黃棟梁

（廣西桂平市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)，廣西 貴港 537200）

膿毒血癥的血液凈化治療進展

黃棟梁

（廣西桂平市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科二區(qū)，廣西 貴港 537200）

分析探討血液凈化治療在膿毒血癥中的應用進展。膿毒血癥（sepsis）指由感染引起的全身炎癥反應綜合癥，也可說膿毒血癥時機體對感染性因素的反應。目前臨床尚無安全、有效的治療措施。血液凈化治療膿毒血癥較其它治療方式有顯著優(yōu)勢，本文就臨床常用的血液凈化方式在膿毒血癥中的應用效果進行綜述。

血液凈化；膿毒血癥；治療進展

膿毒血癥是內科的常見疾病，全球每年新增的膿毒血癥約1800萬，且發(fā)病率還在逐年增長。膿毒血癥的病情兇險，病死率高，據(jù)相關流行病學調查顯示，膿毒血癥的病死率已經(jīng)超過心肌梗死的病死率，現(xiàn)已成為ICU（重癥監(jiān)護室）病房中非心臟病人死亡的主要原因[1-2]。盡管近年我國抗感染治療及器官功能支持技術已取得較大進展，但膿毒血癥的病死率仍然居高不下。膿毒血癥的治療花費高，醫(yī)療資源消耗大，對患者的生活質量和健康均有嚴重不良影響[3]。血液凈化最初是用于治療尿毒癥，近年才逐漸應用于膿毒血癥患者，血液凈化治療主要是清除患者體內的炎癥介質，從而達到治療目的。本文就近年常見的血液凈化技術在膿毒血癥中的應用做出如下綜述。

1 體外血液凈化在膿毒血癥中的應用基礎

膿毒血癥是指伴有一系列免疫活性抑制釋放，且以免疫激活或免疫抑制為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合征。這些免疫活性物質會損害器官，促進疾病發(fā)展，該病的病情嚴重程度，預后與血漿濃度有關[4]。治療膿毒血癥的主要目的是抑制免疫激活和免疫抑制，改善預后。既往臨床經(jīng)驗證實，單一治療方案難以清除某些物質。血液凈化是以清除某些致病物質或毒素，充分凈化血液后達到治療目的。血液凈化在膿毒血癥中的作用是清除患者機體內內的炎性介質和毒素，調節(jié)其早期免疫反應，即可感染心血管復合物又能改善患者血流動力學，通過降低患者血漿中的PAI-1水平，使患者凝血功能發(fā)生改變，減少DIC的發(fā)生，從而達到改善患者后期免疫麻痹的作用[5]。

2 血液凈化技術的應用

2.1 血液透析

血液透析（HD）是通過彌散/對流原理進行物質就換，達到清除患者體內代謝廢物，維持電解質及酸堿平衡，從而達到治療目的，是臨床常見的腎臟替代治療手段，在急慢性腎功能衰竭中具有一定療效。但HD的缺陷在于無法徹底清除有毒物質，同時對患者的血流動力學會有影響，因此有被血液濾過替代的趨勢。近幾年，隨著我國醫(yī)療水平的提高，高通透性膜和連續(xù)血液透析也可逐步應用于膿毒血癥的治療中。既往研究證實，血流動力學穩(wěn)定的膿毒血癥患者采用血液濾過和血液透析技術對患者的預后無明顯影響[6]。血液濾過及血液透析均難以清除IgG及激酶，將置換液/透析液流量提高至1 L/h，血液濾過對炎性介質的清除能力顯著優(yōu)于對照組，若將置換液/透析液流量提高至3 L/h，則血液透析和血液濾過對炎性介質的清除效果相同，但血液透析與血液濾過比較，前者丟失的白蛋白更少。表明血液透析在清除炎性介質的同時能減少白蛋白的流失。研究表明，血液透析的過程可能出現(xiàn)因透析液反超導致患者機體炎癥加重的情況，而使用高通量的透析器就能避免這一問題，因此，限制了血液透析在膿毒血癥中的應用。若一定要采用血液透析治療膿毒血癥，必須將透析用水控制在超純標準的中心。

2.2 血液濾過

血液濾過（HF）使以血液透析為基礎衍生而來，是利用生物相容性高的濾器補充與血漿液體成分相似的電解質溶液以此達到治療疾病的目的。最初臨床治療膿毒血癥就是采用的HF技術，一般是應用連續(xù)性動靜脈血液濾過的方式，隨著醫(yī)療水平及技術的提高，逐漸又出現(xiàn)了雙泵卻動的連續(xù)性靜脈血液濾過及其連續(xù)性靜脈血液濾過。實驗動物科學研究表明，膿毒血癥患者體內的炎性介質多為中分子水溶性物質，從理論上來講是可由血液濾過的濾器的過濾的，但這些炎癥介質產量顯著高于尿毒癥毒素的產量，而用于治療急慢性腎衰竭的常規(guī)治療劑難以清除這些炎癥介質[7]。臨床根據(jù)不同的濾過量可分為不同的種類，（1）極低容量血液濾過標準：置換液＜35ml/kg/h，低容量血液濾過標準：置換液35～50 ml/kg/h，高容量血液濾過標準：置換液50～100 ml/kg/h，極高容量血液濾過標準：置換液＞100 ml/kg/h。研究表明，置換液＜35 ml/kg/h屬于不充分的ICU劑量，置換液35～50 ml/kg/h是ICU的腎臟劑量，置換液50～100 ml/kg/h則是膿毒血癥劑量，雖然目前并無研究證實低容量血液濾過治療膿毒血癥有效[8]。既往研究表明，極高容量血液濾過不僅能逆轉血管癱瘓，還能改善患者的心臟指數(shù)，說明該劑量的至關也是ICU膿毒血癥相關心臟抑制的劑量[9]。通過高通透性膜的血液濾過即可抑制本病患者外周血單核細胞對抗CD3刺激所引起的增殖反應，同時能夠抑制白細胞和多形細胞的吞噬能力，采用間斷使用的方法可提高患者耐受性。

2.3 血漿置換

血漿置換是將患者的血液引入血漿置換裝置，然后分離出血漿，并將其去除，以新鮮的血漿或替代品補充，從而清除患者機體內免疫復合物，冷球蛋白以及病理性自身抗體。研究表明，血液置換雖能降低膿毒血癥介質的濃度，改善其血流動力學，但其改善效果只能維持一時，并不能達到改善患者預后的目的[10]。采用血漿置換技術進行治療的過程中，患者需要使用新鮮的冰凍血漿，目前，臨床并不能證實這種血液流動力學改變是因清除某些物質所引起的還是血漿提供者的血漿中本身就存在這種物質，使的血液動力學發(fā)生改變。采用血漿置換治療膿毒血癥的作用不在于清除膿毒血癥患者體內的早期炎性介質，而在于改善膿毒血癥后期的血栓性微血管病變，因此更適合在膿毒血癥后期中應用。

2.4 生物人工腎

生物人工腎是將患者血液引出體外，通過吸附、過濾、透析、膜分離等原理排除體內過剩的含氮化合物、逾量藥物、新陳代謝產物，達到調節(jié)電解質平衡的目的，然后再將凈化后的血液輸回體內。生物人工腎能能夠替代腎臟的轉運、濾過、代謝以及內分泌功能，同時還能預防腎衰竭患者發(fā)生多臟器功能衰竭及內毒素休克，調節(jié)患者體內的細胞因子水平，從而改善預后。有關文獻報道，腎小管上皮細胞具有調節(jié)膿毒血癥引起的系統(tǒng)性炎癥反應綜合癥，盡早應用腎小管上皮細胞的干預治療能代替受損的腎臟進曲小管的免疫功能及代謝功能，從而達到治療目的[11]。

2.5 血液吸附

越來越多研究表明，膿毒血癥的發(fā)生與發(fā)展均有炎癥介質的參與[12]。在治療過程中，只有清除循環(huán)中的炎性介質才能達到改善患者預后的作用。血液吸附則是利用吸附原理來清除炎性介質，如若濾過膜的吸附能力較差，則不能徹底清除炎性介質。因此，血液吸附根據(jù)其吸附能力分為特異性和非特異性吸附。特異性吸附的材料為樹脂、炭，其吸附能力及吸附面積較好，其吸附面積廣可＞500 m2，經(jīng)氫鍵、疏水鍵、離子鍵與溶質結合，達到物質清除的目的[13]。但也存在一定缺點，如生物相容性差，白細胞和血小板減少。在膿毒血癥中的應用，所用的吸附材料可吸附大分子物質，其清除作用較血液濾過更強，因此，可將此技術作為有效的血液凈化技術。

血漿濾過吸附是近年來開展的一項新型血液吸附技術，是通過分離血細胞和血漿，使血漿通過裝有合成樹脂材料的灌流器中，充分吸附后再將血漿贖回如患者體內的技術[14-15]。該項技術能夠增強炎性介質的非特異性清除，達到改善膿毒血癥患者的血流動力學，糾正其因休克引起的血管癱瘓，最終達到改善患者預后的作用。

3 小 結

采用血液凈化治療膿毒血癥的作用機制主要有清除患者體內毒素，抑制單核細胞TLR-4的分泌以及NF-kB與DNA結合，通過減少炎性介質的產生，抑制炎性反應發(fā)證。同時清除非特異性炎癥介質，打破原有的炎癥反應環(huán)及保護組織，不斷增加本病患者后期HLA-II分值的表達，起到改善免疫麻痹的作用；通過改善患者體內血流動力學，糾正膿毒血癥的血管麻痹。

目前，臨床對于選擇何種血液凈化技術治療膿毒血癥尚無統(tǒng)一標準，在治療時機以及治療劑量上也存在一定爭議。因此，今后還要加強血液凈化在膿毒血癥中的應用研究，根據(jù)個體差異制定針對性治療方案，同時還要加強對該病的發(fā)病機制的研究，進一步改善現(xiàn)有的血液治療技術。

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本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.21.4154.02