喬文偉，趙振林

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

胰腺炎后胰島功能不全相關(guān)性研究進(jìn)展

喬文偉1，趙振林2

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

胰腺炎是臨床上常見病，各種類型的胰腺炎都會不同程度對胰島功能產(chǎn)生影響，而且對患者的糖代謝產(chǎn)生短期或長期的影響，但是長期以來臨床上重視不夠，本文就胰腺炎后導(dǎo)致的胰島功能不全的臨床資料進(jìn)行收集分析，對胰腺炎后胰島功能不全的相關(guān)性研究進(jìn)行綜述。

1 前 言

胰腺炎分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎又分為水腫型和重癥壞死性胰腺炎，急性胰腺炎如果治療不徹底或者病因不能去除，可轉(zhuǎn)為慢性胰腺炎，慢性胰腺炎的長期存在導(dǎo)致胰腺纖維化，胰島數(shù)量減少和功能減退，最后導(dǎo)致胰島素產(chǎn)生減少，發(fā)生胰島素依賴性糖尿病；重癥壞死性胰腺炎屬于外科急癥，胰腺自消化導(dǎo)致胰腺組織壞死，胰島被大量破壞，出現(xiàn)急性胰島功能不全，胰島素生成嚴(yán)重不足，導(dǎo)致胰島素依賴性糖尿病。胰源性糖尿病指既往無糖尿病史，而有明確的胰腺良、惡性疾病引起的糖代謝異常并達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在1999年WHO糖尿病分型中，胰源性糖尿病已被列于“特殊類型糖尿病”的亞型，在胰腺外分泌功能受損基礎(chǔ)上發(fā)生，除與2 型糖尿病有相似的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥和預(yù)后外，血糖脆性是其明顯的臨床特點[1]。低血糖多次發(fā)作可造成胰島功能進(jìn)一步惡化，發(fā)生胰腺癌的風(fēng)險也大大增加。因此，胰源性糖尿病更需要規(guī)范、個體化的治療與管理[2]。

2 急性水腫型胰腺炎對胰島功能的影響

急性水腫型胰腺炎屬于急性胰腺炎的輕癥，經(jīng)過積極規(guī)范的保守治療后，多數(shù)患者的臨床癥狀可得到緩解，血尿淀粉酶可恢復(fù)正常，而胰腺的內(nèi)分泌功能的恢復(fù)還需要一段時間。Symersky等[3]對中位隨訪時間為4.6年的急性胰腺炎(AP)患者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)評估，發(fā)現(xiàn)32%的輕度AP患者仍有血糖代謝紊亂，但是輕度的急性胰腺炎并不會造成遠(yuǎn)期胰島功能的異常。吳德卿[4]對2003年—2008年上海市第一人民醫(yī)院收治的62 例急性胰腺炎患者發(fā)病1～6年后的空腹血糖(FBG)、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白進(jìn)行分析，在急性輕型胰腺炎組患者中出現(xiàn)內(nèi)分泌指標(biāo)異常的比例在首次發(fā)病后2年開始隨時間逐漸下降，并逐漸恢復(fù)至正常水平。而劉華龍[5]通過對52 例急性胰腺炎患者(其中重型30 例，輕型22 例)入院第1、7、14天和發(fā)病后3個月、12個月血漿胰島素、C肽、血糖及糞彈性蛋白酶水平變化的測定，與20 例健康者(對照組)比較得出，急性輕型胰腺炎患者發(fā)病12個月后血糖、胰島素及C肽水平均恢復(fù)至正常水平。由此可見，急性水腫型胰腺炎后胰腺的內(nèi)分泌功能會受損，但是這種損傷可以在短期內(nèi)恢復(fù)至正常水平。

3 急性重癥壞死性胰腺炎對胰島的破壞作用

重癥壞死性胰腺炎是外科常見急腹癥，是腺泡內(nèi)胰酶異常激活誘導(dǎo)胰腺實質(zhì)的自身消化，由此腺泡細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子可引起炎癥的級聯(lián)反應(yīng)。嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，是目前外科急腹癥中最棘手的疾病之一。雖然近年來，經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的共同努力，對急性胰腺炎的認(rèn)識逐漸加深，療效已顯著提高，但是多數(shù)患者康復(fù)后仍可能留有各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者后期的生活質(zhì)量，尤其是胰腺內(nèi)分泌功能障礙導(dǎo)致的糖代謝紊亂，甚至繼發(fā)糖尿病，給患者的生活帶來了終身的影響。研究表明[6-9]急性胰腺炎后胰腺內(nèi)分泌功能出現(xiàn)損害，并且在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有患者表現(xiàn)出內(nèi)分泌功能受損，然而其內(nèi)分泌功能受損程度與發(fā)病時的嚴(yán)重程度是否相關(guān)，國內(nèi)外報道不一，有學(xué)者[10-11]認(rèn)為胰腺內(nèi)外分泌功能障礙與胰腺的壞死程度有密切關(guān)系，且胰腺壞死導(dǎo)致的內(nèi)分泌功能不全不可逆。劉華龍[5]通過對52 例急性胰腺炎患者(重型SAP30 例，輕型MAP22 例)入院第1、7天和發(fā)病后3個月、12個月血漿胰島素和C肽進(jìn)行測定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組比較變化不明顯，而SAP組患者胰島素及C肽水平明顯低于對照組和MAP組(P<0.05)，表明重型胰腺炎患者比輕型胰腺炎患者胰腺內(nèi)分泌功能的損傷更加嚴(yán)重，而且SAP患者胰腺內(nèi)分泌功能恢復(fù)時間更長，提示SAP患者胰島B細(xì)胞的內(nèi)分泌功能的損害更加深遠(yuǎn)，SAP患者可能需要接受更長時間的外源性胰島素補充治療。羅欣[12]將2004年—2012年158 例急性胰腺炎患者分為輕癥MAP組(68 例)和重癥SAP組(90 例)，檢測兩組患者糖代謝指標(biāo)如空腹靜脈血糖(FPG)、負(fù)荷2 h靜脈血糖(PPG)，評定兩組患者急性生理及慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)，對兩組的糖代謝指標(biāo)和APACHE Ⅱ評分進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果示SAP組患者FPG、PPG、胰島素水平(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(IRI)明顯高于MAP組，胰島素敏感指數(shù)(ISI)低于MAP組(P<0.01)；急性胰腺炎患者的A-PACHE Ⅱ評分與FPG、PPG、FINS、IRI呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.05)，與IsI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；SAP組的假性囊腫、感染、膿腫、壞死、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、病死率明顯高于MAP組(P<0.05，P<0.01)，可見急性重癥胰腺炎對胰腺的內(nèi)分泌功能影響明顯，進(jìn)一步影響患者的生活質(zhì)量。然而吳德卿[4]對2003年—2008年上海市第一人民醫(yī)院收治的62 例急性胰腺炎患者的空腹血糖、胰島素、C肽及糖化血紅蛋白值進(jìn)行測定，得出患者組血糖、胰島素、C肽較對照組均有升高(P<0.01)，患者組的胰島B細(xì)胞功能指數(shù)較對照組明顯下降(P<0.01)，而胰島素抵抗指數(shù)較對照組升高(P<0.01)，急性重癥胰腺炎組和急性輕型胰腺炎組之間各內(nèi)分泌功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與重癥胰腺炎患者入選的病例數(shù)較少有關(guān)，至于AP的嚴(yán)重程度是否與遠(yuǎn)期胰腺內(nèi)分泌功能不全甚至繼發(fā)糖尿病(DM)有關(guān)，還需要臨床繼續(xù)大樣本量的調(diào)查研究。

4 慢性胰腺炎性糖尿病

慢性胰腺炎是由于各種原因引起的以胰腺腺泡細(xì)胞破壞，胰腺組織進(jìn)行性纖維化為主要特征的胰腺非特異性炎癥病變。以往看來，在西方國家，過量飲酒占主導(dǎo)作用，約占慢性胰腺炎(CP)病因的60%，而在中國過量飲酒約占CP病因的35%[13]。根據(jù)2007年全國多中心CP聯(lián)合調(diào)查研究顯示，源于膽道系統(tǒng)疾病的CP占33.9%，長期過量飲酒引起的CP占35.4%，胰腺外傷占10.5%[14]。在中國，隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高，過量飲酒已經(jīng)逐漸替代膽道系統(tǒng)疾病成為CP的首要病因。而CP患者主要表現(xiàn)為長期慢性腹痛、腹脹、消化不良等癥狀，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，其中最不容忽視的就是CP后并發(fā)糖尿病。倪慶強和尚東[15]通過回顧性分析大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2011年3月—2014年3月收治的48 例CP患者的臨床資料，其中19 例(39.6%)并發(fā)了糖尿病。李博慧等[16]在慢性胰腺炎患者并發(fā)糖尿病的發(fā)生率及影響因素分析的研究中，發(fā)現(xiàn)342 例CP患者糖尿病發(fā)生率15.2%。同時有學(xué)者[16-17]發(fā)現(xiàn)吸煙量>每年200支、胰腺鈣化、輕度腹痛、體重減輕以及胰腺尾部或胰體尾部切除是CP患者伴發(fā)糖尿病的危險因素，對有這些情況的患者應(yīng)注意發(fā)生糖尿病的可能。

5 不同病因的急性胰腺炎對胰島功能和糖代謝的影響

眾所周知，急性胰腺炎按病因大致可分為膽源性胰腺炎、酒精性胰腺炎、高脂血癥性胰腺炎、特發(fā)性胰腺炎等。那么不同病因?qū)е碌囊认傺讓σ认賰?nèi)分泌功能的影響是否有差異，關(guān)于這個問題目前國內(nèi)外研究報道不一。有研究發(fā)現(xiàn)高脂血癥性胰腺炎較其他類型的胰腺炎更容易出現(xiàn)空腹血糖的升高，在該項研究中有86%的高脂血癥性胰腺炎出現(xiàn)空腹血糖升高，而高脂血癥性胰腺炎同膽源性胰腺炎相比，胰島素抵抗指數(shù)無明顯差異(P=0.051)，兩者的差異可能是由于高脂血癥性胰腺炎患者病例數(shù)較少所致。國外的研究表明，酒精性胰腺炎發(fā)病后胰腺內(nèi)分泌功能損害更加嚴(yán)重，Malecka-Panas等[18]對82 例急性胰腺炎患者發(fā)病1～7年后的胰腺內(nèi)分泌功能測定后發(fā)現(xiàn)，酒精性胰腺炎患者胰島素分泌水平較正常對照有明顯下降，可能與酒精對胰腺的長期慢性損傷有關(guān)。國內(nèi)外研究的差異，可能是由于生活環(huán)境及習(xí)慣不同，而不同病因的急性胰腺炎對胰腺內(nèi)分泌功能的影響還需要進(jìn)一步研究證實。

綜上所述，胰腺炎是臨床上的常見病，其病因有膽源性、酒精性、高血脂、應(yīng)激性、外傷性、梗阻性等不同病因，就其病程來講分為急性、慢性和爆發(fā)性。由于其病因、發(fā)病過程和發(fā)病機制不同，每個胰腺炎患者的轉(zhuǎn)歸也不相同，但各型胰腺炎對胰島功能均有傷害，其程度和進(jìn)展隨病情嚴(yán)重程度而不同，胰腺炎后糖尿病是臨床上值得高度重視的并發(fā)癥。本文結(jié)合臨床數(shù)據(jù)和資料就胰腺炎后糖尿病歸納為以下幾點：第一，不同病因不同病程的胰腺炎對胰島功能均有損傷。第二，急性水腫型胰腺炎如果能得到及時治療，對胰島功能影響較小，胰島功能可以自行恢復(fù)。第三，重癥壞死性胰腺炎會導(dǎo)致在短時間內(nèi)大量胰島細(xì)胞壞死，出現(xiàn)急性胰島功能不足、糖代謝紊亂，病情穩(wěn)定后一般是糖尿病，需要長期依賴胰島素。第四，慢性胰腺炎多由于慢性胰島損傷引起，最多見是長期酗酒者，胰島功能每況愈下，出現(xiàn)局限性胰島功能不全。第五，所有胰腺炎后糖尿病都是胰島素依賴性糖尿病，都是非免疫因素糖尿病。第六，胰腺移植和胰島細(xì)胞移植是胰腺炎后糖尿病的有效治療方法之一。第七，如何保全胰島功能是胰腺炎治療中需考慮的主要問題之一。

胰腺炎繼發(fā)糖尿病可能與SPINKI、CEL基因突變以及miR-375過表達(dá)等相關(guān)，但具體機制仍不清楚。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報道，急性重癥胰腺炎、慢性胰腺炎對患者遠(yuǎn)期胰島功能影響深遠(yuǎn)，極易并發(fā)胰源性糖尿?。荒懺葱砸认傺自诮獬∫蚝筮h(yuǎn)期胰腺胰島功能可自行恢復(fù)。隨著近年來人們生活習(xí)慣的改變，酒精性胰腺炎的發(fā)病率越來越高，長期大量的飲酒會對胰腺產(chǎn)生永久的損害，從而并發(fā)糖尿病。了解各種類型胰腺炎對患者胰島功能的影響可以對臨床的高危患者給予及時的干預(yù)及治療，從而減少胰腺炎患者并發(fā)糖尿病的風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。

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2016-12-30

(本文編輯：王作利)

喬文偉(1988— )，男，山西省呂梁市人，在讀碩士。研究方向：普通外科。