王百欣，王光綠

動脈瘤栓塞聯(lián)合腦脊液置換術治療動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效及安全性

王百欣，王光綠

目的：探究與分析探究動脈瘤栓塞聯(lián)合腦脊液置換術治療動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的療效及安全性。方法：選取因動脈瘤引起的SAH患者96例，采取隨機數(shù)字表法分為栓塞組與聯(lián)合組，各48例。栓塞組僅給予介入栓塞術治療，聯(lián)合組給予腦脊液置換術聯(lián)合介入栓塞術治療，對比2組臨床療效、頭痛持續(xù)時間、腦脊液恢復正常時間、頸強直持續(xù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。結(jié)果：栓塞組總有效率為62.50%，聯(lián)合組總有效率為89.58%，聯(lián)合組總有效率明顯高于栓塞組（P＜0.05）。與栓塞組相比，聯(lián)合組頭痛持續(xù)時間、腦脊液恢復正常時間、頸強直持續(xù)時間、住院時間均縮短，腦積水率、腦血管痙攣率均較低（P＜0.05）。2組死亡率、再出血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：動脈瘤栓塞聯(lián)合腦脊液置換術治療動脈瘤引起的SAH的臨床療效顯著，可縮短癥狀緩解時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全性較高。

動脈瘤栓塞；腦脊液置換術；動脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血

約80%以上的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）由動脈瘤破裂引起[1]。腦脊液置換術可有效清除顱內(nèi)積血及其分解產(chǎn)物，顯著降低腦積水、腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生，維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，但無法有效預防蛛網(wǎng)膜下腔再出血的發(fā)生[2]。我院聯(lián)合使用腦脊液置換術及動脈瘤栓塞術治療SAH，療效顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年3月至2015年8月收治的因動脈瘤引起的SAH 96例，全部患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議的診斷標準；行顱腦CT及數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiogram，DSA）證實為腦動脈瘤引起；排除合并嚴重心、腦、肺、肝、腎疾病者；排除血液性疾或傳染性疾病者[3,4]。采取隨機數(shù)字表法將患者分為栓塞組與聯(lián)合組，各48例。栓塞組中男27例，女21例；年齡36～63歲，平均年齡（42.6± 2.6）歲；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級19例，Ⅲ級16例；腫瘤部位：頸內(nèi)動脈17例，前交通動脈6例，后交通動脈2例，大腦中動脈15例，大腦前動脈5例，椎基底動脈3例；出血量＜5 mL 14例，出血量5～10 mL 25例，出血量＞10 mL 9例。聯(lián)合組中男26例，女22例，年齡37～65歲，平均年齡（41.6±2.5）歲；入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級17例，Ⅲ級17例；腫瘤部位：頸內(nèi)動脈16例，前交通動脈4例，后交通動脈3例，大腦中動脈16例，大腦前動脈5例，椎基底動脈4例；出血量＜5 mL12例，出血量5～10 mL 26例，出血量＞10 mL 10例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本次試驗符合醫(yī)學倫理會審核，患者及其家屬簽署了知情權同意書。

1.2 方法

2組患者在入院后均給予吸氧、止血、鈣離子拮抗劑、脫水劑、調(diào)節(jié)血脂、營養(yǎng)神經(jīng)等基礎治療[5]。栓塞組僅給予介入栓塞術治療，方法：術前0.5 h給予靜脈推注尼莫地平，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾處理，于局部麻醉下采用Selinger’s技術對患者的股動脈進行穿刺，穿刺成功后，向其中置入導管鞘給予全腦血管造影以確定動脈瘤的長度、寬度、體積等信息，選擇合適的彈簧圈對動脈瘤進行栓塞[6]。術后對穿刺點行常規(guī)包扎，于3 h后將導管鞘拔出，并做24 h制動處理等。聯(lián)合組給予腦脊液置換術聯(lián)合介入栓塞術治療，方法：按照標準行腰椎穿刺，對患者的顱內(nèi)壓進行監(jiān)測，若患者的壓力值＜33.25 kPa，則可立即給予腦脊液置換治療；若壓力值＞33.25 kPa，則給予靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓到標準值后再進行[7]。操作期間先緩慢放出10～15 mL的腦脊液，后在5～10 min內(nèi)向病灶緩慢推注相同量的生理鹽水，停止5 min后再次重復上述操作，每次4～6次[8]。間隔24 h后再次進行1次腦脊液置換術，進行腦脊液檢查后決定是否停止置換。

對比2組患者臨床療效、頭痛持續(xù)時間、腦脊液恢復正常時間、頸強直持續(xù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。臨床療效參考全國第四屆腦血管病學術會議制定的“臨床療效評價標準”進行，“痊愈”為臨床癥狀及體征完全消失，肌肉力量恢復正常，無后遺癥，生活能夠完全自理；“有效”為臨床癥狀及體征基本消失，肌肉力量提高，日常生活受到影響，留有不同程度的后遺癥；“無效”為臨床癥狀及體征無緩解，日常生活仍受到嚴重影響。總有效率/%=（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%[9]。常見并發(fā)癥包括：腦積水、腦血管痙攣、再出血等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效對比

栓塞組痊愈、有效及無效的例數(shù)分別為10（20.83%）、20（41.67%）及18（37.5%）例，總有效率為62.50%；聯(lián)合組痊愈、有效及無效的例數(shù)分別為22（45.83%）、21（43.75%）及5（10.42%）例，總有效率為89.58%；聯(lián)合組總有效率高于栓塞組（P＜0.05）。

2.2 2組臨床指標對比

與栓塞組相比，聯(lián)合組頭痛持續(xù)時間、腦脊液恢復正常時間、頸強直持續(xù)時間、住院時間均縮短（均P＜0.05），見表1。

表1 2組臨床指標比較（d，±s）

表1 2組臨床指標比較（d，±s）

組別栓塞組聯(lián)合組t值P值例數(shù)48 48頭痛持續(xù)時間16.39±3.89 7.32±2.55 5.13＜0.05腦脊液恢復正常時間12.67±3.78 7.29±1.98 4.90＜0.05頸強直持續(xù)時間16.03±2.78 9.12±2.19 5.78＜0.05住院時間30.56±5.31 15.90±4.39 5.45＜0.05

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率對比

與栓塞組相比，聯(lián)合組腦積水率、腦血管痙攣率均較低（均P＜0.05）。2組死亡率及再出血率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率對比[例(%)]

3 討論

動脈瘤性SAH最常見的并發(fā)癥包括腦血管痙攣、腦積水及再出血等，采用介入治療或外科手術可有效治療再出血，但由于血液在進入到蛛網(wǎng)膜下腔后可對血管及血細胞產(chǎn)生刺激，分解出多種血管收縮物質(zhì)，引起腦血管痙攣。長期存在腦血管痙攣可誘發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔再次出血[10]。與此同時，腦出血后，血細胞產(chǎn)生的裂解碎片及血凝塊等均加重蛛網(wǎng)膜堵塞，對腦脊液的吸收與循環(huán)造成阻礙[11]。一方面，血性腦脊液的存在可對蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生刺激，增加纖維生成，導致腦組織局部粘連，腦積水發(fā)生。另一方面，當顱腦發(fā)生損傷后，腦脊液中的血紅蛋白及纖維蛋白含量提高，腦脊液正常循環(huán)過程受到影響，表現(xiàn)為循環(huán)速度減慢，在一定程度上增加了血紅蛋白及纖維蛋白的含量，加重腦積水[12]。因此，在治療動脈瘤性SAH時將積血進行有效清除至關重要，但僅給于血管介入術無法達到治愈目的，我院則在其基礎上加用了腦脊液置換術治療[13]。

有研究報道指出，腦脊液置換術在操作期間通過向其中注入生理鹽水以維持顱內(nèi)壓的穩(wěn)定，可盡快幫助腦脊液恢復正常，且緩解頸項強直、頭痛等癥狀。原因是可有效減少血液本身對腦組織產(chǎn)生的刺激，減少血小板、紅細胞分解產(chǎn)生的氧合血紅蛋白、前列腺等物質(zhì)的分泌，加快腦組織對血液吸收，有效促進并改善腦脊液的循環(huán)，避免擴張腦室，降低腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率[14]。但在實施腦脊液置換術期間可能會引起動脈瘤破裂的再出血，應引起臨床工作者的重視，可在置換結(jié)束終末時向其中注入地塞米松，以達到抗炎、抗自由基生成等作用，有效避免發(fā)生蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水等的發(fā)生，安全性較高。另外，由于本次研究采用的是間隔置換法，雖然延長了治療時間，但有效減少了外界刺激，降低了不良發(fā)生的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率明顯高于栓塞組；聯(lián)合組頭痛持續(xù)時間、腦脊液恢復正常時間、頸強直持續(xù)時間、住院時間均縮短、腦積水率、腦血管痙攣率均較低。結(jié)果提示，動脈瘤栓塞術聯(lián)合腦脊液置換術的應用可有效減輕臨床癥狀與體征，縮短各項指標的緩解時間，促進康復，與以往研究報道基本一致[15]。但由于本次試驗樣本量較少，未能進行長期隨訪，仍存在缺陷，臨床醫(yī)師可進一步研究以得出精確結(jié)論。

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（本文編輯：唐穎馨）

Efficacy and Safety of Aneurysm Embolization Combined with Cerebrospinal Fluid Replace?ment for Subarachnoid Hemorrhage Caused by Aneurysm

WANG Bai-xin,WANG Guang-lv.Department of Neurosurgery,The People's Hospital of Guangxi ZhuangAutonomous Region,Guangxi,536000,China

Objective:To explore and analyze the efficacy and safety of aneurysm embolization combined with cerebrospinal fluid replacement for subarachnoid hemorrhage(SAH)caused by aneurysm.Methods:Ninety-six cases of SAH caused by aneurysm were randomly divided into control group and observation group(n=48 respectively).The cases in the control group were treated with interventional embolization,while the cases in the observation group were given cerebrospinal fluid replacement combined with interventional embolization.The efficacy,the time duration of headache,cerebrospinal fluid returning to normal,neck stiffness,hospital stay,complications and mortality rate were compared between the 2 groups.Results:The total effective rate of the control group was 62.50%,significantly lower than that of the observation group 89.58%(P＜0.05).The time duration of headache,cerebrospinal fluid return to normal,neck stiffness,hospital stay of the observation group were shorter than those of the control group(P＜0.05).The rate of cerebral vasospasm and hydrocephalus in the operation group were significantly lower than those in the control group(P＜0.05).There were no statistically differences in mortality and rebleeding rate between the 2 groups(P＞0.05).Conclusion:It is an effective and safe way to treat SAH caused by aneurysm with aneurysm embolization combined with cerebrospinal fluid replacement.

aneurysm embolization;cerebrospinal fluid replacement;aneurysm;subarachnoid hemorrhage

R741;R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.012

廣西壯族自治區(qū)北海市人民醫(yī)院神經(jīng)外科北海 536000

2016-04-15

王百欣wbxbaixin@163. com