張玉佩 楊芳 張立國 丁國鋒

以皮膚結核首診的多部位結核病1例并文獻復習

張玉佩 楊芳 張立國 丁國鋒

結核病是由結核分枝桿菌引發(fā)的感染性疾病，是全球性的、嚴重危害人類健康的呼吸道傳染病，且以肺結核、結核性胸膜炎的發(fā)病率最高。以皮膚結核為首發(fā)表現(xiàn)者在臨床中較為罕見。本文回顧分析了1例以皮膚結核首診的多部位結核病患者的診療過程，旨在提高臨床醫(yī)生對結核病的認識，避免誤診誤治。

臨床資料

患者男，26歲， 因“雙下肢紅斑、潰瘍3月余”于2015年11月20日入住我院皮膚科?；颊呷朐呵?個月無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅斑、結節(jié)，后紅斑中央出現(xiàn)壞死、結痂，壞死逐漸增大，形成深潰瘍，有黃色分泌物附著，無疼痛，在當地診所曾應用“雙氧水、藥膏”等(具體藥物不詳)治療，效果欠佳。患者無發(fā)熱、盜汗，無咯血、咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶，無惡心、嘔吐。既往體健，無煙酒嗜好，否認結核病史及密切接觸史。入院查體：T 36.3℃，偏瘦體型，雙下肢可見散在分布紅斑、結節(jié)，部分紅斑中央可見深潰瘍，表面可見黃色分泌物，邊緣整齊，呈堤狀，雙下肢無水腫。心肺腹部查體未見明顯陽性體征。入院診斷：① 壞疽性膿皮?。竣?結節(jié)性血管炎？入院后輔助檢查：血常規(guī)示紅細胞4.16×1012/L，白細胞8.50×109/L，血小板334×109/L,血沉40mm/h，淋巴細胞百分比16%。生化示白蛋白28.1g/L，C反應蛋白16.99mg/L，乳酸脫氫酶210.3U/L。結核感染T細胞檢測390.8pg/mL。免疫指標未見明顯異常。痰檢示痰液革蘭氏染色查見少量革蘭氏染色陽性球菌，少量革蘭氏染色陰性桿菌，抗酸染色未查見抗酸桿菌，涂片未查見抗酸桿菌；痰培養(yǎng)示正常細菌生長，未查見真菌。胸部CT示左肺少許炎癥、纖維灶，右肺下葉小結節(jié)，左側胸腔積液考慮為包裹性，心包積液(少量)。取右小腿外側皮損(1.5cm×0.8cm)梭形組織塊送病理，結果提示送檢皮膚組織，表皮部分區(qū)潰瘍形成，真皮層及皮下脂肪組織內可見纖維素性壞死性肌性血管炎，周圍組織纖維素樣壞死伴肉芽腫形成；真皮及皮下組織內小血管管壁增厚伴炎性細胞浸潤及多灶性肉芽腫結節(jié)。診斷為“① 皮膚結核 Bazin硬紅斑；② 胸腔積液原因待診”。給予復方甘草酸苷抗炎、薄芝糖肽調節(jié)免疫、硫酸慶大霉素冷濕敷、濕潤燒傷膏外用及萊納激光治療等對癥治療。患者皮膚硬紅斑較前有所好轉?？紤]患者肺部病變及皮損與結核有關，于2015年11月27日轉入感染性疾病科繼續(xù)治療。

入住感染性疾病科后，PPD試驗強陽性(局部水泡形成)，心臟彩超示心包回聲增強，偏厚，部分心包與室壁粘連，提示心包病變，心包少量積液，限制性左室舒張功能減低(EF：52%)。于2015年11月27日行胸腔穿刺引流出600mL乳糜樣胸水，胸水常規(guī)示乳糜樣胸水，混濁，黏稠，白細胞未見，紅細胞3-5×1012/L，李凡他試驗陽性。生化示總蛋白41.4g/L，葡萄糖1.14mmol/L，乳酸脫氫酶509.8U/L。胸水抗酸染色未查見抗酸桿菌。2015年11月28日再次引流出550mL乳糜樣胸水，患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛，伴咯血2次，量共約5mL，為鮮紅色，無發(fā)熱，無頭痛、頭暈。查體示神志清，精神差，煩躁狀態(tài)，左肺呼吸音消失，右肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。上述癥狀考慮與患者過度緊張導致的胸膜反應有關，夾閉引流管，癥狀持續(xù)不緩解。于2015年11月29日轉重癥醫(yī)學科繼續(xù)治療。

入重癥醫(yī)學科后，考慮結核感染存在，且患者出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸痛，伴咯血，結合患者胸部CT，給予左氧氟沙星、利福霉素等積極對癥治療，其病情好轉，于2015-12-01轉回感染科繼續(xù)治療。診斷：① 皮膚結核 Bazin硬紅斑；② 結核性胸膜炎； ③ 結核性心包炎。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和左氧氟沙星聯(lián)合抗結核藥物治療1月，皮膚紅斑痊愈，胸腔積液及心包積液消失。

討 論

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，人體各個器官都可以感染結核菌。最新WHO報告，2014年，全球新發(fā)結核病人數為960萬，我國為94萬，患病率全球為174/10萬，我國為89/10萬[1]。中國是22個結核病高負擔國家之一[2]。本例患者為青年男性，以皮膚紅斑、潰瘍?yōu)槭装l(fā)表現(xiàn)。入院后完善輔助檢查后確診為結核感染導致皮膚、胸膜及心包病變。但患者無發(fā)熱、乏力，無咳嗽、咳痰、咯血，無胸痛、胸悶、氣短等肺結核、結核性胸膜炎及心包炎的表現(xiàn)。診斷結核感染依據為① 青年男性，偏瘦體型。② PPD試驗強陽性，結核感染T細胞檢測陽性。③ 胸腔積液為單側包裹性積液，量多，渾濁，其生化、常規(guī)符合滲出液表現(xiàn)。④ 抗結核治療有效。但未查到結核分枝桿菌。

皮膚硬紅斑分兩型，一種是Bazin硬紅斑，為結核相關性硬紅斑，另一種為Whitfield硬紅斑，為非結核相關性硬紅斑，病理示血管炎性改變[3]。Bazin硬紅斑患者伴有肺結核、淋巴結核或者其他臟器結核病灶。在皮膚病變處常不能找到結核分枝桿菌感染的證據。該病進展緩慢，常常在舊的損害消退或愈合之前，新的損害已經產生，皮損反復，整體愈合較為緩慢[4]。Bazin硬紅斑病變的實質是慢性結核性血管炎。病變早期，皮下血管周圍有多種細胞浸潤，如上皮樣細胞、淋巴細胞、漿細胞、巨核細胞等，多形成結核樣浸潤。晚期可見干酪樣壞死，其組織中抗酸染色以及培養(yǎng)往往查不到結核分枝桿菌。硬紅斑活檢有助于病理診斷。對于結核感染引起的Bazin硬紅斑，在結核菌素試驗、胸部影像學檢查、結核桿菌DNA檢測等方面可能有較多陽性表現(xiàn)[5-6]。

結核性胸膜炎是結核分枝桿菌及其代謝產物引起的胸膜炎癥，為常見的肺外結核病[7]。大多數結核性胸膜炎呈急性進展，主要表現(xiàn)為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部壓迫癥狀。結核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。結核性胸膜炎的確診主要依賴于患者的臨床表現(xiàn)、胸腔積液的檢查，排除其他疾病及治療觀察[8]。在結核性胸膜炎伴胸腔積液的病例中，胸腔積液中的腺苷脫氨酶(ADA)明顯升高，這與結核感染后，機體免疫應答有關。ADA可以作為診斷結核性胸膜炎的重要指標之一。診斷結核性胸膜炎最準確的方法是胸膜活檢病理及胸腔積液中培養(yǎng)出結核分枝桿菌[9]。

結核性心包炎常來源于其他結核病灶，多經淋巴管蔓延、血行播散、臨近結核病灶直接蔓延而來，屬于重癥肺結核[10]。結核性心包炎的患者臨床表現(xiàn)主要是非特異性全身癥狀，常有發(fā)熱、胸痛、心悸、咳嗽、呼吸困難、消瘦乏力及盜汗等，心包滲出階段或晚期縮窄性心包炎階段表現(xiàn)為著。若結核性心包炎合并有肺結核可有咳嗽及咯血，胸痛較其他心包炎較重。結核性心包炎發(fā)展為慢性縮窄性心包炎時無發(fā)熱、盜汗等癥狀，而突出表現(xiàn)為勞累后心悸、氣促、乏力，頸靜脈怒張、低血壓及脈壓小、腹腔積液等。在結核性心包炎的治療中，早期抗結核治療是重點。縮窄性結核性心包炎患者，在確診后行規(guī)律抗結核等綜合治療，待病情控制穩(wěn)定還后行手術評估，首選心包剝脫術[11]。

無典型臨床表現(xiàn)的結核病患者易造成誤診誤治。臨床醫(yī)師對有疼痛性皮損伴潰瘍，色素沉著的患者則應考慮皮膚硬紅斑的可能，病理活檢若為Bzain硬紅斑，則應做PPD實驗及胸部等結核菌常見感染部位的影像學檢查，明確結核病診斷。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2015[R].Geneva:World Health Organization,2015:1-30.

[2] 田際云,梅建,高謙.結核分枝桿菌潛伏感染的預防治療及面臨的問題[J].中華結核和呼吸雜志,2016,39(1):8-12.

[3] 郭嫻菲,周炳榮,黃秋紅,等.單側分布的下肢硬紅斑一例[J].實用皮膚病學雜志,2012,5(1):61-62.

[4] 葉雪英,彭劍虹,胡灝.Bazin硬紅斑1例[J].實用醫(yī)學雜志,2014,30(11):1851-1852.

[5] 楊珍,夏穎,黃長征,等.皮膚結核1例[J].臨床皮膚科雜志,2014,43(10):626-627.

[6] 鄭建,歐勤芳,劉袁媛,等.結核性胸膜炎患者結核特異性T淋巴細胞的免疫應答及其遷徙作用[J].中華傳染病雜志,2013,31(12):715-718.

[7] 劉菲,張霞,杜鳳嬌,等.γ-干擾素釋放試驗檢測胸腔積液對診斷結核性胸膜炎的初步探討[J].中華結核和呼吸雜志,2014,37(5):323-327.

[8] 尉艷霞,童朝暉,龔娟妮,等.腺苷脫氨酶診斷結核性胸膜炎價值的再評價[J].中華結核和呼吸雜志,2010,33(4)：273-275.

[9] 楊梅,王勇.105例結核性心包炎的治療分析[J].臨床肺科雜志,2014,19(9):1649-1651.

[10] 張玉佩,劉賢賢,張立國,等.腹脹12年的縮窄性心包炎一例報道并文獻復習[J].中國全科醫(yī)學,2016,19(26):3234-3237.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.09.055

256600 山東 濱州，濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院感染科

丁國鋒,E-mail：guofengd99@163.com

2017-01-13]