秋艷萍，焦艷萍，張孝興，郝莉霞

兒童化膿性腦膜炎及結(jié)核性腦膜炎臨床特點及預(yù)后不良危險因素的對比分析

秋艷萍1，焦艷萍1，張孝興1，郝莉霞2

目的：比較兒童化膿性腦膜炎（PM）及結(jié)核性腦膜炎（TBM）臨床特點及預(yù)后不良危險因素。方法：收集PM患兒70例及TBM患兒44例的臨床資料，比較2種疾病的臨床特點，聯(lián)合采用單因素及多因素Logistic回歸分析法分析2種疾病預(yù)后不良的危險因素。結(jié)果：PM組患兒腦膜刺激征少于TBM組（P=0.004），但PM組患者腦脊液（CSF）氯化物平均值高于TBM組（P=0.020）。單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、意識障礙和CSF葡萄糖水平對PM患兒預(yù)后有顯著影響（P=0.001，0.013，0.031）；臨床分期對TBM患兒預(yù)后有顯著影響（P= 0.039）。多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)患兒年齡（OR=1.811,95%CI1.911-2.755,P=0.006）及意識障礙（OR= 0.099,95%CI0.017-0.584,P=0.011）是PM預(yù)后不良的危險因素；臨床分期（OR=0.227,95%CI0.081-0.633, P=0.005）是TBM患兒預(yù)后不良的危險因素。結(jié)論：腦膜刺激癥和CSF氯化物可作為臨床鑒別PM與TBM的參考指標；患兒年齡及意識障礙是PM預(yù)后不良的危險因素，臨床分期是TBM患兒預(yù)后不良的危險因素。

化膿性腦膜炎；結(jié)核性腦膜炎；預(yù)后不良；危險因素

最新流行病學資料顯示，化膿性腦膜炎（purulent meningitis，PM）和結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）在兒童中的發(fā)病率降低，均為2/10萬人左右[1-3]，但2種疾病的預(yù)后不良事件的發(fā)生率仍處于較高水平[4-6]。提高鑒別2者的水平，探討2者預(yù)后不良的危險因素并及早進行相關(guān)干預(yù)，有助于改善患兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過我院倫理委員會批準，且經(jīng)患兒家屬知情同意。選擇2010年1月至2014年12月在我科住院治療的PM及TBM患兒的臨床資料。納入標準：①年齡≥1月。②PM患兒診斷符合《諸福棠實用兒科學》第七版中關(guān)于PM診斷標準：臨床具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、精神改變及腦膜刺激癥和腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）改變，CSF和（或）血液細菌學培養(yǎng)陽性，或CSF涂片陽性；對病原學檢測陰性患兒，需同時具備外周血白細胞計數(shù)（white cell count，WBC）＞10×109/L，中性粒細胞為主；CSF-WBC＞500×106/L，中性粒細胞為主；CSF-蛋白質(zhì)≥100 mg/dL[7]。TBM患兒的診斷標準為：CSF培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌或抗酸染色涂片陽性；CSF病原學檢查陰性患兒，需同時滿足以下至少2條：具有發(fā)熱、頭痛、嘔吐等典型顱內(nèi)感染癥狀；近期體重增加緩慢或明顯消瘦；與痰抗酸染色陽性患者親密接觸；頭顱影像學提示TBM；胸部影像學提示肺結(jié)核；結(jié)核菌素試驗陽性；其他組織或分泌物標本抗酸染色陽性[8]。③PM或TBM均為首次發(fā)病。排除標準：明確診斷為病毒性腦膜炎或隱球菌性腦膜炎的患兒；入院前抗感染治療或抗結(jié)核治療時間＞1個月；復(fù)發(fā)的PM或TBM病例；不能排除其他原因的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病病例。共收集患兒114例，其中PM患者70例，TBM患者44例。

1.2 方法

在出院時將2組患兒按照以下判定標準分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：①抽搐、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激癥等癥狀無明顯緩解或加重者；②意識障礙者；③任一肢體肌力為Ⅲ級及Ⅲ級以下者；④存在嚴重顱神經(jīng)損害的患兒；⑤死亡。符合上述任意一點者納入預(yù)后不良組，否則納入預(yù)后良好組[9]。

統(tǒng)計可能與患兒預(yù)后相關(guān)的臨床資料，包括：年齡，性別，入院前病程，住院治療時間，是否發(fā)熱，嘔吐，腦膜刺激征，病理征，肢體抽搐，肢體癱瘓，顱神經(jīng)損傷，意識障礙/昏迷，C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），CSF檢查結(jié)果。TBM患兒同時記錄卡介苗接種史，肺內(nèi)結(jié)核及其他肺外結(jié)核感染情況。記錄針對性的相關(guān)治療情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者基本臨床特征比較

PM組患兒腦膜刺激征少于TBM組，但PM組患者CSF氯化物平均值高于TBM組，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.004；P=0.020）；其余臨床參數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

2.2 PM患兒預(yù)后不良的危險因素分析

對于PM患兒，單因素分析結(jié)果顯示預(yù)后良好組和預(yù)后不良組在患兒年齡、是否發(fā)生意識障礙及CSF葡萄糖3個方面差異具有統(tǒng)計學意義，表現(xiàn)為預(yù)后不良組患兒發(fā)病年齡更小，更容易發(fā)生意識障礙及CSF葡萄糖水平更低。進一步行多因素二分類Logistic回歸分析，結(jié)果提示年齡[OR=1.811，95%CI(1.911-2.755), P=0.006]及 發(fā) 生 意 識 障 礙 [OR=0.099，95% CI(0.017-0.584)，P=0.011]是PM患兒預(yù)后不良的獨立危險因素，見表2。

2.3 TBM患兒預(yù)后不良的危險因素分析

對于TBM患兒，單因素分析結(jié)果顯示僅臨床分期一項參數(shù)在預(yù)后良好組和預(yù)后不良組之間差異具有統(tǒng)計學意義，多因素二分類Logistic回歸分析結(jié)果提示臨床分期[OR=0.227，95%CI(0.081-0.633)，P=0.005]是TBM患兒預(yù)后不良的獨立危險因素，如表3。

表1 兩組基本臨床特征比較

3 討論

探討PM和TBM的發(fā)病特點及預(yù)后不良的可能危險因素，有助于評估患兒病情、及早給予相應(yīng)干預(yù)，改善預(yù)后[1-3,5,10]。本研究發(fā)現(xiàn)腦膜刺激癥和CSF氯化物可作為臨床鑒別PM與TBM的參考指標。腦膜刺激征是腦膜受激惹所引起的體征，可見于PM和TBM等各種腦膜炎。本研究中PM組患兒發(fā)生腦膜刺激征少于TBM組，可能與2種疾病的發(fā)病進展有關(guān)。一般情況下PM患兒發(fā)病急，病情進展快，顱內(nèi)壓升高及相關(guān)顱腦癥狀出現(xiàn)較早，而TBM患兒病情進展情況不一，部分患兒病情進展緩慢，導致相應(yīng)腦膜刺激癥狀不明顯。PM和TBM患者均存在CSF生化指標的變化。有研究發(fā)現(xiàn)CSF檢查可能是早期區(qū)別PM和TBM的重要指標，湯海燕等[11]發(fā)現(xiàn)TBM組CSF-氯化物顯著低于PM組，而CSF-氯化物可有效反映陽離子-氯離子共轉(zhuǎn)運體活性，因此推測TBM患兒血-腦脊液屏障破壞較PM更為嚴重，本研究結(jié)果與此相似，TBM患兒CSF-氯化物含量顯著低于PM患兒。

表2 PM患者預(yù)后不良的單因素分析

表3 TBM患兒預(yù)后不良的單因素分析

關(guān)于PM預(yù)后不良的危險因素，de Jonge等[12]的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示低齡、男性、入院前病程＞48 h、意識障礙、休克、周圍循環(huán)衰竭、驚厥發(fā)作、長時間發(fā)熱、呼吸窘迫、肺炎鏈球菌感染及多項外周血和CSF參數(shù)均可能是PM預(yù)后不佳的影響因素，但由于多數(shù)納入試驗之間異質(zhì)性過大，該研究未進一步行薈萃定量分析。國內(nèi)的相關(guān)研究多存在樣本量小，參數(shù)不統(tǒng)一等缺點，甚至結(jié)果彼此矛盾，對臨床指導意義有限[10,13,14]。本研究聯(lián)合采用單因素分析法和多因素Logistic回歸分析法，結(jié)果顯示患兒年齡和意識障礙是PM預(yù)后不良的危險因素?；純耗挲g作為PM預(yù)后不良的危險因素與目前多數(shù)研究結(jié)論一致，認為患兒年齡越小，腦組織發(fā)育越不成熟，對各類傷害也越敏感，受到損傷后表現(xiàn)預(yù)后不良的可能性越大。但也有研究認為年齡與患兒預(yù)后無關(guān)[15]。幾乎所有研究均認為意識障礙是PM預(yù)后不良的危險因素，本研究結(jié)論與此一致，意識障礙的病理學基礎(chǔ)是大腦皮質(zhì)、丘腦和腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的功能異常，同時發(fā)生意識障礙的患兒也極易繼發(fā)多種腦損傷，預(yù)后較差，直接威脅患兒生命[16]。

本研究結(jié)果提示臨床分期是TBM預(yù)后不良唯一的危險因素，目前我國采用的TBM臨床分期標準多參照《諸福棠實用兒科學》第七版內(nèi)容，此項標準是為一項綜合性標準，包含多種可能預(yù)示預(yù)后不良的參數(shù)，所以分期越晚的患兒，其預(yù)后不良的可能性就越大[17]。另外，還有不少學者研究認為意識障礙、驚厥及長入院前病程等也是TBM預(yù)后不良的危險因素[5,18]，但本研究單因素分析結(jié)果均顯示預(yù)后良好與預(yù)后不良兩組間差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究納入樣本量較小相關(guān)，需要進一步大樣本的、薈萃分析結(jié)果證實。

綜上所述，膜刺激癥和CSF氯化物可作為臨床鑒別PM與TBM的參考指標。患兒年齡及意識障礙是PM預(yù)后不良的危險因素，臨床分期是TBM患兒預(yù)后不良的危險因素，在臨床中如發(fā)現(xiàn)高度懷疑可能預(yù)后不良的患者，應(yīng)及時采取相關(guān)處理辦法，改善患兒預(yù)后情況。

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（本文編輯：唐穎馨）

Clinical Features and Risk Factors for Adverse Prognosis of Childhood Purulent Meningitis and Tuberculous Meningitis

QIU Yan-ping1,JIAO Yan-ping1,ZHANG Xiao-xing1,HAO Li-xia2.1.Baoji Maternity&Child healthcare Hospital,Shanxi 721000,China;2.Department of Neonatology,Hospital of Yanan University,Yan'an 716000,China

Objective:To compare the clinical features and risk factors of adverse prognosis between childhood purulent meningitis(PM)and tuberculous meningitis(TBM).Methods:The clinical data of 70 cases PM and 44 cases TBM were collected.The clinicall features between the two groups were compared.The risk factors of adverse prognosis of two groups were analyzed by univariate analysis and multiariable logistic regression analysis.Results:High rate of meningeal irritation was clinical feature of PM(P=0.004).Meanwhile,the level of cerebrospinal fluid(CSF)-chloride in PM group was higher than that in TBM patients(P=0.020).Univariate analysis showed that the factors related to adverse prognosis of PM patients included age,disturbances of consciousness and CSF-glucose(P=0.001,0.013,0.031 respectively).The clinical staging was the only factor related to adverse prognosis of TBM(P=0.039).Multiariable logistic regression analysis showed that age(OR=1.811,95%CI 1.911-2.755,P=0.006)and disturbances of consciousness(OR=0.099,95%CI0.017-0.584,P=0.011)were associated with the adverse prognosis of PM.The clinical stage(OR=0.227,95%CI0.081-0.633,P=0.005)was associated with the adverse prognosis of PM.Conclusion:Meningeal irritation and the level of CSF-chloride could be the important indexes for the differential diagnosis between the two diseases.For children with PM,age and disturbances of consciousness were independent risk factors for adverse prognosis.Meanwhile,the clinical stage was the only independent risk factor for adverse prognosis of TBM.

purulent meningitis;tuberculous meningitis;adverse prognosis;risk factors

R741;R748

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.011

1.寶雞巿婦幼保健院兒科陜西 寶雞 721000 2.延安大學附屬醫(yī)院新生兒科延安 716000

2016-04-05

郝莉霞haolixia5893@126. com