祝 玲，李 勤

（云南紅河州滇南中心醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 紅河 661000）

艾滋病伴骨痛及多發(fā)骨質(zhì)破壞1例

祝 玲，李 勤*

（云南紅河州滇南中心醫(yī)院/昆明醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，云南 紅河 661000）

目的 通過少見病例分析艾滋病在抗病毒治療過程中出現(xiàn)骨痛及骨質(zhì)破壞的臨床特點(diǎn)、輔助檢查，提高對(duì)富馬酸替諾福韋二吡呋酯片導(dǎo)致骨軟化癥的認(rèn)識(shí)水平。方法 對(duì)1例艾滋病患者使用富馬酸替諾福韋二吡呋酯抗病毒治療過程中出現(xiàn)骨痛及骨質(zhì)破壞的臨床資料進(jìn)行整理和分析，并進(jìn)行診斷討論。結(jié)果 此例患者進(jìn)行性多個(gè)部位骨痛、肢體活動(dòng)障礙，出現(xiàn)尿糖、尿蛋白、堿性磷酸酶升高、血磷低、骨密度降低、骨質(zhì)疏松脫鈣、全身多處骨質(zhì)破壞，考慮富馬酸替諾福韋二吡呋酯損傷腎小管，導(dǎo)致骨軟化癥。結(jié)論 富馬酸替諾福韋二吡呋酯可能導(dǎo)致骨軟化癥。

艾滋病，富馬酸替諾福韋二吡呋酯，骨痛，骨質(zhì)破壞

1 骨軟化癥病例

1.1 病史摘要

患者女，37歲，因“進(jìn)行性骨痛半年，行走困難4月”于2016年03月16日收住本院神經(jīng)內(nèi)科?；颊邚陌肽昵伴_始用力后出現(xiàn)胸背部、腰部、臀部、雙下肢骨痛，按壓、擁抱、擠壓均會(huì)出現(xiàn)胸部、背部、腰部疼痛，伴肢體木，病情逐漸加重，近4月出現(xiàn)雙下肢無力，行走困難，彎腰困難、下蹲困難、起立困難、翻身困難；無肌肉顫動(dòng)，無肌肉萎縮，無失語、口齒不利，無頭痛、頭昏、眩暈，無意識(shí)障礙、肢體抽搐、大小便障礙，無惡心、嘔吐，無嗆咳、吞咽困難，無呼吸困難，無發(fā)熱。給予活血化瘀藥物，打封閉針，病情無好轉(zhuǎn)。既往體質(zhì)一般，有“右背外傷”病史；否認(rèn)手術(shù)史、輸血史；2013年3月份診斷“丙肝”“艾滋病”，近3年服用治療“艾滋病”的藥物：“拉米夫定片1片，1次/早晨；富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg，1次/晚；洛匹那韋利托那韋片2片，2次/日”；對(duì)“甲硝唑”過敏。20余年前有吸毒史，已經(jīng)戒毒。適齡結(jié)婚，第一個(gè)配偶10余年前離異，第二個(gè)性伴侶因“艾滋病”2013年死亡。哥哥和父親有“痛風(fēng)”病史，母親有“糖尿病”史，有1個(gè)女兒，身體健康；

1.2 入院查體

BP：100/70 mmHg，慢性病容，面色稍晦暗，雙側(cè)胸壁、胸骨、雙側(cè)肩胛下區(qū)、脊柱、脊旁肌壓痛明顯，胸廓對(duì)稱，雙側(cè)乳房對(duì)稱，無橘皮樣改變，雙側(cè)乳房未捫及明顯包塊，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音，HR：75次/分，律齊，腹平軟，無壓痛，雙下肢及顏面無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清楚，對(duì)答切題，顱神經(jīng)陰性，抬頭力量4級(jí)，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力4級(jí)，腰椎前屈、后伸、側(cè)彎3個(gè)方向活動(dòng)受限，雙腿“4”字試驗(yàn)陽性，第4肋間隙測(cè)量胸廓活動(dòng)＜2.5 cm，Schober試驗(yàn)陽性，肌張力正常，四肢共濟(jì)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，閉目難立征陰性，四肢深淺感覺正常，雙上肢腱反射（++），雙下肢腱反射（+++），雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.3 輔助檢查

血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、血脂、腫瘤標(biāo)記物、甲功、血沉、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、類風(fēng)濕因子、抗“O”、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C4未見明顯異常。

1.4 治療

入院后給予補(bǔ)充B族維生素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)治療一周病情無明顯改善；3月23日停用“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片”，換“齊多夫定片，1片，2次/日”，給予補(bǔ)充B族維生素、維生素C、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗骨質(zhì)疏松、補(bǔ)磷、補(bǔ)鈣等治療，病情逐漸改善，到2016年4月5日骨痛改善約50%，肢體活動(dòng)改善約30～40%。

2 討 論

2.1 相關(guān)病癥

艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合征，是人體感染免疫缺陷病毒后，CD4 T淋巴細(xì)胞數(shù)量不斷減少，造成機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重受損，發(fā)生機(jī)會(huì)性感染和惡性腫瘤等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。據(jù)悉卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤、鱗狀細(xì)胞癌、霍奇金淋巴瘤、漿細(xì)胞瘤，以及發(fā)生于兒童的平滑肌肉瘤是HIV／AIDS感染患者經(jīng)常發(fā)生的腫瘤。歐美國(guó)家卡波西肉瘤、惡性淋巴瘤和子宮頸癌約占艾滋病合并腫瘤的50%。故1993年美國(guó)疾病預(yù)防控制中心根據(jù)艾滋病患者的腫瘤發(fā)生率，最終將卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤及侵入性宮頸癌命名為艾滋病相關(guān)性腫瘤。非霍奇金淋巴瘤（NHL），是惡性淋巴瘤的一大類型，包括淋巴結(jié)、骨髓、脾臟和消化道的淋巴樣細(xì)胞惡性單克隆增殖。免疫缺陷、感染因素可增加NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，HCV感染可增加B細(xì)胞NHL發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，艾滋病相關(guān)非霍奇金淋巴瘤（ARL）的臨床表現(xiàn)：淺表淋巴結(jié)腫大、體內(nèi)深部淋巴結(jié)腫塊，貧血、發(fā)熱、盜汗、體重下降，可并發(fā)感染、胸悶、胸痛、氣短、吞咽困難、呼吸困難、腹痛、腸梗阻黃疸、腹水、肝硬化、尿毒癥、視力障礙等。該患者有丙肝、艾滋病，有多個(gè)NHL的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素。堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高，B超提示：脾臟影像增大。核磁共振檢查見縱膈、腹腔淋巴結(jié)腫大，需考慮“非霍奇金淋巴瘤”，但患者無貧血、血小板減少，淺表淋巴結(jié)無明顯腫大，骨髓穿刺檢查不支持“非霍奇金淋巴瘤”。

2.2 艾滋病本病表現(xiàn)

艾滋病主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大、記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇、癡呆等，較少出現(xiàn)骨痛的表現(xiàn)。艾滋病并發(fā)骨質(zhì)破壞罕見，2007年暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院感染科曾報(bào)道1例[1]，艾滋病除并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害、腎損害及肺部損害外，還并發(fā)骨質(zhì)破壞及病理性骨折。HIV感染可通過其直接致細(xì)胞病變作用，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。通過上述討論，本例患者不能排除是HIV病毒直接破壞骨細(xì)胞而引起骨質(zhì)破壞及病理性骨折。

2.3 抗艾滋病藥物副作用

富馬酸替諾福韋二吡呋酯是美國(guó)Gilead公司開發(fā)的一種新型核苷酸類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑，用于治療HIV-1感染和慢性乙型肝炎，其活性成分替諾福韋為無環(huán)的5’-單磷酸腺苷類似物，在體內(nèi)被細(xì)胞激酶磷酸化生成替諾福韋二磷酸，通過與5’-三磷酸脫氧腺苷酸競(jìng)爭(zhēng)摻入到病毒DNA鏈中，導(dǎo)致DNA鏈延長(zhǎng)受阻而抑制病毒的復(fù)制。主要臨床表現(xiàn)是進(jìn)行性骨痛和肌無力，血清堿性磷酸酶水平顯著升高；椎體有嚴(yán)重脫鈣萎縮，X線可見假骨折（Looser帶），X線提示骨質(zhì)疏松，骨密度檢查提示骨密度降低。富馬酸替諾福韋二吡呋酯主要是通過腎小球過濾和腎小管主動(dòng)清除這兩種方式結(jié)合被腎臟排泄近。低血磷性骨軟化癥主要與腎小管損傷有關(guān)。骨骼損傷時(shí)，成骨細(xì)胞所含高濃度的ALP釋放入血液中，引起ALP增高。該患者“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片300 mg口服1次/晚”服藥3年，表現(xiàn)為進(jìn)行性多個(gè)部位骨痛、活動(dòng)困難，檢查結(jié)果：尿葡萄糖+++，尿蛋白+；生化：堿性磷酸酶417 U/L，磷0.63 mmol/L；ALP升高，而丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶未見明顯異常，基本可排除為肝膽疾病所致。綜上分析，該患者骨痛、肢體活動(dòng)障礙首先考慮“富馬酸替諾福韋二吡呋酯片”導(dǎo)致的骨軟化癥。

[1] 劉寧湘,王偉紅.艾滋病并多發(fā)骨質(zhì)破壞及病理性骨折1例[J].廣東醫(yī)學(xué),2007,28(6):987.

本文編輯：趙小龍

R512.91

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ISSN.2095-8242.2017.21.4137.02

李勤，女，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師