李建文 徐冬青 向家俊 李銳 任光學(xué) 徐鴻

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的體會(huì)

李建文 徐冬青 向家俊 李銳 任光學(xué) 徐鴻

腹腔鏡； 膽總管探查術(shù)； 膽總管結(jié)石

腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石術(shù)(LCBDE)是隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)成熟后發(fā)展起來(lái)的一種技術(shù)。我院2010年11月～2013年11月收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者113例，均采用腹腔鏡經(jīng)膽總管切開(kāi)取石術(shù)治療，取得滿意的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象：膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者113例，男58例，女55例，年齡25～81歲，平均年齡為(42.3±6.8)歲;合并有內(nèi)科疾患58例，術(shù)前均行B超、螺旋CT或磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查，以進(jìn)一步明確結(jié)石的部位。全部病例均為擇期手術(shù)。

2.方法：術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡下膽囊切除(LC)，采用氣管插管全麻，在臍上做1 cm弧形小切口，常規(guī)創(chuàng)建氣腹，壓力12～14 mmHg，在該處(A點(diǎn))將10 mm錐鞘送入腹腔，置入腹腔鏡。并于劍突下偏右(B點(diǎn))、右鎖骨中線肋緣下1.5 cm(C點(diǎn))和右腋前線肋緣下1.5 cm(D點(diǎn))穿刺分別將10 mm、5 mm、5 mm錐鞘送入腹腔并置入電凝鉤、抓鉗等器械。腹腔鏡下按常規(guī)解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈，膽囊管距膽總管0.3 cm處施可吸收夾1枚,0.8 cm處鈦夾1枚，動(dòng)脈施可吸收夾1枚，切除膽囊。提起膽囊管殘端，解剖膽總管前壁，在膽總管上段以電凝鉤縱行切開(kāi)膽總管，長(zhǎng)度約為2～3 cm，經(jīng)B點(diǎn)伸入大S形取石鉗取石，經(jīng)C點(diǎn)置入10號(hào)導(dǎo)尿管用生理鹽水沖洗，再把纖維膽道鏡放入膽總管內(nèi)，探查肝外膽道，用取石籃取盡膽總管內(nèi)結(jié)石后再次仔細(xì)檢查膽道系統(tǒng)，觀察肝內(nèi)外膽管是否有殘余結(jié)石、炎癥狹窄、異物、腫瘤及十二指腸乳頭開(kāi)放情況，在膽總管下端通暢前提下縫合膽總管，先在膽總管切口中部用4-0可吸收線縫合兩針，間距以T管直徑為標(biāo)準(zhǔn)，不予打結(jié)，在兩縫線之間放置16～18號(hào)T管，然后在切口上下端各作一8字縫合打結(jié)，最后再打結(jié)預(yù)置縫線，切除多余的膽囊管殘端，經(jīng)T管注入生理鹽水，未見(jiàn)外滲，T管經(jīng)C點(diǎn)引流出,溫氏孔放置腹腔引流管自D點(diǎn)引出并妥為固定。

結(jié) 果

本組113例腹腔鏡膽總管切開(kāi)取石患者均獲成功，置T管引流，手術(shù)時(shí)間87～110分鐘，術(shù)中出血10～150 ml，術(shù)后住院12～14天；術(shù)后腹腔引流時(shí)間4～7天；術(shù)后10天夾T管，12天經(jīng)T管膽道造影，發(fā)現(xiàn)殘留膽管結(jié)石1例(1/113，0.9%)，3個(gè)月后經(jīng)T管瘺管用纖維膽道鏡取出，余術(shù)后6周拔除T管。本組無(wú)死亡病例，無(wú)出血、膽漏或瘺、膽管狹窄發(fā)生。

討 論

腹腔鏡下膽管取石、置T管、膽管壁縫合是LCBDE術(shù)中的3大技術(shù)難點(diǎn)[1]。我們的體會(huì)是:(1)與傳統(tǒng)模式下的腹腔鏡下膽總管切開(kāi)石比較[2]，先切除膽囊，不但不會(huì)影響對(duì)膽總管的操作，反而具有空間大，視野開(kāi)闊，操作簡(jiǎn)便，節(jié)約時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。如果術(shù)中顯露欠佳，第一助手可以牽拉膽囊管殘端或用紗布條頂起膽囊床，達(dá)到術(shù)者需要的效果。(2)在切除膽囊后，先縫合兩針，再置T管，可以避免T管干擾，解決腔鏡下縫合難的缺點(diǎn)，也可防止T管扭曲、折疊和松動(dòng)滑脫，使T管上下兩端平衡，降低膽漏的發(fā)生?？p合時(shí)主張邊距合適，可控制在2 mm左右。邊距過(guò)小易造成縫合張力降低和膽管壁切割，邊距過(guò)大可使縫合處膽管壁內(nèi)翻，術(shù)后瘢痕增生造成狹窄[3]。(3)常規(guī)放置T管的目的是通過(guò)膽汁外引流降低膽道壓力，防止因膽道高壓引起膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后可通過(guò)T管取出殘余結(jié)石。也有作者主張膽總管一期縫合，其適應(yīng)證為術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)或MRCP檢查證實(shí)膽道只有結(jié)石而無(wú)狹窄，術(shù)中纖維膽道鏡取石確以取盡，膽道無(wú)明顯炎癥者。(4)國(guó)內(nèi)大型醫(yī)院目前在開(kāi)展腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管取石術(shù)，三鏡(腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡)聯(lián)合取石術(shù)，內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST),但在基層醫(yī)院由于諸多條件限制不能開(kāi)展。本方法適合膽總管內(nèi)較大結(jié)石或結(jié)石嵌頓需行膽總管切開(kāi)較長(zhǎng)者，對(duì)膽總管內(nèi)較小結(jié)石，膽總管壁作一小切口，經(jīng)導(dǎo)尿管用生理鹽水沖洗或經(jīng)膽道鏡取石網(wǎng)易取出，T管上下各縫一針固定即可。該手術(shù)要求術(shù)者有較扎實(shí)的腹腔鏡技術(shù)基礎(chǔ)。

[1] 鄒聲泉，主編.膽道病學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.326.

[2] 張玉清,喬建國(guó).腹腔鏡下膽總管切開(kāi)探查、T管引流術(shù)的臨床分析[J].臨床外科雜志,2008,16(8):533-534.

[3] 吳超，汪全興，張保.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管匯入部微切開(kāi)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石52例[J].臨床外科雜志,2016,24(8):594-595.

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.026

443100 湖北省宜昌市夷陵醫(yī)院普外科

2017-01-03)