郭豐昌， 付 興， 鄭瑞琦， 胡玉琳

(吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130000)

病例報告

乙型肝炎后肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例報告

郭豐昌， 付 興， 鄭瑞琦， 胡玉琳

(吉林大學第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長春 130000)

肝硬化； 肝性脊髓?。?病例報告

肝性脊髓病(hepatic myelopathy, HM)為肝硬化晚期一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床上主要以緩慢進行性痙攣性截癱為特征性表現(xiàn)，一般僅累及雙下肢，上肢通常免疫或最低限度受影響。其組織病理學改變?yōu)槠べ|(zhì)脊髓側(cè)索對稱性脫髓鞘，全脊髓均可見，以胸、腰段最為明顯[1]。有少量的HM主要通過影響頸髓，從而引起四肢麻痹[2]。由于該病發(fā)病率低，預后差，且臨床工作者對該病的發(fā)病機制、診斷及治療仍不十分清楚，故臨床上較易出現(xiàn)誤診、漏診?，F(xiàn)將本院收治的1例乙型肝炎后肝硬化導致的肝性脊髓病報告如下。

1 病例資料

患者男性，50歲，因“間斷乏力10年，雙下肢無力1個月”于2015年12月23日入院。既往史：患者于2006年在長春市汽車廠總醫(yī)院明確診斷為“乙型肝炎后失代償期肝硬化”，口服拉米夫定治療2年后出現(xiàn)耐藥，遂加用阿德福韋酯治療。2011年起口服恩替卡韋(博路定)聯(lián)合阿德福韋酯治療，效果不佳。2013年8月起口服恩替卡韋聯(lián)合替諾福韋治療至今，入本院時HBV定量已處于正常水平?；颊呷朐呵?個月內(nèi)共出現(xiàn)肝性腦病3次。5年前曾行脾栓塞術(shù)。高血壓病史6年，最高血壓可達170/90 mm Hg，規(guī)律口服纈沙坦治療，血壓控制良好。糖尿病病史6年，規(guī)律注射諾和靈治療，血糖控制良好。入院查體：血壓145/90 mm Hg，慢性肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見肝掌及蜘蛛痣。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，腹部無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩痛陰性，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，雙下肢輕度水腫，行走呈剪刀步態(tài)，雙下肢膝腱反射亢進，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Chaddock征陽性。輔助檢查：血常規(guī)：WBC 3.05×109/L，RBC 4.08×109/L，Hb 132 g/L，PLT 105×109/L。凝血常規(guī)：PT 17 s，PTA 56%，INR 1.47，TT 22 s。HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。肝功能：AST 57.3 U/L，ALT 29.6 U/L，ChE 2852 U/L，TBil 42.4 μmol/L，DBil 17.9 μmol/L，IBil 24.5 μmol/L，Alb 24.5 g/L。鈣離子 1.87 mmol，血氨 102 μmol/L，銅藍蛋白 0.14 g/L。24 h尿離子檢查： 24 h鉀離子 24.0 mmol，24 h鈣離子 9.37 mmol，24 h磷離子17.9 mmol。腎早期損傷檢查：24 h尿IgG 35.87 mg，24 h尿LAM輕鏈 8.69 mg，24 h尿KAP輕鏈28.90 mg。HBV定量：3.12×102IU/L(正常值<5.0×102IU/L)。AFP 4.21 ng/ml。維生素B12493 pmol/L。肌電圖：雙下肢周圍神經(jīng)源性損害表現(xiàn)。磁共振胸椎平掃：(1)胸椎椎體骨質(zhì)增生；(2)胸椎所屬間盤變性；(3)胸7～8右側(cè)椎間孔囊性病變，考慮神經(jīng)根袖囊腫。肝膽脾多排CT平掃：(1)考慮肝硬化，肝臟密度不均勻；(2)考慮肝臟多發(fā)囊腫。診斷：乙型肝炎后失代償期肝硬化，HM，脾栓塞術(shù)后，胸椎退行性變，肝囊腫?；颊呷朐汉螅?jīng)肝膽內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科會診，明確診斷為HM。建議患者肝移植，并給予保肝及對癥支持治療。因患者家庭經(jīng)濟困難，未行肝移植，經(jīng)內(nèi)科保守治療5 d后出院。后患者于2016年5月再次入院，皮膚鞏膜重度黃染，凝血功能差，處于肝衰竭狀態(tài)，已不能獨立行走。

2 討論

1949年，Leigh和Gard[3]首次提出并報道了HM，我國關(guān)于HM最早的報道來自于1976年河北唐山工人醫(yī)院[4]。該病臨床上較為少見，發(fā)病年齡多在11～69歲，發(fā)病中位年齡為47歲，以男性為主[5-6]。有研究[6]顯示，HM占肝病的2%～4%，平均2.5%。我國HM的病因以乙型肝炎為主，占44.71%，酒精性肝炎占11.38%，丙型肝炎占9.06%，少見于肝豆狀核變性、先天性肝纖維化、特發(fā)性門靜脈高壓癥等其他病因[7]。患者感覺及括約肌一般不受累，通常以下肢運動障礙、無力、僵硬、活動受限、步態(tài)不穩(wěn)為首發(fā)癥狀，逐步進展為雙下肢不能站立、行走、痙攣性截癱，長時間可導致廢用性肌萎縮。

本病的發(fā)病機制尚不明確，目前認為有以下幾種學說：(1)毒性物質(zhì)增多學說。肝臟代謝的改變使得含氮產(chǎn)物如氨、脂肪酸、吲哚和硫醇，通過門靜脈分流繞過肝臟，引起軸突圓柱體、神經(jīng)元細胞體和髓磷脂的損傷[2]。(2)營養(yǎng)物質(zhì)缺乏學說。營養(yǎng)缺乏首先被Leigh等[3]考慮作為在患者中觀察到的永久性脊髓異常的可能原因，他們在兩個患有肝硬化的胃切除術(shù)患者中考慮維生素B12缺乏，其中一個出現(xiàn)了HM。分析是由于門體分流及肝功能不全使得中樞神經(jīng)系統(tǒng)必需的營養(yǎng)物質(zhì)缺乏從而引起腦脊髓損傷[8]。(3)動力學改變學說。HM中脊髓損傷的形態(tài)學表明HM可能與血液動力學因素相關(guān)，因為觀察到的損傷部位位于那些錯過大量側(cè)支循環(huán)的脊髓節(jié)段內(nèi)[9-10]。肝硬化晚期患者，長期門靜脈高壓可導致脊髓靜脈淤血，造成脊髓缺血、缺氧，形成損傷。(4)免疫損傷學說。HBsAg釋放入血形成免疫復合物引起細胞免疫反應或直接感染可以損傷脊髓[7]。綜合現(xiàn)有學說，無論是有毒物質(zhì)的增多還是營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏亦或是血流動力學的改變都會最終造成脊髓脫髓鞘損傷，從而引發(fā)HM。故可認為此病的發(fā)病機制為多種原因共同作用的結(jié)果。

此病的診斷尚無統(tǒng)一標準，主要有以下診斷要點[6,11]：(1)急慢性肝病史和臨床表現(xiàn)及肝功能異常，可有反復發(fā)作的肝性腦?。?2)有手術(shù)或自然形成的門體靜脈分流；(3)起病隱匿、發(fā)展緩慢、進行性雙下肢為主的不完全性痙攣性截癱，雙下肢肌力減退，肌張力增高，腱反射亢進，錐體束征陽性，一般無肌萎縮感覺障礙、括約肌功能障礙；(4)血氨升高為HM的重要特征，但其升高程度與病情關(guān)聯(lián)不明顯，血清銅藍蛋白正常[12]，腦脊液一般正常，肌電圖呈神經(jīng)源性病變，脊髓MRI正常或胸腰髓的T2WI像異常；(5)排除其他原因所致的脊髓病變。

該患者乙型肝炎后失代償期肝硬化病史10年，脾栓塞術(shù)后，門靜脈高壓伴側(cè)支循環(huán)開放，近5個月肝性腦病3次，雙下肢無力1個月，行走呈剪刀步態(tài)，且現(xiàn)已不能獨立行走，雙下肢膝腱反射亢進，雙側(cè)踝陣攣陽性，雙側(cè)Chaddock征陽性。血氨102 μmol/L，胸椎退行性病變，肌電圖提示雙下肢周圍神經(jīng)源性損害表現(xiàn)，且通過24 h離子及腎早期損傷檢查，排除了范可尼綜合征，故考慮該患者HM診斷明確。

HM由于其進行性和不可逆性而預后不良。目前尚未建立對該疾病的有效治療。 HM的保守治療策略包括保護肝臟、營養(yǎng)神經(jīng)和控制血氨濃度。然而，HM對保守的藥物治療反應較差。而且與肝性腦病相反，HM通常對降低血氨濃度治療不敏感[13]。HM的手術(shù)治療選擇目前包括手術(shù)結(jié)扎或通過介入閉塞術(shù)從而減少分流。據(jù)報道[14]外科結(jié)扎是有效的，但僅偶爾使用。目前認為肝移植是治療HM的最有效手段，其可以完全逆轉(zhuǎn)早期HM的影響，但當脊髓病變進展為軸突變性時，即在晚期HM患者中，肝移植治療效果欠佳甚至沒有效果[15]。Troisi等[16]指出，在HM 癥狀出現(xiàn)后不超過10 個月，進行肝移植術(shù)效果較好。因此，對HM的早期預防及診治是十分重要的。Nardone等[17]發(fā)現(xiàn)，中樞感覺和運動傳導研究是檢測、定位和監(jiān)測HM脊髓損傷的敏感方法。運動誘發(fā)電位可以檢測皮質(zhì)脊髓途徑的損傷，甚至在HM臨床上顯現(xiàn)，這對于HM的早期診斷及治療是非常有價值的，值得進一步研究討論。

綜上，對于肝硬化并發(fā)HM，應該引起足夠重視，結(jié)合患者癥狀、體征、輔助檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量，為該病的診治提供更多方法和啟示。

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引證本文：GUO FC, FU X, ZHENG RQ, et al. A case of post-hepatitis B cirrhosis complicated by hepatic myelopathy[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(9): 1778-1779. (in Chinese) 郭豐昌， 付興， 鄭瑞琦， 等. 乙型肝炎后肝硬化并發(fā)肝性脊髓病1例報告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(9): 1778-1779.

(本文編輯：王 瑩)

Acaseofpost-hepatitisBcirrhosiscomplicatedbyhepaticmyelopathy

GUOFengchang,FUXing,ZHENGRuiqi,etal.

(DepartmentofHepatology,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130000,China)

liver cirrhosis; hepatic myelopathy; case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.09.031

2017-03-14；

：2017-04-11。

郭豐昌(1991-)，男，主要從事肝膽胰內(nèi)科疾病的研究。

胡玉琳，電子信箱：hyl8540959@163.com。

R575.2

：B

：1001-5256(2017)09-1778-02