程 芳，郭曉青?（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020）

妊娠期抑郁癥（Antenatal depression）是指在婦女在妊娠期間，出現(xiàn)以抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、煩躁或自殺等一系列癥狀為特征的精神障礙[1]。妊娠期抑郁癥可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率、助產(chǎn)率以及產(chǎn)后出血率升高，且易發(fā)展為產(chǎn)后抑郁，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康，而且會(huì)對(duì)新生兒發(fā)育質(zhì)量造成不良影響，可誘發(fā)圍產(chǎn)兒死亡、早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受限等嚴(yán)重后果，在臨床上表現(xiàn)出極大的危害性[2]。但由于現(xiàn)有抗抑郁劑對(duì)胎兒的安全性等問(wèn)題，現(xiàn)有的治療現(xiàn)狀并不理想，因此，本文對(duì)妊娠期抑郁癥的現(xiàn)狀、評(píng)價(jià)方法、血清學(xué)指標(biāo)、中醫(yī)藥干預(yù)措施進(jìn)行歸納，為探求預(yù)防與中醫(yī)治療妊娠期抑郁癥提供有效的方法和依據(jù)。

1 國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)針對(duì)妊娠期抑郁癥的發(fā)病情況進(jìn)行了部分區(qū)域性研究。上海施慎遜采用綜合性醫(yī)院所用焦慮抑郁量表（HAD）和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS），對(duì)600例孕婦在孕24、38周進(jìn)行隨訪評(píng)估，發(fā)現(xiàn)抑郁發(fā)生率為：5.0%、7.6%[3]。廣東鄧愛(ài)文用產(chǎn)后抑郁量表對(duì)妊娠期婦女做了抑郁程度測(cè)量，劃分為健康狀態(tài)、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁，發(fā)現(xiàn)發(fā)病比例高達(dá)19.2%[4]。鄭州的研究人員采用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表、社會(huì)支持評(píng)定量表和自編的一般情況調(diào)查表在222例妊娠晚期孕婦中檢出66例有抑郁心境，檢出率為29．7%[5]。浙江的何艷瓊等發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期抑郁癥的發(fā)病率為29%，其中抑郁癥狀在臨產(chǎn)前出現(xiàn)的概率是13%，其中持續(xù)到分娩后的患者有7.5%[6]。

Giardinelli等對(duì)590例妊娠期婦女，采用狀態(tài)—特質(zhì)焦慮量表（STAI-Y）和愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)有焦慮和抑郁情緒的比例分別為 21.9%和 25.6%[7]。

抑郁癥是患病率、復(fù)發(fā)率和自殺率均很高的精神疾病，而妊娠期抑郁狀態(tài)高達(dá)1/5的檢出率提醒醫(yī)務(wù)工作者要對(duì)產(chǎn)前抑郁保持高度的警惕性。

2 方法

目前臨床中應(yīng)用于妊娠期抑郁癥的診斷方法大致分為量表類篩查、血液生化檢查兩大類。最新亦研發(fā)出了產(chǎn)前抑郁癥量化診斷系統(tǒng)[8]，有助于醫(yī)師針對(duì)不同情況開(kāi)展積極的輔導(dǎo)治療

2.1 量表類

量表篩查法是臨床中對(duì)抑郁癥的診斷研究通常采用的方法[9]。一是抑郁癥通用測(cè)試量表，如BDI（貝克抑郁測(cè)評(píng)量表）、HAMD（漢密爾頓抑郁分級(jí)量表）、SDS（抑郁程度自測(cè)評(píng)量表）、HAD（綜合性焦慮抑郁程度測(cè)量表）以及PHQ-9（健康問(wèn)卷有關(guān)抑郁的測(cè)量表第九版）等。二是針對(duì)特定人群指定的篩查量表，如：PDSS（產(chǎn)后抑郁癥篩查量表）、EPDS（愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁測(cè)評(píng)量表）等。

2.2 血清生化指標(biāo)

2.2.1 半胱氨酸

抑郁癥已被許多臨床研究已證實(shí)與外周循環(huán)血液中半胱氨酸（Homocystine，Hcy）升高有關(guān)[10-11]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)定，半胱氨酸是一種反應(yīng)性血管損傷標(biāo)志性氨基酸，通過(guò)影響中樞神經(jīng)發(fā)育參與精神疾病的致病，成為精神分裂癥及抑郁癥發(fā)病的重要因素之一[12-14]。筆者亦通過(guò)測(cè)定晚期妊娠婦女的血清同型半胱氨酸，對(duì)孕婦產(chǎn)前抑郁與同型半胱氨酸水平相關(guān)性加以研究，發(fā)現(xiàn)與正常妊娠組比較，輕度抑郁癥組血清Hcy水平升高，而重度抑郁癥組血清Hcy水平明顯增高（P＜0.05）。與國(guó)內(nèi)報(bào)道孕晚期焦慮和抑郁癥狀檢出率相似。

2.2.2 血清甲狀腺素

有研究報(bào)道甲狀腺功能減退癥伴發(fā)抑郁情緒，而甲狀腺功能亢進(jìn)癥與情感障礙有明顯共發(fā)性[15]。浙江的李霞[16]對(duì)256例無(wú)精神病史及精神病家族史、無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病孕婦進(jìn)行血清三碘甲狀腺素原氨酸，甲狀腺素，促甲狀腺素含量測(cè)定發(fā)現(xiàn)，抑郁組三碘甲狀腺素原氨酸水平低于對(duì)照組，差異有顯著性意義。血清三碘甲狀腺素原氨酸水平降低，且血清三碘甲狀腺素原氨酸水平與孕婦抑郁呈負(fù)相關(guān)，提示妊娠期婦女抑郁可能存在甲狀腺功能低下。

3 中醫(yī)對(duì)妊娠期抑郁癥的認(rèn)識(shí)

妊娠期抑郁癥即孕期“臟躁”證，孕期發(fā)病者又稱“孕悲”。張仲景（金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。臟躁多與患者的體制因素有關(guān)，性格內(nèi)向之人，多憂愁思慮，積久傷心、勞倦傷脾、心脾耗傷，化源不足、臟陰已虧。孕時(shí)更因精血內(nèi)耗、心血不足而神不守舍、慘凄悲傷。本病為內(nèi)傷虛證，病在心脾腎，故雖有火不宜苦降，雖有痰不宜溫化，當(dāng)以甘潤(rùn)滋養(yǎng)法治之[17]。

4 中醫(yī)藥治療

4.1 甘麥大棗湯

甘麥大棗湯原方所治臟躁系憂傷思慮過(guò)度，耗傷陰血，心肝失養(yǎng)，神魂不安。根據(jù)《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》：“肝苦急，急食甘以緩之”，《靈樞·五味篇》：“心病者，宜食麥”，治宜甘潤(rùn)平補(bǔ)之品調(diào)肝養(yǎng)心。小麥，味甘性涼，歸心肝經(jīng)，養(yǎng)心補(bǔ)肝，除煩安神，為君藥。甘草甘平性緩，補(bǔ)氣養(yǎng)心，和中緩急，以資化源；大棗甘溫質(zhì)潤(rùn)性緩，補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)血安神。和甘草配伍即可柔肝緩急，又可補(bǔ)中益氣，以資化源，共為臣藥。全方配伍，甘潤(rùn)平補(bǔ)，養(yǎng)心緩肝，和中安神。心主血，肝藏血，脾生血，心肝脾之血充，五臟之陰旺盛，則臟躁可愈。三藥共奏養(yǎng)心安神、和中緩急之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，小麥有調(diào)節(jié)動(dòng)物睡眠電生理、抗病毒、增強(qiáng)機(jī)體免疫力作用；大棗具有對(duì)體溫及胃腸雙向調(diào)節(jié)作用，能直接興奮心臟，穩(wěn)定血壓；甘草可以調(diào)節(jié)腦細(xì)胞興奮點(diǎn)，增加免疫系統(tǒng)中IgM，IgA的含量，對(duì)人體的自身代謝有穩(wěn)定和促進(jìn)作用。魏麗等人[18]對(duì)120例孕晚期抑郁婦女分觀察組與對(duì)照組，觀察組口服甘麥大棗湯（甘草12 g，小麥90 g，紅棗6枚），并且每周心理治療1次，每次30 min，連續(xù)6次。內(nèi)容包括：① 科普宣講；②合理運(yùn)動(dòng)、飲食、分娩技巧；③丈夫的主動(dòng)與作用等。觀察組只有心理治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組在抑郁程度及分娩方式上均明顯優(yōu)于對(duì)照組。鐘碩等人[19]通過(guò)對(duì)受孕小鼠強(qiáng)迫游泳、懸尾應(yīng)激造模實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，小鼠在受孕情況下接受強(qiáng)迫游泳實(shí)驗(yàn)發(fā)生抑郁的可能性明顯增加，提示妊娠可引起孕婦心理障礙，使抑郁癥的危險(xiǎn)因素與臨床報(bào)道產(chǎn)前抑郁癥高發(fā)現(xiàn)象相吻合。甘麥大棗湯大劑量組與受孕對(duì)照組相比，不動(dòng)時(shí)間明顯縮短，說(shuō)明甘麥大棗湯具有一定的抗抑郁作用。

4.2 歸脾湯

歸脾湯方中黃芪甘微溫，補(bǔ)脾益氣；龍眼肉甘溫，既能補(bǔ)脾氣，又能養(yǎng)心血，共為君藥。太子參、白術(shù)甘溫補(bǔ)氣，與黃芪相配，加強(qiáng)補(bǔ)脾益氣之功；當(dāng)歸甘辛微溫，滋養(yǎng)營(yíng)血，與龍眼肉相伍，增加補(bǔ)養(yǎng)心血之效，均為臣藥。茯苓、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香理氣醒脾，與補(bǔ)氣養(yǎng)血藥配伍，使之補(bǔ)不礙胃，補(bǔ)而不滯，俱為佐藥。炙甘草補(bǔ)氣健脾，調(diào)和諸藥，為使藥。加姜棗調(diào)和脾胃，李偉等人[20]利用歸脾湯對(duì)32例抑郁焦慮失眠孕婦進(jìn)行調(diào)節(jié)，以心脾同治，氣血并補(bǔ)，治愈率達(dá)100%。

4.3 逍遙散

逍遙散最早載于《太平和劑局方》，由當(dāng)歸、白芍、柴胡、獲荃、白術(shù)、甘草、薄荷、垠姜組成。藥性不寒不熱，不斂不散?？梢詮V泛用于治療情志失調(diào)所引起的肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，脾胃運(yùn)化失常的多種婦、內(nèi)科疾病。妊娠期因陰血下聚養(yǎng)胎，陰血偏虛、陽(yáng)氣易盛、肝陽(yáng)上擾、升降失常而易肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢。常見(jiàn)癥狀是：心煩不寧、失眠、脈象弦滑而數(shù)。呂敏等[21]對(duì)妊娠12周后的抑郁癥患者治療組給予逍遙散辨證加減治療，1天1劑，分2次服，連續(xù)4周。對(duì)照組給予安慰劑，4周后發(fā)現(xiàn)治療組患者的Hamilton抑郁量表-24項(xiàng)（HDRS）評(píng)分明顯降低，抑郁程度減輕，且未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

4.4 其他

Field等把84名妊娠抑郁癥患者分為按摩組、肌肉放松組和標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)前護(hù)理組3組，按摩組每周接受兩次（每次20 min）按摩，按摩由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的、對(duì)患者有重要意義的患者家屬進(jìn)行。16周后，按摩組患者的癥狀明顯改善，且體內(nèi)的多巴胺和血清素水平高于對(duì)照組，皮質(zhì)醇和去甲腎上腺水平低于對(duì)照組[22]。

5 結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，妊娠期抑郁癥的發(fā)病率逐年上升，醫(yī)務(wù)工作者亦對(duì)其的危害性也愈加重視起來(lái)，目前對(duì)妊娠期抑郁癥調(diào)查已有較多報(bào)道，但在以下方面仍存在一些不足：（1）對(duì)妊娠期抑郁癥進(jìn)行篩查及判定沒(méi)有準(zhǔn)確有效的方法。（2）關(guān)于妊娠期抑郁癥患者抗抑郁化學(xué)藥物使用研究不多；（3）妊娠期抑郁癥中藥使用的藥理、毒理研究存在局限性，可進(jìn)行更為深入、細(xì)致的研究。

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