939277046@qq. com