哈夢瑩

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種慢性全身性自身免疫性疾病，以多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)，病因尚不明確，目前多認(rèn)為與遺傳、感染、環(huán)境等因素有關(guān)。對于痹癥的發(fā)病原因，早在《內(nèi)經(jīng)·素問》中就有相關(guān)記載：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”[1]表明痹癥發(fā)病，與風(fēng)寒濕有著緊密聯(lián)系。但楊主任認(rèn)為，此三者均為外部六淫邪氣，是痹癥發(fā)病的外因，但對于痹癥的治療，不能單純的疏風(fēng)、散寒、祛濕來治療。[2]楊主任有著多年治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗，擅長運用益氣養(yǎng)血、健脾益胃、補腎壯骨、疏風(fēng)散寒、清熱利濕、活血祛痰、行氣和血、滋陰和絡(luò)等法綜合治療。

1 注重調(diào)和營衛(wèi)

由于正氣不足，無法抵御外邪，繼而發(fā)病的RA患者，最開始發(fā)病或類風(fēng)濕活動期時，都是因為氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)。營衛(wèi)是人體最外圍的防線，如營衛(wèi)失和，外邪才會侵入人體，侵犯關(guān)節(jié)，患者常因勞累、關(guān)節(jié)使用多度等因素發(fā)病，導(dǎo)致骨骼筋脈失養(yǎng)，外界風(fēng)寒濕三邪有機可乘，侵入人體，合而為痹。因此，治療RA時，不但要“祛邪”更要“扶正”。楊主任對于RA急性期患者，臨床表現(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)對稱性的晨僵、疼痛、腫脹、變形等癥狀明顯，雙手X光片下可見骨性侵蝕。此時應(yīng)“急則治其標(biāo)”，以祛風(fēng)散寒清熱為主要治則。對于非急性期的RA患者，臨床表現(xiàn)并不明顯，多“緩則治起本”，治療可根據(jù)患者不同的兼證辯證用藥。

2 注重脾胃

楊主任認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)往往虛實并見，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀夾雜，病情復(fù)雜，不能以偏概全。除了發(fā)病時的主證，緩解期還會有四肢乏力、肌肉消瘦、四肢痿弱不用等兼見證。因RA發(fā)病于四肢小關(guān)節(jié)，“脾主四肢”又因為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病程較長，多數(shù)RA患者素體有濕，脾臟喜燥惡濕，RA患者多有濕邪困脾的表現(xiàn)，因此對RA的治療，不僅應(yīng)驅(qū)外來濕邪，也要保護脾臟，另“四季脾旺不受邪”，便可化生內(nèi)在濕邪，內(nèi)外兼治。楊主任常用黃芪、黨參、白術(shù)、薏仁等。

3 肝腎同補、祛痰化瘀

由于RA的病程長，久病傷及腎氣，故RA患者到后期多形體羸弱，腰脊酸痛，關(guān)節(jié)畸形，精生髓，肝主筋，乙癸同源，因此腎精不足，筋骨失養(yǎng)，令關(guān)節(jié)變形僵硬。故治療RA應(yīng)用補腎壯骨之藥，延緩病情發(fā)展，防止骨破壞?？蛇x用骨碎補、補骨脂、熟地黃、淫羊藿、仙茅、桑寄生、巴戟天等藥物平部陰陽，早期患者肝腎虧虛不明顯，可適當(dāng)運用牛膝、鹿銜草、千年健等藥物補腎祛邪，如患者骨質(zhì)損傷明顯，則可根據(jù)不同病情，選用鹿角膠、龜板、鱉甲、阿膠等。病情遷延不愈，定會影響氣血津液的正常運行，則會化痰成瘀。可取溫腎壯督、鉆透剔邪、散瘀滌痰之露蜂房、全蝎、僵蠶、烏梢蛇等補腎壯骨、活血滌痰。根據(jù)疼痛部位、選用不同藥物

對于RA患者，除了重視從兼證上判斷病人體質(zhì)及病情，還應(yīng)根據(jù)自身疼痛的不同性質(zhì)加入不同的藥物治療，如上肢疼痛，可通經(jīng)達絡(luò)、祛風(fēng)勝濕，加羌活、姜黃、桑枝。下肢疼痛可用引藥下行，如牛膝、獨活、千年健等。頸肩疼痛、僵硬、活動受限，應(yīng)舒筋活絡(luò)，加用葛根、桂枝、鹿銜草、羌活。兩踝疼痛加用鉆地風(fēng)；顳頜疼痛加用引經(jīng)藥白芷、細辛；小關(guān)節(jié)疼痛紅腫加用解毒消腫、散結(jié)止痛的露蜂房、細辛、地龍、土貝母。腰疼加用補腎壯骨的桑寄生、淫羊霍、地鱉蟲、巴戟天、續(xù)斷、杜仲。膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛可用清熱利濕的貓爪草、土茯苓、薏苡仁、車前子；周身酸痛可用青風(fēng)藤、威靈仙；筋脈拘攣可用木瓜、白芍、伸筋草；皮下有結(jié)節(jié)加祛痰的膽南星、天竺黃。

5 病案舉隅

患者女，年齡78歲，主因雙手僵硬疼痛5年余就診，患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)對稱性晨僵、疼痛、活動不利，遇冷水后癥狀加重。近1年雙手指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)變形、僵硬，既往體健，否認(rèn)其他慢性病及家族病史，否認(rèn)食物及藥物過敏史，體格檢查：神志清，BP：110/70 mmHg。雙手指間關(guān)節(jié)壓之疼痛，關(guān)節(jié)變形，皮膚顏色無顯著改變。面色少華，形體適中，雙肺呼吸音清，無干濕啰音。HR：65次/分，無病理雜音。舌暗苔薄黃，脈滑。輔助檢查：血常規(guī)：淋巴細胞百分比22.50% 中性粒細胞百分比70.80% 白細胞計數(shù)7.57X109 /L；CRP：7.60 mg/L↑；腎功能：肌酐38 umol/L↓；尿常規(guī)：正常；類風(fēng)濕四項：類風(fēng)濕因子232 IU/ML↑抗環(huán)瓜氨酸肽抗體3005.6 AU/ML↑；血沉：94 mm/h↑；診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治法：活血通絡(luò)，補氣祛濕。處方桂10 g、知母15 g、青蒿30 g、白芍30 g、青風(fēng)藤30 g、女貞子30 g、伸筋草20 g、透骨草15 g、千年健15 g、莪術(shù)10 g、威靈仙15 g、牛膝15 g、黃芪30 g、生地黃20 g、甘草10 g、黃柏15 g、蜂房6 g、貓爪草15 g、骨碎補10 g、鹿銜草15 g、瓦楞子10 g七付，水煎服，日一劑。二診：患者雙手關(guān)節(jié)晨僵、疼痛較前緩解，因患者訴便溏，改白芍30 g為炒白芍30 g。減蜂房6 g，加川芎15 g當(dāng)歸15 g。方用七付，繼觀。三診：患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)，納可，舌紅苔白，脈沉滑。原方不變。繼續(xù)服用七付。

[1] 劉 健.《內(nèi)經(jīng)》痹證理論探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)病機[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2001,24(4)∶9.

[2] 周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].2011,8,461-468.