李 潔

(上海工程技術(shù)大學(xué) 社會科學(xué)學(xué)院，上海 201620)

從“規(guī)訓(xùn)”到“自覺”：“治理術(shù)”轉(zhuǎn)變視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

李 潔

(上海工程技術(shù)大學(xué) 社會科學(xué)學(xué)院，上海 201620)

根據(jù)?？碌摹爸卫硇g(shù)”概念，在權(quán)力與專業(yè)醫(yī)學(xué)知識結(jié)合的過程中，生命政治或生命權(quán)力貫穿社會，個體全方位全時段處于控制中?！搬t(yī)療衛(wèi)生”由此成為一種涉及“國家”“醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)”及“個體”的“治理術(shù)”問題，三者被“醫(yī)療衛(wèi)生”形塑，同時又形塑“醫(yī)療衛(wèi)生”。社區(qū)是公民生活的基本單元之一，以“社區(qū)”空間為依托，現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展成果普遍下沉到基礎(chǔ)社會，政府得以推進醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行、進行社會治理的策略，然而由于國家治理術(shù)與個體治理術(shù)的不契合，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)并沒有實現(xiàn)其應(yīng)有效果。因此，有效推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，關(guān)鍵是實現(xiàn)從“規(guī)訓(xùn)”到“自覺”的轉(zhuǎn)變，使得這一治理理念能內(nèi)化為個體自我管理理念。

治理術(shù);醫(yī)療;社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

一、引言：“醫(yī)療衛(wèi)生”如何成為一種“治理術(shù)”

?？略?960年代發(fā)表了包括《瘋癲與文明》《臨床醫(yī)學(xué)的誕生》《詞與物》《知識考古學(xué)》等在內(nèi)討論疾病與社會控制的作品，通過對“生命政治”或“生命權(quán)力”(bio power)的論述集中闡釋了“治理術(shù)”的概念，即以生命本身為核心的權(quán)力機制和策略。[1]自18世紀始，西方社會試圖對政府治理實踐中面臨的問題理性化處理，人口成為核心問題，如健康狀況、出生率、死亡率、風(fēng)險等對生命及人口安全問題的調(diào)控(regulation)等，這顯著區(qū)別于傳統(tǒng)君權(quán)對反抗者的鎮(zhèn)壓、殺戮和威懾。生命政治同“規(guī)訓(xùn)”一樣，強調(diào)權(quán)力的生產(chǎn)性和創(chuàng)造性——即服務(wù)于生產(chǎn)效率，并保持、激發(fā)、促進和投資它的對象(勞動力)。此外，生命政治與自由主義的政治經(jīng)濟學(xué)密切相關(guān)，涉及到收益和風(fēng)險的計算，嘗試把經(jīng)濟引入政治實踐，建立基于經(jīng)濟真理的自由主義政體(regime)。[2]從生命政治的角度出發(fā)，“治理術(shù)”主要涉及對人口的管理，注重權(quán)力的生產(chǎn)性和效率的同時側(cè)重人口及社會安全，在歷史分析的基礎(chǔ)上，?？逻M而認為，在權(quán)力與專業(yè)醫(yī)學(xué)知識結(jié)合之后的近代西方政權(quán)中，生命政治或生命權(quán)力如血液般流通貫穿社會上下，人的身體、人的生活巨細無遺、無時無刻不在其控制中。[3]

首先，“醫(yī)療衛(wèi)生”既是國家推行“治理術(shù)”的目標，自身又具有“治理術(shù)”性質(zhì)。西歐近代衛(wèi)生制度和醫(yī)療體系可以追溯到17、18世紀封建制度日漸式微、民族國家逐漸形成的啟蒙時代，醫(yī)療衛(wèi)生的快速發(fā)展與民族國家政體的建立密切相關(guān)。[4]一方面，宗教改革帶來了祛魅，哲學(xué)、科學(xué)脫離宗教獨立發(fā)展，醫(yī)學(xué)剝離巫術(shù)的影響建立起自身發(fā)展體系，新興民族國家需要通過改變個體的生活方式、個體管理自己身體的方式鞏固其政權(quán)，醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院制度、藥物管理制度及藥劑師培訓(xùn)等也隨之發(fā)生相應(yīng)變化，并朝向制度化發(fā)展。另一方面，由于霍亂等影響范圍廣大的疾病的出現(xiàn)，各國十分重視如何通過專業(yè)知識和技術(shù)用以改善公民的健康、促進民族國家的建設(shè)和發(fā)展，公民健康日益上升為一個國家和民族問題，是惡劣的生活條件讓疾病橫生，造成社會貧窮，不利于國家整體經(jīng)濟發(fā)展，因此需要從制度上強調(diào)改善衛(wèi)生條件、提升窮人的生活道德，減低底層人生病、致貧的機率成為共識，相應(yīng)的政策法規(guī)也不斷出臺并執(zhí)行。

其次，憑借知識和信息優(yōu)勢，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)獲得專業(yè)權(quán)力的擴張，產(chǎn)生了一系列圍繞專業(yè)知識的機構(gòu)“治理術(shù)”。由于醫(yī)學(xué)知識的專業(yè)性、醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性，醫(yī)生憑借自身的角色及地位，對病人產(chǎn)生“知識壓倒”和“醫(yī)學(xué)威脅”，而病人因為需要從醫(yī)生那里獲得所需的技術(shù)服務(wù)，通常也會為了適應(yīng)其情景的規(guī)范性要求而形成相應(yīng)的行為。[5]因此，病人醫(yī)生雙方的地位和權(quán)力處于不平等狀態(tài)，當醫(yī)生將其醫(yī)學(xué)知識和技能用于患者身上時，醫(yī)生處于統(tǒng)治角色，患者則處于服從地位，即接受、拒絕或協(xié)商于醫(yī)生提出的推薦治療方案，這一過程中，醫(yī)生實際上實現(xiàn)了對病人的“規(guī)訓(xùn)”。隨著醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)療領(lǐng)域的不斷擴張，個體行為不斷被“醫(yī)學(xué)化”，生命不再是先前的面目和狀態(tài)，而是處于醫(yī)學(xué)的控制與保護傘之下。自從18世紀或19世紀以來，在經(jīng)歷了一段通常被視為醫(yī)學(xué)化開端的時期后，醫(yī)學(xué)作為一種權(quán)力緩慢而頑強地成長起來，并在醫(yī)學(xué)管理世界以及更為廣闊的社會空間中發(fā)揮著作用。

再次，在公民和患者的雙重身份下，個體逐漸被規(guī)訓(xùn)，并將規(guī)訓(xùn)內(nèi)化?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)呼喚“有耐心的病人”，現(xiàn)代國家要求“守紀律的國民”，在此，兩者實現(xiàn)了合謀：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助政治力量不斷樹立起“文化的權(quán)威”，國家則通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的武器規(guī)訓(xùn)和造就合格的國民。[6]“治病”已不僅僅是一種單純的醫(yī)療過程，而是變成了政治和社會制度變革聚焦的對象，個體的治病行為也由此變成了群體政治運動的一個組成部分，以醫(yī)療為導(dǎo)向的政策方針也不斷出臺從而對病人實現(xiàn)“再造”。個體作為醫(yī)療衛(wèi)生政策的目標群體以及面臨各種疾病風(fēng)險的血肉之軀，在專業(yè)醫(yī)學(xué)和國家的規(guī)訓(xùn)之下不斷地提升對醫(yī)療衛(wèi)生知識及醫(yī)療衛(wèi)生制度的認知程度，同時隨著經(jīng)濟條件的改善及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷提高自身的醫(yī)療專業(yè)需求和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障需求?？梢哉f，就醫(yī)療衛(wèi)生而言，個體經(jīng)歷了從最初的排斥、到逐漸接受、再到后來的主動追尋的過程，這一過程說明圍繞醫(yī)療的“規(guī)訓(xùn)”最終在個體那里實現(xiàn)了內(nèi)化，個體從“被管理身體”過渡到“自我管理的身體”。

二、醫(yī)療衛(wèi)生治理術(shù)的下沉：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展

社會空間不是一個被動的人類行為和社會關(guān)系的場所或“容器”，而是與所有的社會進程都有深入聯(lián)系：空間通過時間和權(quán)力關(guān)系得以建立，社會關(guān)系和政治支配也在空間中形成、轉(zhuǎn)化。在任何形式的公共生活和權(quán)力的操演當中，空間都是根本性的，通過將空間構(gòu)成和權(quán)力技術(shù)(techniques of power)的緊密關(guān)系理論化，?？虑逦孛枋隽爽F(xiàn)代意義上的主體被創(chuàng)造和規(guī)訓(xùn)。[7]社區(qū)作為居民生活的最基本單元。通過社區(qū)，國家能夠有效地引入公共服務(wù)，并有效地落實公共政策，為社區(qū)居民提供便利、滿足社區(qū)居民需要，獲得社區(qū)居民認同，增進社區(qū)居民交往。以“社區(qū)”為依托空間，推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)既是現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展成果普遍下沉到基層社會的表現(xiàn)，同時也成了各國政府推進醫(yī)療衛(wèi)生政策執(zhí)行的策略。

20世紀以前，中國城市并不存在由國家統(tǒng)一控制的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系。1921年，美國公共衛(wèi)生專家蘭安生最早在中國實踐了醫(yī)療衛(wèi)生與社區(qū)的結(jié)合。蘭安生認為，預(yù)防醫(yī)學(xué)的教學(xué)實踐應(yīng)該像教授臨床醫(yī)學(xué)那樣，有自己特定的教學(xué)現(xiàn)場，臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)現(xiàn)場是醫(yī)院和門診，空間結(jié)構(gòu)相對較為封閉，在那里學(xué)生只能學(xué)習(xí)對個別病體的治療技術(shù)。[8]而預(yù)防醫(yī)學(xué)(或稱公共衛(wèi)生)的教學(xué)現(xiàn)場則應(yīng)該是一個居民區(qū)(社區(qū))，要讓學(xué)生在開放的空間環(huán)境里了解社區(qū)居民的衛(wèi)生、健康和疾病的情況，并應(yīng)用他們所學(xué)習(xí)到的醫(yī)學(xué)知識和技術(shù)，從群體角度而不是從個體的角度來解決健康和疾病問題，這樣一個現(xiàn)場稱為“衛(wèi)生示范區(qū)”。[9]根據(jù)蘭安生的構(gòu)想，1925年9月，北京正式成立了“京師警察廳試辦公共衛(wèi)生事務(wù)所”，1928年以后改名為“北平市衛(wèi)生局第一衛(wèi)生事務(wù)所”，第一衛(wèi)生事務(wù)所管轄人口最初約五萬人，隨著示范區(qū)面積的擴大，示范區(qū)人口亦增加至十萬人。第一衛(wèi)生事務(wù)所的建立具體的把原有北京城內(nèi)的行政區(qū)域(自然社區(qū))與“醫(yī)療社區(qū)”二者有效地疊合了起來。在“社區(qū)疊合”的狀態(tài)下，第一衛(wèi)生所監(jiān)控與服務(wù)的對象是整個示范區(qū)內(nèi)的 10萬居民，并解決他們從生到死各個生長時期可能出現(xiàn)的疾病和健康問題。

1932年，陳志潛于定縣創(chuàng)立了衛(wèi)生實驗區(qū)。定縣衛(wèi)生實驗區(qū)是北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的公共衛(wèi)生教學(xué)基地，旨在將預(yù)防醫(yī)學(xué)和治療醫(yī)學(xué)整合，使畢業(yè)學(xué)員既能從事治療，又能擔(dān)任預(yù)防工作，在中國近代衛(wèi)生實踐中占有重要地位。陳志潛確立了解決定縣衛(wèi)生問題的四條原則：第一，衛(wèi)生保健要立足于當?shù)貙嶋H需要和條件可能的基礎(chǔ)；第二，設(shè)計當?shù)啬軌蚬B(yǎng)得起的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，包括盡量培養(yǎng)當?shù)乇＝T，減少農(nóng)民的經(jīng)濟負擔(dān)；第三，在城鄉(xiāng)之間架起一座橋梁，把城市中已廣泛應(yīng)用的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)傳送到農(nóng)村；第四，社區(qū)對該系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)和持續(xù)有效性負有責(zé)任。根據(jù)這四條原則，定縣模式實際上一種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式。[10]在四條原則基礎(chǔ)上，陳志潛繼續(xù)提出“三級保健網(wǎng)絡(luò)”的設(shè)想，即村設(shè)保健員(或稱衛(wèi)生員)、區(qū)設(shè)保健所，縣設(shè)保健院。農(nóng)村三級醫(yī)學(xué)保健網(wǎng)建立后,針對當時農(nóng)村的衛(wèi)生現(xiàn)狀，開展了一系列有針對性的衛(wèi)生實踐活動，包括“生命統(tǒng)計的收集”“醫(yī)學(xué)救助的提供”“傳染病管理”“健康教育”“婦幼衛(wèi)生的提高”“訓(xùn)練活動”等。[11]保健網(wǎng)的工作成效卓著，僅就 1935 年而言，“醫(yī)院共收治 600 名病人，提供了總計超過 10000 個住院日。在職醫(yī)生做了 260 多臺手術(shù)而無一例失誤,他們出診近 200 次。鄉(xiāng)站(保健所)治療了6500 多人，其中 1500 名為新病人。村衛(wèi)生員施行了近 140000 次急救處理”。定縣模式的重要特點就是以社區(qū)為基礎(chǔ)，逐級逐層轉(zhuǎn)移醫(yī)療衛(wèi)生的權(quán)力及責(zé)任，這與社會治理過程中的權(quán)力和責(zé)任分層轉(zhuǎn)移是相適應(yīng)和協(xié)調(diào)的。

1949年新中國成立后，人民主導(dǎo)的國家形態(tài)得以確立。“人民”的形塑不僅具有強烈的意識形態(tài)屬性，也呈現(xiàn)出鮮明的權(quán)力特征，衛(wèi)生方針的確立及其權(quán)威解釋都透射著新國家的本質(zhì)要求和國家建設(shè)的現(xiàn)實起點。政府通過開展大規(guī)模的愛國衛(wèi)生運動，在農(nóng)村社區(qū)建立了以赤腳醫(yī)生為支柱的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時配合公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度的建立，在城市分別為企業(yè)建立了醫(yī)院或衛(wèi)生所，在行政和事業(yè)單位建立了公費醫(yī)療門診部和公費醫(yī)療醫(yī)院，這些社區(qū)醫(yī)院和衛(wèi)生所在保障居民健康、提供基本醫(yī)療服務(wù)等方面發(fā)揮了積極的作用。[12]20 世紀 70 年代后，隨著農(nóng)村家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實行，合作醫(yī)療制度走向衰落，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能也逐漸弱化、萎縮；在城市，隨著經(jīng)濟體制改革的逐漸深化及國企醫(yī)院、衛(wèi)生所與企業(yè)的分離，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)所承擔(dān)的醫(yī)療、預(yù)防、保健 、康復(fù)、健康教育及計劃生育指導(dǎo)等方面的功能也逐漸退化，其發(fā)展既無政策支持，亦無資金支持，處于自生自滅狀態(tài)。20 世紀 80 年代以后，在我國進行醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的同時，醫(yī)療?？品诸愌杆侔l(fā)展，醫(yī)療知識及技術(shù)發(fā)展迅速，醫(yī)療衛(wèi)生資源絕大部分集中到了城市醫(yī)院，尤其是城市三甲醫(yī)院，無論是農(nóng)村還是城市的社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站，都處于相對弱勢的發(fā)展地位。在這一歷史時期，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的存在和發(fā)展隨著國家不斷進行的政治經(jīng)濟體制變化而變化，充分體現(xiàn)出其在當時當?shù)氐纳鐣卫硖匦?，以及作為一種具體的社會治理措施隨著國家宏觀治理術(shù)的導(dǎo)向變化而實際發(fā)揮作用。

三、“治理術(shù)”的失效：我國當代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

針對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制的問題，及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的缺失，政府出臺了一系列政策文件，鼓勵發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。1999年7月，衛(wèi)生部等 10 部委共同印發(fā) 《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的若干意見》，提出“到 2005 年各地要基本建成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的框架，部分城市建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系”，并明確提出各級政府要積極引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。2003 年 1 月，國務(wù)院印發(fā) 《中國 21 世紀初可持續(xù)發(fā)展行動綱要》，將“優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，逐步形成以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、分工合理、方便快捷的新型城鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)體系”作為重要的發(fā)展目標。同年，民政部、國家中醫(yī)藥管理局開始開展創(chuàng)建全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范區(qū)。2005年，衛(wèi)生部發(fā)布 《關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展目標的意見》，要求各地衛(wèi)生局加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的規(guī)范化管理，統(tǒng)一標識、統(tǒng)一掛牌、 統(tǒng)一制度。同時依托現(xiàn)有各基層街道醫(yī)院進行服務(wù)功能、機構(gòu)設(shè)置、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式的全方位改制，建立街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，統(tǒng)一設(shè)置社區(qū)醫(yī)療部、 社區(qū)保健部、社區(qū)康復(fù)部和行政管理部，全面開展醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計生指導(dǎo)工作。2006年，國務(wù)院發(fā)布 《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》 規(guī)定參保人員選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)中要有 1或2家定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，從而實現(xiàn)了基本醫(yī)療保險和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的銜接。在農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面，2002年10月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》指出：“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，并提出“到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民”，對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進行恢復(fù)和發(fā)展。然而，雖然在大醫(yī)院、三級醫(yī)院不斷擴建的同時，國家不斷推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展，大醫(yī)院接診的患者人數(shù)和住院人數(shù)卻仍然在增加，床位緊張、業(yè)務(wù)繁重，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站卻床位空閑、業(yè)務(wù)量不足，不但造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，而且沒有解決居民“看病難”的問題。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(community health service，CHS)是社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、而連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。[13]我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是綜合考慮科學(xué)理念及現(xiàn)實條件的基礎(chǔ)上所做出的“治理術(shù)”策略：就醫(yī)學(xué)理念而言，隨著后工業(yè)化社會的來臨，居住、營養(yǎng)、衛(wèi)生等條件得以改善，大規(guī)模的傳染病得以控制，傳統(tǒng)疾病的威脅得以減弱，醫(yī)學(xué)進入社會醫(yī)學(xué)時期，人們開始更加關(guān)注個體行為、社會環(huán)境引發(fā)的疾??；同時，對疾病的應(yīng)對也更多的從醫(yī)療、預(yù)防走向行為干預(yù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要功能和原則之一就是疾病預(yù)防和行為干預(yù)，選擇發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是建立在科學(xué)的理論依據(jù)之上的。就現(xiàn)實條件而言，隨著物價水平的增長、醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及個體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的剛性增長，醫(yī)療費用不斷持續(xù)高速增長，無論是對于個體還是對于國家都形成了沉重的醫(yī)療費用負擔(dān)。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生源又具有有限性，不可能無限制地滿足所有人的需求，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，加強疾病預(yù)防、將小病病人留在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也是我國的現(xiàn)實醫(yī)療衛(wèi)生資源條件使然。但是，盡管國家為了推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，采取了一系列以制度政策為主的“治理術(shù)”來實現(xiàn)社會治理目的，即為公民提供基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務(wù)以及合理的配置衛(wèi)生資源，然而在實際運作過程中，社區(qū)醫(yī)院在居民的就醫(yī)選擇中并不占優(yōu)勢，社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生站床位空閑、業(yè)務(wù)量不足，不但造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費，而且沒有解決“看病難”的問題，這反映出推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一國家治理術(shù)的失靈。為什么推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一具有良好愿景的國家治理術(shù)會出現(xiàn)失靈、而沒有像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與國家政權(quán)相結(jié)合的“規(guī)訓(xùn)”那樣影響到每一個實在生命個體的行為取向和行為選擇呢？其原因在于國家治理術(shù)與個體治理術(shù)的不契合，具體表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)供給的設(shè)置與居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求不相符。

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際發(fā)展中，有兩個問題阻礙了國家治理術(shù)的實現(xiàn)：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念沒能有效影響個體的健康理念；(2)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的設(shè)置不符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念。在居民個體的健康理念上，我國居民的日常預(yù)防理念仍然多停留在中醫(yī)概念的“養(yǎng)生”，現(xiàn)代預(yù)防理念認知相對匱乏，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在我國的源起即具有一定的西方現(xiàn)代性色彩。盡管在“西醫(yī)東漸”的過程中，中西醫(yī)一再出現(xiàn)交鋒和融匯，在醫(yī)療理念上，中國居民已經(jīng)逐漸接受了西醫(yī)，但在預(yù)防理念上中醫(yī)理論在個體生活中仍占主要地位。此外，我國居民的醫(yī)療理念遠重于預(yù)防理念，傾向于在受到疾病的實際侵襲時才去尋求醫(yī)療幫助，而不重視在疾病發(fā)生之前預(yù)防。這種重醫(yī)療輕預(yù)防的理念問題即是過度醫(yī)療化使得醫(yī)療在整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域占有絕對中心地位的產(chǎn)物，也表明當前我國居民的健康理念落后于世界先進健康理念，落后于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念及其所倡導(dǎo)和推動的健康理念。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置的理念上，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當以提供預(yù)防功能為主，同時兼顧醫(yī)療功能，為社區(qū)居民提供預(yù)防、保健、健康教育、計劃生育和醫(yī)療、康復(fù)等綜合性服務(wù)。但在實際運作和發(fā)展過程中，盡管社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)理應(yīng)承擔(dān)諸如基本醫(yī)療、預(yù)防保健、健康教育等功能，但社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)又將有限的資金投向醫(yī)療設(shè)備的配置，試圖強化自身醫(yī)療功能，這在本質(zhì)上也是重醫(yī)療輕預(yù)防，是對自身發(fā)展理念理解和定位的不明確。因此，可以說，是我國居民的醫(yī)學(xué)理念不接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身理念貫徹不明確共同導(dǎo)致的國家治理術(shù)與個體治理術(shù)的脫嵌與失調(diào)，從而成為我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸和障礙。

四、從“規(guī)訓(xùn)”到“自覺”：治理術(shù)轉(zhuǎn)變視角下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展

我國居民的醫(yī)學(xué)理念與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理念差距及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)自身理念在實際貫徹中共同導(dǎo)致了國家治理術(shù)與個體治理術(shù)的不相契合，使得我國發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一治理術(shù)沒有實現(xiàn)治理效果。那么，如何使得這一治理術(shù)能夠與居民個體的健康管理即個體的治理術(shù)相適應(yīng)即實現(xiàn)從“規(guī)訓(xùn)”到“自覺”的演進也由此成為繼續(xù)推進發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在要求。為促成這一演進，國家、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及個體應(yīng)當著力以下幾方面改變自身的“治理術(shù)”：

第一是國家認同建設(shè)。?？抡J為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)制度的核心不在醫(yī)學(xué)而在制度，其確立過程不僅體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)進步，而且展示出組織和控制技術(shù)的發(fā)展?；仡櫸覈鴩@醫(yī)療衛(wèi)生，以制度和政策為中心而展開的社會治理術(shù)歷史，有兩種典型治理術(shù)不管在其實際效果如何但在其內(nèi)化公民個體意識、使公民接受規(guī)訓(xùn)方面取得了明顯效果。一是將醫(yī)療衛(wèi)生與民族國家的概念相關(guān)聯(lián)，圍繞推進中國現(xiàn)代性、實現(xiàn)民族自尊而推行相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生政策獲得了良好的政策回應(yīng)和政策參與。民國時期一系列旨在甩掉“東亞病夫”標簽的醫(yī)療衛(wèi)生活動以及新中國成立后實行的“愛國衛(wèi)生運動”“農(nóng)村合作醫(yī)療”“公費醫(yī)療”等都屬于此類。二是自1998年為配合國有經(jīng)濟體制改革，進而配合不斷深化的市場經(jīng)濟體制改革而逐漸建立社會保障制度，我國的基本醫(yī)療保障制度和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度也逐漸建立起來，公民逐漸樹立了醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的意識。隨著“全面建成小康社會”目標的提出以及“十三五”規(guī)劃的出臺，及我國經(jīng)濟發(fā)展進入“新常態(tài)”這一全新發(fā)展階段，無論是國家的治理目標還是公民社會的整體狀態(tài)都呈現(xiàn)出全新的歷史觀感，有效實現(xiàn)國家治理必須轉(zhuǎn)變國家治理方式。既然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國家根據(jù)科學(xué)理論和現(xiàn)實條件所選擇的“治理術(shù)”，那么如何使這一“治理術(shù)”真正實現(xiàn)，首先需要的就是公民在意識上認可這一“治理術(shù)”，即進行觀念或文化層面的國家認同性建設(shè)。利益認同是實現(xiàn)國家認同的重要形式，實現(xiàn)社區(qū)有效治理最重要的也是要讓社區(qū)居民感受到社區(qū)與其切身利益的相關(guān)性。在當前形勢下，社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)需求強烈，政府也逐漸向服務(wù)型政府轉(zhuǎn)型，切實讓社區(qū)居民感受到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生的利益是建立國家與國民之間良好互動、構(gòu)建國家認同性建設(shè)的重要方式。

第二是醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)經(jīng)歷了三個階段：臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與社會醫(yī)學(xué)。在臨床醫(yī)學(xué)階段，對疾病本身的關(guān)注遠遠超出了對病人的關(guān)注，病人被視為某種病體而被科、屬、種等醫(yī)學(xué)語言所覆蓋；在預(yù)防醫(yī)學(xué)階段，人們逐漸認識到對疾病的治療僅僅是疾病發(fā)作的應(yīng)急措施，解決不了對疾病的控制和發(fā)病率的下降，要達到這個目的，就要研究疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，找到切實有效的防控措施，并由此展開公共衛(wèi)生運動的大幕；隨著后工業(yè)化社會的來臨，醫(yī)學(xué)隨之進入社會醫(yī)學(xué)時期，除了對傳統(tǒng)致病因素的關(guān)注，個體行為、社會環(huán)境等與疾病之間的關(guān)系也受到重視，對疾病的應(yīng)對也應(yīng)當更多的從醫(yī)療走向預(yù)防以及行為干預(yù)。[14]我國醫(yī)學(xué)發(fā)展具有自身特點，但由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的強勢發(fā)展以及中西醫(yī)的交匯，我國醫(yī)學(xué)也呈現(xiàn)出與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展軌跡重合之處。一方面，縱觀我國整體經(jīng)濟社會政治發(fā)展階段及醫(yī)學(xué)發(fā)展階段，當前我國醫(yī)學(xué)發(fā)展尚處于預(yù)防醫(yī)學(xué)與社會醫(yī)學(xué)的過渡階段，診斷、藥物、治療在醫(yī)療實踐中仍然占據(jù)中心位置，并呈現(xiàn)出技術(shù)化、專門化和官僚化的特點。另一方面，隨著我國工業(yè)化進程的加快、發(fā)展模式的轉(zhuǎn)型，公民個體的生活方式與疾病狀況也發(fā)生了相應(yīng)變化。在經(jīng)過了衛(wèi)生條件相對惡劣、物質(zhì)生活相對匱乏的時期后，公民個體遭遇大規(guī)模疫情、傳染病等風(fēng)險降低，高血壓、冠心病、肥胖病、糖尿病等慢性病和富貴病成為大概率的疾病風(fēng)險?，F(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)在其產(chǎn)生最初主要針對的是疫情防治，其后隨著居住環(huán)境、生活條件等因素改善，大規(guī)模的疫情發(fā)生概率相對較小。在注重防疫的同時，預(yù)防醫(yī)學(xué)應(yīng)該向針對個體的、更具有專門性的、旨在提高個體健康及生活質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)型。因此，在醫(yī)學(xué)理念轉(zhuǎn)向中，應(yīng)該將預(yù)防觀念優(yōu)化為更為高級的觀念而不是已經(jīng)過時的觀念從而使之能在個體意識塑造中獲得地位，正如斯·丘比德指出：在任何社會，一種醫(yī)療方法體系的強弱不僅系于它本身的客觀療效，同樣重要的是社會政治群體的理念，是否容納這種醫(yī)療方法體系背后的世界觀，對疾病的“凝視”也應(yīng)當從技術(shù)化的路徑依賴走向更為多元和廣闊的視閾。[15]

第三是推進“去醫(yī)學(xué)化”(de-medicalization)。由于先前的非醫(yī)學(xué)生活領(lǐng)域被醫(yī)學(xué)“殖民”，越來越多的生活領(lǐng)域或被醫(yī)學(xué)滲透，或被醫(yī)療機構(gòu)及其成員掌控，醫(yī)療也不再局限于診所、醫(yī)院等專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，而是廣泛滲透到日常生活中，醫(yī)學(xué)化社會(Medicalizing Society)由社會病態(tài)成為社會常態(tài)。[16]“醫(yī)學(xué)化社會”的形成涉及多方主體的行為選擇，包括制藥公司、醫(yī)藥研發(fā)機構(gòu)、疾病醫(yī)療部門在內(nèi)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工業(yè)在這一過程處于關(guān)鍵位置，并獲得巨大利益。[17]醫(yī)學(xué)領(lǐng)域想要得到擴張必須說服大眾相信各類問題在本質(zhì)上是醫(yī)學(xué)問題，需要醫(yī)療咨詢和醫(yī)療處理，從而有效提升醫(yī)學(xué)專業(yè)地位，拓展醫(yī)療疆域，實現(xiàn)醫(yī)療壟斷。對個體來說，由于醫(yī)學(xué)化，人們生命的每一個階段——懷孕、生產(chǎn)、哺育、性交、疾病、痛苦、衰老、死亡等——均置于職業(yè)化和官僚化中心的處置之下，并且很多不必要的醫(yī)療干預(yù)還造成了不必要的傷害或副作用，并浪費了大量的醫(yī)療資源。對國家來說，“醫(yī)學(xué)社會化”會造成利用醫(yī)學(xué)問題轉(zhuǎn)移社會大眾注意力：當社會問題被歸因于生物或人格缺陷時，社會大眾的注意力往往被轉(zhuǎn)移，社會問題成因及其可能的社會沖擊也會被模糊掉。[18]將社會問題予以醫(yī)學(xué)化也就意味著用醫(yī)學(xué)化手段操控社會問題，在處理問題時可能忽略其他層面，一些政治、經(jīng)濟問題如果用醫(yī)學(xué)診斷去代替會掩蓋問題的實質(zhì)，無助于問題的解決。比如我國“看病難，看病貴”的問題，其本質(zhì)是我國整個醫(yī)療衛(wèi)生體制乃至整個政治經(jīng)濟社會體制的問題，但是圍繞“看病難，看病貴”而產(chǎn)生的各種糾紛和矛盾卻直接指向醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，使之貌似成為醫(yī)療問題。這種處理問題的方式既不利于醫(yī)療衛(wèi)生體制的實質(zhì)性改革，又將醫(yī)院推到了矛盾的最前沿成為直接受害者，也無利于個體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的享受。對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)來說，盡管其似乎既是醫(yī)療社會化的肇始者，又是醫(yī)療社會化的受益者，然而同時它也將因為承載過多的社會期望值而疲憊不堪，并最終受制于其自身所營造的權(quán)力幻覺，一旦當其無法滿足社會大眾的期望，它也將首先陷于被指責(zé)的境地。因此，從國家、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)到個體都應(yīng)當確立正確的健康理念，從心理狀態(tài)、生活方式以及社會制度等方面共同推進去醫(yī)學(xué)化的實現(xiàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一著重于對日常性醫(yī)療衛(wèi)生行為形塑的醫(yī)學(xué)實踐方式無疑是三者共同著力實現(xiàn)各自治理術(shù)改進的承載體。

五、結(jié)語

推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展是基于科學(xué)理念以及我國現(xiàn)實條件而形成的“治理術(shù)”，然而這一治理術(shù)并沒有實現(xiàn)其效果。其原因在于國家治理術(shù)與個體治理術(shù)的不契合，具體表現(xiàn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)供給的設(shè)置與居民的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求不相容。一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)預(yù)防和日常性干預(yù)的理念與我國當代居民現(xiàn)階段“重醫(yī)療輕預(yù)防”的理念不相適應(yīng)；另一方面，受傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)思維的影響，即使是醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)本身，在對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念的理解和貫徹上也存在誤區(qū)。有效推進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)這一治理術(shù)的實現(xiàn)，關(guān)鍵是實現(xiàn)從“規(guī)訓(xùn)”到“自覺”的轉(zhuǎn)變，即能夠使得這一治理術(shù)能真正內(nèi)化為個體的自我管理理念。實現(xiàn)這一過程的轉(zhuǎn)變，必然要進行國家層面的認同性建設(shè)、促進醫(yī)療理念的轉(zhuǎn)變以及推動去醫(yī)學(xué)化的實現(xiàn)。

[1] 汪民安.生命權(quán)力、種族主義和巴以沖突[J].讀書,2002(9):15-22.

[2] 王豐龍,劉云剛.治理術(shù)與地理學(xué):研究述評與展望[J].人文地理,2015(5):1-8.

[3] Miller P,Gordon C,Burchell G.The Foucault effect :studies in governmentality[J].European Journal of Cancer,1991(11):19.

[4] 梁其姿.醫(yī)療史與中國“現(xiàn)代性”問題[J].中國社會歷史評論,2007(7):1-18.

[5] (美)科克漢姆.醫(yī)學(xué)社會學(xué)[M].楊輝譯.北京：華夏出版社,2000:123-126.

[6] 胡宜.送醫(yī)下鄉(xiāng):現(xiàn)代中國的疾病政治[M].北京:社會科學(xué)文獻出版社,2011:62.

[7] 張儷.城市里的陌生人[M].南京:江蘇人民出版社,2014:8.

[8] 楊念群.“蘭安生模式”與民國初年北京生死控制空間的轉(zhuǎn)換[J].社會學(xué)研究,1999(4):100-115.

[9] Macpherson K L.A wilderness of marshes :the origins of public health in Shanghai,1843-1893[M].Oxford University Press,1987:68.

[10] 張永剛,楊紅星.近代視野下的定縣衛(wèi)生實驗區(qū)[J].歷史教學(xué)月刊,2008(3):24-28.

[11] 陳志潛.中國農(nóng)村的醫(yī)學(xué)——我的回憶[M] .成都:四川人民出版社,1998:37.

[12] 劉鈞,相瓊.我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)狀、問題和對策[J].中央財經(jīng)大學(xué)學(xué)報,2007(8):21-25.

[13] 王亞東,劉利群,閆宇翔,等.全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查——研究背景與設(shè)計[J].中國全科醫(yī)學(xué),2005(9):709-711.

[14] 張偉,史良科.預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)展的未來——基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)的整合[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2009(12):10-12.

[15] 王樹岐.社會與醫(yī)學(xué)[M].北京:中國科學(xué)技術(shù)出版社.1989:5.

[16] 雷·莫尼漢，阿蘭·卡塞爾.藥禍[M] .尚飛,等,譯.合肥:安徽人民出版社,2007:91.

[17] 鮑磊.當代日常生活的醫(yī)學(xué)化[J].前沿,2010(11):125-127.

[18] 戴維·波普諾，社會學(xué)(第十版)[M].李強,等,譯.北京:中國人民大學(xué)出版社,1999:214.

責(zé)任編輯：劉倫文

C913.7

A

1004-941(2017)06-0025-06

2016-09-23

國家社會科學(xué)基金一般項目“特大城市基本公共服務(wù)均等化實現(xiàn)路徑研究”(項目編號：13BGL152)；上海高校青年教師培養(yǎng)資助計劃項目“老年人健康管理需求的主體性分析”(項目編號：ZZGCD15124)。

李潔(1986-)，女，山東菏澤人，法學(xué)博士，主要研究方向為社會保障。