李文英

（暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣州510630）

·護理·

主動脈內球囊反搏聯(lián)合臨時起搏器輔助救治急性心肌梗死患者的護理

李文英

（暨南大學附屬第一醫(yī)院，廣州510630）

目的總結主動脈內球囊反搏（intra?aortic balloon pump，IABP）聯(lián)合臨時起搏器輔助救治急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者過程中的護理經(jīng)驗。方法回顧分析53例接受IABP聯(lián)合臨時起搏器輔助治療的AMI患者的臨床資料，著重分析其綜合護理措施。結果護理人員應該在定時翻身等基礎護理措施的基礎上，監(jiān)察并保證IABP和臨時起搏器的正常運作，觀察并發(fā)癥的情況，做好患者的心理護理。經(jīng)治療及護理，53例患者中51例未發(fā)生夾層、血栓、溶血和感染，痊愈出院，2例突發(fā)心臟破裂猝死。結論IABP聯(lián)合臨時起搏器輔助救治AMI患者時，有效的護理措施對患者的痊愈有顯著效果。

心肌梗死；主動脈內球囊反搏；臨時起搏器；護理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是各種原因導致冠狀動脈血管急性、完全性和持續(xù)性閉塞引起心肌缺血性壞死。它具有病情重、變化快和病死率高的特點，易引起血流動力學障礙、心源性休克和高度房室傳導阻滯等嚴重并發(fā)癥，尤其是兩支或兩支以上的血管病變者。主動脈內球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）聯(lián)合心臟臨時起搏器常作為AMI危重患者的輔助救治措施，該措施不僅能迅速改善血流動力學狀態(tài)、增加冠狀動脈血流量和減少心臟做功，還能預防經(jīng)皮冠脈成形術后再閉塞的發(fā)生并促進心臟功能的恢復［1］。但是，文獻表明，IABP聯(lián)合心臟臨時起搏器的輔助下進行治療過程中可能出現(xiàn)球囊破裂的現(xiàn)象和出血、下肢血栓形成及感染等并發(fā)癥，其致命性并不亞于AMI［23］。因此，十分有必要為接受IABP聯(lián)合臨時起搏器輔助治療的AMI患者探討一種切實可行的綜合護理方案。本文回顧分析我科近3年來接受IABP聯(lián)合臨時起搏器救治的AMI患者的臨床護理資料，總結探討科學的臨床護理方法。現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

選取2011年1月至2013年12月暨南大學附屬第一醫(yī)院心內科收治的53例急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并給以IABP和心臟臨時起搏器輔助治療的AMI患者。入選患者均在發(fā)病12 h內行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。其中男43例，女10例；年齡60.2（4182）歲。其中原發(fā)性高血壓（高血壓）24例，高血脂癥16例，糖尿病13例。急性下壁心肌梗死20例（37.7%），急性下壁+后壁心肌梗死12例（22.6%），急性廣泛前壁心肌梗死16例（30.1%），急性下壁+右心室心肌梗死5例（9.4%）。53例植入支架1～3枚支架，使用IABP+臨時起搏器治療時間0.5～4.5 d。

1.2主動脈內球囊反搏植入方法

經(jīng)皮穿刺股動脈留置8 F的動脈鞘管，根據(jù)患者身高選擇合適的主動脈球囊導管，在X線透視引導下將球囊導管置于降主動脈起始至腎動脈開口之上。連接球囊反搏導管、心電電極以及主機。根據(jù)患者情況選擇心電觸發(fā)或壓力觸發(fā)模式，選擇反搏比例為1∶1或1∶2。

1.3臨時起搏器置入方法

經(jīng)皮穿刺股靜脈置入67 F大小的動脈鞘管。在導管室X線引導下將起搏電極經(jīng)由動脈鞘管置入右心室心尖部。連接起搏電極和臨時起搏器，設定臨時起搏器起搏頻率60次/min，調整起搏閾值，以高于閾值67 V的電壓進行起搏。待起搏參數(shù)調試好后鎖定臨時起搏器參數(shù)。

2結果

53例患者中51例術中及術后均未發(fā)生夾層、血栓、溶血和感染等并發(fā)癥，恢復良好，病情穩(wěn)定出院，2例患者因心肌梗死后突發(fā)心臟破裂猝死

3護理

3.1基礎護理

患者返回后轉入心臟重癥監(jiān)護病房，予吸氧、監(jiān)測心率、血壓、呼吸、血氧和血流動力學的變化。密切觀察患者是否有煩躁不安、少尿、無尿、皮膚濕冷、脈搏細弱等休克的表現(xiàn)。并詳細記錄患者24 h出入量。由于植入IABP和臨時起搏器，患者需絕對臥床休息，予以充氣床墊，并幫助患者每2 h翻身一次，以減少褥瘡的發(fā)生。值得注意的是，幫助患者翻身時應保持患者下肢始終不能彎曲，但患者在進食喝水或者休息情況下床頭可抬高30℃左右，指導患者下肢可以平行左右移動和做下肢踝蹦動作以增加患者舒適度及減少血栓形成風險。另外，由于患者長期臥床，易于發(fā)生便秘，因此，可給患者服用通便藥物，并囑患者避免用力排便。再者，做好患者的口腔和皮膚護理，以降低口腔和皮膚感染發(fā)生的風險。

3.2主動脈內球囊反搏的護理

為保證IABP的正常工作，護理人員應該熟悉IABP的相關知識及注意事項：（1）氦氣瓶內的氦氣應保持一定的壓力以確保球囊能夠充分充氣。所以在使用IABP前以及使用過程中注意檢查氦氣瓶的壓力表以及管道有無漏氣。當壓力表指針指向紅線處時宜盡早更換氦氣。（2）及時調整電極或更換電極片。使用IABP過程中發(fā)現(xiàn)心電圖波形不穩(wěn)或不易識別時，應及時調整電極或更換電極片。因為IABP工作時球囊的充氣和放氣主要是通過識別心電圖R波實現(xiàn)的，當電極接觸不良或脫落時就會造成IABP無法正常工作。根據(jù)相關研究結果［2］及實踐經(jīng)驗，若調整電極或更換電極片仍不能改善心電圖波形不穩(wěn)或不易識別的情況，應考慮將IABP調整為壓力觸發(fā)模式，使反搏壓高于收縮壓10～20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），以穩(wěn)定血流動力學、改善心臟功能及增加冠狀動脈血流。（3）在護理過程中應注意觀察壓力波形，并據(jù)此判斷反搏是否有效。正常情況下，球囊排氣開始于壓力波上升開始之前，充氣開始于波形的切跡處。當壓力曲線異常時應注意是否為球囊中心管腔堵塞或球囊管脫出、移位、穿孔、滲漏等，及時告知醫(yī)生，并協(xié)助尋找原因。（4）管路護理。通過加壓輸液器加壓滴注肝素鹽水，以保證沖洗的速度，每小時1次。同時，護理人員應該注意觀察固定導管的體外部分，防止導管的彎曲和打折，影響IABP機的工作。（5）患者病情穩(wěn)定后，可拔除IABP導管。經(jīng)股動脈一同拔除動脈鞘和IABP導管后，需壓迫穿刺點2530 min。在此過程中，護理人員應協(xié)助醫(yī)生監(jiān)測患者心電、血壓變化情況以及觀察有無皮下滲血，一旦發(fā)生迷走神經(jīng)反射和皮下滲血，應協(xié)助醫(yī)生及時處理后用紗布塊和彈力繃帶加壓包扎。在拔除鞘管和導管后術肢需制動24 h，剛拔鞘后嚴密觀察穿刺口情況，觀察有無繃帶脫落和滲血發(fā)生，每半小時1次，需要暴露肢體查看，檢查繃帶松緊度，一般46 h后可以放松繃帶。6 h后指導患者適當活動肢體，24 h后可以拆除繃帶，如無特殊可以囑患者逐漸增加床邊活動量。

3.3臨時起搏器的護理

（1）密切注意患者心電變化情況。在置入起搏電極的過程中，護理人員應密切注意患者心電監(jiān)護的變化，防止誘發(fā)室性期前收縮、室性心動過速甚至心室顫動的發(fā)生。此外，還應備好搶救藥物，并使除顫儀處于備用狀態(tài)以利于及時搶救。（2）嚴密監(jiān)測心電情況。連接電極和起搏裝置，設定好起搏參數(shù)后囑患者深呼吸和咳嗽，監(jiān)測心電，嚴密觀察設置的起搏心率與心電監(jiān)護心率是否一致，有無自主心率、起搏信號是否良好、電池電量是否充足。同時觀察有否無效起搏和隔肌刺激并檢測電極的穩(wěn)定性。（3）在護理中使用絕緣乳膠妥善固定起搏導絲，并將起搏器外部控制裝置固定于床尾，防止其滑脫牽拉致電極移位。每班護理人員需檢查其電極接頭部位是否安全、可靠，并監(jiān)測患者的血壓、心律、心率及起搏器感知與起搏情況，以判斷起搏電極脫位、閾值改變或穿孔等。

3.4心理護理

疾病的打擊和留置鞘管及電極引起的不適等因素會使患者產生焦慮、抑郁、驚恐和緊張等情緒，并讓患者對治療和護理產生抵觸［4］，不能配合治療進而影響患者的康復。因此，護理人員應該充分了解患者心理狀況，及時對患者進行心理疏導，向患者及其家屬普及疾病的相關知識并講解相關治療的必要性，使患者盡早緩解消極的心理，積極配合治療［5］。

3.5并發(fā)癥的觀察和護理

（1）感染：IABP和臨時起搏器輔助治療需留置血管鞘管和電極，形成了開放性的創(chuàng)口，加之患者機體免疫力降低易造成局部甚至是全身性感染。因此，護理人員應注意保持穿刺部位的干潔，遵循無菌操作原則定期更換敷料，并遵醫(yī)囑予以抗生素預防感染［6］。（2）出血：出血與患者凝血功能、肝素使用量及穿刺時造成的血管壁損傷有關。采用IABP和臨時起搏器進行輔助治療患者需進行強化抗栓治療，且IABP球囊的充氣和放氣可導致紅細胞和血小板的破壞，出血風險增高。因而，在治療期間，密切監(jiān)測患者凝血功能和血常規(guī)變化，并注意患者有無發(fā)生牙齦出血、尿血和便血的出血表現(xiàn)。（3）動脈及靜脈血栓：接受IABP和臨時起搏器輔助治療的AMI患者易形成動脈及靜脈血栓，其因素包括球囊導管及電極對凝血系統(tǒng)及血小板的激活、患者的長期臥床和患肢制動等。在護理過程中，需密切監(jiān)測患者四肢的溫度、感覺有無異常以及足背動脈搏動有無減弱或消失，足背動脈處做好標識方便每班觀察對比。每2 h幫助患者按摩肢體，防止深靜脈血栓形成。（4）心肌穿孔及急性心包填塞：起搏電極的植入存在心肌損傷、穿孔甚至是急性心包填塞的風險。如果治療過程中患者突發(fā)劇烈胸痛、血壓降低和心率增快等，應考慮為心肌穿孔，及時報告醫(yī)生并盡早完善床邊心包超聲心動動圖檢查。

4討論

隨著人們生活越來越好以及生活方式的不健康，AMI的發(fā)病率逐年上升。如何有效的治療AMI、降低AMI的病死率尤其受到關注。AMI經(jīng)皮冠狀動脈治療后雖已對梗死相關血管進行血運重建，但由于AMI容易并發(fā)血流動力學障礙、心源性休克和緩慢型心律失常等。因此，病死率仍較高［7］。IABP和臨時起搏器是重要的心臟輔助治療裝置，對于多支血管病變合并有心功能降低和緩慢型心律失常的患者聯(lián)合IABP及臨時起搏器輔助治療，能夠通過穩(wěn)定血流動力學、增加組織和冠狀動脈供血、減少心臟做工和防止心臟驟停和阿斯發(fā)作，提高患者近期及遠期的生存，減少病死率。但是，IABP聯(lián)合臨時起搏器輔助治療過程中可能并發(fā)的球囊破裂、出血、下肢血栓形成以及感染，其致命性并不亞于AMI。有效的對IABP聯(lián)合臨時起搏器輔助治療AMI的患者進行護理能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生以及增加AMI患者的救治成功率。

我們對護理經(jīng)驗進行總結：（1）注重基礎護理和心理護理的重要性，以便更好地降低患者焦慮、緊張和恐慌的情緒，使得患者能夠積極配合治療和護理工作；（2）認真學習和充分掌握IABP和臨時起搏器的相關知識，并通過業(yè)務學習提高及時發(fā)現(xiàn)異常情況和應急處理的能力，識別IABP和臨時起搏器報警的原因，并及時作出處理；（3）加強及優(yōu)化護理工作的各個環(huán)節(jié)，以預防和減少IABP和臨時起搏器使用過程中的并發(fā)癥。

總之，IABP聯(lián)合臨時起搏器對救治AMI患者中有積極的效果，而有效的護理措施起重要作用。在定時翻身等基礎護理措施的基礎上，護理人員還應密切監(jiān)察并保證IABP和臨時起搏器的正常運作，觀察并發(fā)癥的情況，做好患者的心理護理。

［1］笪玉榮，朱小平主動脈球囊反搏治療心源性休克患者的監(jiān)護與護理［J］護理實踐與研究，2012，9（8）：3739

［2］謝集花20例急診PCI患者使用主動脈球囊反搏的護理［J］全科護理，2013，11（9）：23452347

［3］郭曉萍，齊書英冠心病危重癥患者應用主動脈球囊反搏術的護理干預［J］中國循證心血管醫(yī)學雜志，2013，5（1）：6465

［4］周婷，周蓮，趙蘭，等急性心肌梗死IABP植入術后的臨床護理［J］西部醫(yī)學，2014，3（26）：373377

［5］DHAHWAL A S，CHU D，HUH J，et alPrognostic impact of intraaortic balloon pump insertion before versus after cardiac surgical intervervention in a veteran population［J］Am J Surg，2009，198（5）：628632

［6］孔令超主動脈內在急性心肌梗死合并心源性休克的應用及護理［J］護士進修雜志，2013，28（24）：2250-2251

［7］張愛琴，方穎，鮮玉瓊，等急性心肌梗死合并泵功能衰竭高危患者主動脈球囊反搏的早期應用［J］護理實踐及研究，2011，8（24）：40-43

R542.2+2

A

10079688（2017）04047902

20160627）

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.04.29

李文英（1981），女，護師，研究方向為心臟介入護理。