萬志榮，王凌霄，蘇東寧，高婧，馮濤

經(jīng)期對育齡期女性帕金森病患者的影響

萬志榮1，王凌霄1，蘇東寧2，高婧1，馮濤2

目的：調(diào)查育齡期女性帕金森病（PD）患者受經(jīng)期影響的臨床特征。方法：連續(xù)選取我院及天壇醫(yī)院PD專病門診就診的發(fā)病時處于育齡期的女性PD患者，采用調(diào)查問卷，詳細記錄受經(jīng)期影響的時間段及臨床表現(xiàn)，同時收集發(fā)病年齡、病程、月經(jīng)史、生育史、婦科疾病及手術(shù)史、UPDRS-Ⅲ評分、改良H-Y分級、貝克焦慮量表等資料。結(jié)果：共收集受經(jīng)期影響女性PD患者88例，癥狀波動平均發(fā)生在經(jīng)前3.5 d或月經(jīng)后2.7 d，以經(jīng)期中影響最常見；臨床表現(xiàn)為藥物起效慢，藥效時間短。合并婦科疾病占60.2%，曾行婦科手術(shù)占43.2%，絕經(jīng)年齡平均為（47.9±3.3）歲。患者非經(jīng)期的UPDRS-Ⅲ評分、改良H-Y分級、貝克焦慮評分等方面均低于經(jīng)期（P＜0.01）。結(jié)論：女性育齡期PD患者易受經(jīng)期影響，可發(fā)生在經(jīng)期前中后不同時段，均表現(xiàn)為臨床癥狀惡化。

帕金森?。挥g期；月經(jīng)史；生育史；癥狀惡化

帕金森?。≒arkinson’s disease,PD）是由于中腦黑質(zhì)致密區(qū)多巴胺能神經(jīng)元病理性缺失導致的一種神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。1986年Quinn等[1]首次報道12例育齡期女性PD患者中的11例在經(jīng)期出現(xiàn)不同程度的癥狀惡化，表現(xiàn)為藥物起效慢，藥效短，但未對其他臨床特征進行分析。后多篇文獻關(guān)注了此種現(xiàn)象，但均為個案報道或小樣本研究[2-7]，目前國內(nèi)亦無臨床樣本的觀察。本研究對受到經(jīng)期影響的育齡期女性PD患者臨床特征進行描述，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2014年3月至2016年9月我院及天壇醫(yī)院帕金森專病門診收治的發(fā)病前處于育齡期的PD患者，病程＞180 d。所有患者均符合英國PD協(xié)會腦庫制定的原發(fā)性PD的臨床診斷標準[8]。

1.2 方法

由統(tǒng)一培訓的專門從事運動障礙的?？漆t(yī)師采用一對一詢問的方式進行問卷調(diào)查，同時參考患者病歷提供的資料，調(diào)查表項目包括一般社會人口學、癥狀波動的特點、發(fā)病年齡、病程、月經(jīng)史、生育史、婦科疾病、手術(shù)史等。癥狀評價：采用PD綜合評分量 表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）-III、改良 H-Y分期量表（Hoehn and Yahr stage scale，H-Y）評價患者的運動癥狀；貝克焦慮量表（Beck Anxiety Inventory，BAI）評價患者的情緒障礙（BAI主要是受測試者主觀感受到近1周的焦慮程度，BAI≥45分為焦慮陽性的判斷標準）。對所有患者均進行2次評估（經(jīng)期及非經(jīng)期）。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 一般人口學資料

共收集育齡期女性PD患者346例，其中發(fā)生與經(jīng)期有關(guān)的癥狀波動的患者88例，患病率為25.4%；年齡26～60歲，平均（45.6±6.7）歲；發(fā)病年齡11～53歲，平均（37.5±8.4）歲；平均病程（8.1±6.5）年；癥狀惡化的平均病程（4.9±3.0）年；平均初潮年齡（14.1±1.6）歲；平均BAI評分（39.0±10.6）分；絕經(jīng)年齡40～53歲，平均（47.9±3.3）歲；其他一般特征見表1。

表1 本組育齡期女性PD患者的一般特征

癥狀波動特點為臨床癥狀惡化，藥物起效慢，藥效時間短，尤其是多巴胺能藥物療效下降，易煩躁、夜間睡眠差。

根據(jù)癥狀惡化與經(jīng)期的關(guān)系，存在4種類型：經(jīng)期前影響（經(jīng)期前1～10 d，平均3.5 d）29例（33%）、經(jīng)期中影響36例（40.9%）、經(jīng)期前/中均受影響16例（18.2%）、經(jīng)期后影響（月經(jīng)后1～3 d，平均2.7 d）7例（7.9%）。

將患者經(jīng)期與非經(jīng)期的H-Y分級、BAI評分及UPDRS-III評分進行比較，結(jié)果顯示非經(jīng)期的H-Y分級、BAI評分及UPDRS-III評分均低于經(jīng)期（P＜0.01），見表2。

3 討論

目前國內(nèi)研究多關(guān)注于絕經(jīng)后女性對PD的影響及雌激素在PD中可能的神經(jīng)保護作用[9-11]。對育齡期女性PD受經(jīng)期影響的臨床特征暫無文獻報道。筆者曾經(jīng)對175例育齡期女性進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)受經(jīng)期影響42例，患病率為24%。本研究在此基礎(chǔ)上進一步擴大了樣本量，共收集346例育齡期女性PD，有88名患者存在與經(jīng)期相關(guān)的癥狀波動，患病率為25.4%。與國外相關(guān)報道有較大差異：Quinn等[1]首次報道的12例育齡期PD患者，有11例受到經(jīng)期影響；Tolson等[12]報道19例發(fā)病年齡34～56歲的育齡期女性PD患者，15名存在經(jīng)期癥狀惡化，患病率78.9%；Schartau等[13]報道19例女性PD患者，其患病率為84%。而Kompoliti等[5]通過收集126份育齡期女性PD調(diào)查問卷，25%患者自述存在與經(jīng)期相關(guān)的癥狀波動，與本研究接近。筆者分析有以下原因：①調(diào)查對象的人種不同及地域分布差異；②收集的病例數(shù)存在較大差別；③入組PD患者病程、嚴重程度（UPDRS-Ⅲ評分）、平均發(fā)病年齡等也不同。Kompoliti等[5]調(diào)查的患者平均發(fā)病年齡和病程分別為（42.3±5.8）歲、（5.8±3.3）年，而本研究為（37.5± 8.4）歲、（8.1±6.5）年；⑦所有的調(diào)查均帶有一定的主觀性，有學者認為女性PD患者工作或照顧家庭壓力在經(jīng)期也會影響癥狀，大概患病率為40%～50%[1]。因而，育齡期女性PD患者受經(jīng)期影響的患病率還有待臨床進一步驗證，但所有的研究均觀察到相似的臨床現(xiàn)象：育齡期女性PD患者在月經(jīng)周期間出現(xiàn)不同程度的癥狀惡化，主要表現(xiàn)在藥物起效慢，尤其是多巴胺能藥物；藥效時間縮短，關(guān)期時間延長；部分患者表現(xiàn)為穿衣困難及凍結(jié)步態(tài)；還有表現(xiàn)為震顫加重；患者自身的痛苦、疲勞和屈辱感明顯增加。本研究對這些患者在經(jīng)期與非經(jīng)期的運動癥狀及焦慮進行了比較，結(jié)果顯示，在UPDRS-Ⅲ、H-Y分級、BAI焦慮等方面均存在明顯統(tǒng)計學意義，提示育齡期女性PD患者在受經(jīng)期影響期間更易合并焦慮，生活質(zhì)量更差。本研究的88例患者癥狀波動平均發(fā)生在經(jīng)前3.5天和月經(jīng)后2.7天，且以經(jīng)期中影響最常見，達到40.9%，其次是經(jīng)期前。

表2 患者經(jīng)期及非經(jīng)期各評分比較

經(jīng)期對育齡期女性PD患者產(chǎn)生影響的相關(guān)機制[2,5,10]，目前主要有以下幾種學說：①經(jīng)期癥狀加重恰逢雌激素和孕激素水平的最低點，而雌激素會改變中腦邊緣、中腦皮質(zhì)的多巴胺能通路[2,5]；②已有研究證明，雌激素替代治療能降低早發(fā)患者PD的嚴重程度，改善PD癥狀[10]；③性激素對育齡期婦女經(jīng)期期間的胃排空有抑制作用，而PD患者大多自身就存在胃排空及上消化道的功能性異常，從而造成左旋多巴吸收不良[2]，這也可能解釋了臨床上為何患者藥物起效慢的原因；④最近有學者提出經(jīng)前期緊張生化假說，中樞神經(jīng)遞質(zhì)、調(diào)質(zhì)和神經(jīng)內(nèi)分泌機制參與其中[2]。

本研究當中，我們還對88例PD患者一般臨床特征及與經(jīng)期相關(guān)臨床信息進行了收集，發(fā)現(xiàn)受到經(jīng)期影響的育齡期女性PD患者以發(fā)病年齡在40歲以下多見，占54.5%；以5～10年病程為主，且10年以上病程占29.5%，提示育齡期女PD盡管容易受到經(jīng)期影響，但病情進展相對緩慢。在育齡期方面，初潮年齡在13歲以上占62.5%，87.5%月經(jīng)周期在30 d以內(nèi)，且經(jīng)期規(guī)律，但痛經(jīng)發(fā)生率達43.2%；宮內(nèi)節(jié)育器置放率為42%；流產(chǎn)（包括人工及自然流產(chǎn)）發(fā)生率為69.3%；既往存在婦科疾病（子宮肌瘤、卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜癌等4種疾病）達60.2%；曾行婦科手術(shù)的占43.2%。接受調(diào)查時，已絕經(jīng)的有34例，絕經(jīng)年齡平均為（47.9±3.3）歲，最早40歲。而大多數(shù)研究顯示，我國正常婦女絕經(jīng)年齡在50～51歲[14]，提示存在婦科腫瘤及相關(guān)手術(shù)、絕經(jīng)早可能是女性發(fā)生PD的高危因素之一[10,11]。筆者在以后的研究中，將重點研究這些患者與不受經(jīng)期影響的育齡期PD患者、正常育齡期女性相關(guān)資料，以期發(fā)現(xiàn)獨立高危因子。

對于育齡期女性PD經(jīng)期出現(xiàn)癥狀惡化的治療，更多的是來源于個案報道。有報道每日服用75 μg諾孕素炔雌醇可使左旋多巴起效的閾值下降，可延長“開期”時間，縮短“關(guān)期”時間，從而病情得到改善[6]。Garcá-Moreno曾報道[2]，在受經(jīng)期影響期間，將每日左旋多巴總量聯(lián)合2 g的維生素C溶于1升水中，每隔1 h服用1次（其他PD藥物照常服用），患者運動癥狀得到了大幅改善，由關(guān)期UPDRS-Ⅲ62分（每日長達10 h），下降為22分，且每天僅有2 h關(guān)期；還有報道服用碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺亦可以改善臨床運動癥狀[7]，但具體機制不明。對于上述治療方法，還有待進一步臨床驗證有效性。但定期運動和放松訓練，并避免經(jīng)期前后攝入酒精、咖啡因、煙草和濃縮糖果等，可能有利于防止或應對這些波動[2]。

本研究是國內(nèi)首次對育齡期PD女性患者受經(jīng)期影響臨床特征進行了較為全面的臨床觀察與分析，癥狀惡化患病率占有一定的比例，可發(fā)生在月經(jīng)前、月經(jīng)期及月經(jīng)后數(shù)天不等，可表現(xiàn)為運動與非運動癥狀的加重，需加強識別。

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（本文編輯：唐穎馨）

The Clinical Features of Women of Childbearing Age with Parkinson’s Disease in Menstrual Cycles

WAN Zhi-Rong1,WANG Lin-xiao1,SU Dong-Ning2，GAO Jing1，F(xiàn)ENG Tao2.1.Department of Neurology,Aerospace Central Hospital,Beijing,100049,China;2.Department of Neurology,Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University,Beijing,100050,China

Objective:To analyze the clinical features of women of childbearing age with Parkinson’s disease (PD)in menstrual cycles.Methods:Women of childbearing age with PD from Aerospace Central Hospital and Beijing Tian Tan Hospital were collected.Time period and clinical manifestations in menstrual cycles,ages of onset,courses of disease,menstrual history,reproductive history,gynecological diseases and surgical history,UPDRS-Ⅲscores,modified H-Y stage and Beck Anxiety Inventory(BAI)were recorded and analyzed.Results:Eighty-eight cases are collected.The symptom fluctuations occur 3.5 days before menstruation or 2.7 days after menstruation,but mainly during menstruation with slowly drug action and short effect duration.60.2%of the cases are combined with gynecological diseases,43.2%have had gynecological operations.The average age of menopause is(47.9±3.3)years.There are significant statistical differences(P＜0.000)of UPDRS-Ⅲscores,modified H-Y stages and BAI scores between menstrual period and non-menstrual period.Conclusion:Women of childbearing age with PD are susceptible to menstrual cycles.Deterioration of clinical symptoms occurs in different periods of menstruation.

Parkinson’s Disease;childbearing age;menstrual history;reproductive history;deterioration of clinical symptoms

R741;R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.013

1.航天中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京100049 2.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學中心神經(jīng)變性病科北京100050

2016-08-06

馮濤happyft@sina.com