亚洲免费av电影一区二区三区,日韩爱爱视频,51精品视频一区二区三区,91视频爱爱,日韩欧美在线播放视频,中文字幕少妇AV,亚洲电影中文字幕,久久久久亚洲av成人网址,久久综合视频网站,国产在线不卡免费播放

        ?

        肝內(nèi)膽管癌的腹腔淋巴結(jié)清掃

        2017-03-07 09:28:44黎蘊(yùn)通曾永毅
        臨床外科雜志 2017年6期
        關(guān)鍵詞:膽管癌轉(zhuǎn)移率腹腔

        黎蘊(yùn)通 曾永毅

        肝內(nèi)膽管癌的腹腔淋巴結(jié)清掃

        黎蘊(yùn)通 曾永毅

        肝內(nèi)膽管癌; 淋巴結(jié)清掃; 腹腔

        肝內(nèi)膽管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)是膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤,是僅次于肝細(xì)胞癌的第2常見(jiàn)的肝臟原發(fā)惡性腫瘤。ICC在臨床上較少見(jiàn),但發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)[1]。ICC具有較高侵襲轉(zhuǎn)移能力,預(yù)后較差,是臨床較為棘手的肝臟惡性腫瘤。許多患者在發(fā)現(xiàn)ICC時(shí)常合并血管侵犯、周?chē)窠?jīng)侵犯、多發(fā)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或者肝外轉(zhuǎn)移[2]。不能手術(shù)切除的ICC患者,5年生存率為5.0%~10.0%[1]。根治性切除仍是目前ICC最有效的治療方法[2],但即使是行根治術(shù)后的ICC患者,其術(shù)后的復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率仍極高[3]。肝切除是ICC目前唯一較有效的治療方法,但其手術(shù)方式選擇及其對(duì)預(yù)后影響仍存在爭(zhēng)議[4]。有學(xué)者認(rèn)為,ICC患者存在較高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,并且難以被傳統(tǒng)的影像學(xué)早期發(fā)現(xiàn),因此,ICC手術(shù)過(guò)程中應(yīng)常規(guī)行腹腔淋巴結(jié)清掃,而在大部分西方國(guó)家并沒(méi)有常規(guī)進(jìn)行淋巴結(jié)清掃[5],其爭(zhēng)議點(diǎn)是不同的手術(shù)方式是否能真正改善患者的預(yù)后。

        一、腹腔淋巴結(jié)清掃的必要性

        ICC與HCC(hepatocellular carcinoma)生物學(xué)行為不同,HCC的轉(zhuǎn)移以肝內(nèi)經(jīng)門(mén)靜脈血流播散轉(zhuǎn)移為主[6],而ICC轉(zhuǎn)移方式主要以淋巴回流的形式向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外臟器的直接浸潤(rùn)。在一項(xiàng)納入7868例ICC患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中[7],可以看到ICC具有很高的血管侵犯(30.0%)、膽管侵犯(40.0%)和淋巴管侵犯率(45.0%),在有行淋巴結(jié)清掃的患者中術(shù)后淋巴結(jié)病理陽(yáng)性率達(dá)28.0%,提示ICC可能需要在肝原發(fā)灶切除的同時(shí)行腹腔淋巴結(jié)清掃[8]。

        是否行腹腔淋巴結(jié)清掃主要取決于對(duì)患者預(yù)后的影響。目前對(duì)ICC的分期主要有以TNM分期為基礎(chǔ)的分期:第七版 AJCC分期[9]、約翰霍普金斯大學(xué)的Nathan分期[10]、日本的Okabayashi分期[11],日本肝癌研究組( LCSGJ)分期[12],在這些分期中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均提示較差的分期。另一類(lèi)為采用列線圖方法建立的ICC術(shù)后預(yù)測(cè)模型,其能夠更準(zhǔn)確對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化預(yù)測(cè)。目前主要有東方肝膽列線圖[13]、Hyder列線圖[14]。東方肝膽外科醫(yī)院團(tuán)隊(duì)基于367例ICC肝切除資料建立的列線圖顯示CEA、CA19-9、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)目、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及直接侵犯和局部肝外轉(zhuǎn)移為影響總體生存的主要因素。約翰霍普金斯大學(xué)Hyder團(tuán)隊(duì),聯(lián)合東西方13個(gè)中心,基于514例ICC肝切除資料,發(fā)現(xiàn)年齡、腫瘤直徑、多發(fā)腫瘤、肝硬化、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管為影響生存的危險(xiǎn)因素。

        目前的各種ICC分期及預(yù)測(cè)模型,均涉及到淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,而ICC術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是臨床難題。有研究指出,術(shù)前CT評(píng)估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的敏感性、特異性分別是35.0%~50.0%及77.0%~92.0%,診斷準(zhǔn)確率為46.1%,MRI判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用也有限[15-16]。術(shù)中行淋巴結(jié)清掃能更準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。

        本中心近十年行淋巴結(jié)清掃的88例ICC患者中,其中36例術(shù)后淋巴結(jié)病理陽(yáng)性,5年生存率及無(wú)瘤生存率分別為31.0%和22.4%,與文獻(xiàn)報(bào)道的生存率情況相當(dāng)。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為22.7%,其中Clavien-Dindo Ⅲb和Ⅳ級(jí)發(fā)生率為3.4%,無(wú)圍手術(shù)期死亡,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低于既往文獻(xiàn)報(bào)道。我們認(rèn)為,鑒于術(shù)前診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的困難以及術(shù)后病理提示淋巴結(jié)的高轉(zhuǎn)移率,常規(guī)淋巴結(jié)清掃術(shù)是合理的,提高淋巴結(jié)清掃手術(shù)技能可以避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。淋巴結(jié)清掃術(shù)有利于對(duì)ICC進(jìn)行精確的分期,對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者通常預(yù)后較差,術(shù)后應(yīng)接受輔助治療并監(jiān)測(cè)病情變化。

        二、腹腔淋巴結(jié)清掃的范圍

        雖然2016版NCCN指南已經(jīng)提出,ICC手術(shù)中肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃是合理的,但就是否常規(guī)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃或行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃的指征仍存在爭(zhēng)議[17]。Shimada等[18]引用胃癌淋巴結(jié)分組方法,將ICC的淋巴結(jié)引流分為3站:若腫瘤位于右肝,第一站為第12組淋巴結(jié),第二站為7,8,9,13組淋巴結(jié),第三站為 1,3,14,16組淋巴結(jié);若腫瘤位于左肝,第一站為第1,3,12組淋巴結(jié),第二站為第7,8,9,13組,第三站為第14,16組。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移往往不會(huì)局限在第一站淋巴結(jié),且擴(kuò)大淋巴結(jié)切除范圍手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng),圍手術(shù)期死亡率更高。Igami等[19]根據(jù)第七版TNM分期[20],將淋巴結(jié)分為以下4組:肝十二指腸韌帶內(nèi)的肝門(mén)及膽總管周?chē)馨徒Y(jié)(H-LN);肝總動(dòng)脈周?chē)鸵阮^上部后方淋巴結(jié)(P-LN);沿胃小彎淋巴結(jié)(G-LN);腹腔干及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)(A-LN)。對(duì)61例ICC患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤位于左肝的ICC沿胃小彎淋巴結(jié)陽(yáng)性率明顯高于右肝,并發(fā)現(xiàn)胃小彎淋巴結(jié)及腹腔干及腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的ICC手術(shù)患者總體生存情況與不能手術(shù)的ICC患者預(yù)后相似。Choi等[21]研究中報(bào)道了64例ICC患者,其中21例行常規(guī)淋巴結(jié)清掃(肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)),30例行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃(在常規(guī)肝十二指腸韌帶區(qū)淋巴結(jié)清掃范圍基礎(chǔ)上擴(kuò)大至肝總動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)、胃左動(dòng)脈及腹腔干淋巴結(jié)、胰頭后方淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)),其結(jié)果表明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃并不能改善患者預(yù)后。有研究認(rèn)為,對(duì)ICC位于右肝的患者,淋巴結(jié)清掃范圍包括肝十二指腸韌帶、肝總動(dòng)脈、腹腔干淋巴結(jié);而對(duì)ICC位于左肝的患者,還需進(jìn)一步清掃小網(wǎng)膜及胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)[18]。

        本中心結(jié)合目前另外兩項(xiàng)研究的建議(Li等[22]和Shimada等[23]),對(duì)88例ICC患者行常規(guī)肝門(mén)部淋巴結(jié)清掃,若ICC位于左半肝或位于右肝的ICC累及左肝時(shí),則進(jìn)一步清掃胃小彎淋巴結(jié),術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率(40.9%)遠(yuǎn)高于血管侵犯率(12.5%),對(duì)臨床病理因素進(jìn)一步進(jìn)行Cox單因素及多因素分析發(fā)現(xiàn),有血管侵犯、切緣陽(yáng)性、有淋巴結(jié)侵犯為影響ICC術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但本中心研究以及既往其他中心的相關(guān)研究均存在根據(jù)術(shù)前、術(shù)中ICC患者的不同情況,選擇性的決定術(shù)中是否行淋巴結(jié)清掃,難以避免的造成了術(shù)式選擇上的偏倚,因此,需要進(jìn)一步設(shè)計(jì)完善的隨機(jī)對(duì)照(RCT)臨床實(shí)驗(yàn)方案,得到更具有說(shuō)服力的結(jié)論。

        三、有待進(jìn)一步探討的問(wèn)題

        雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)示較差的預(yù)后已經(jīng)成為共識(shí),但是不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量以及不同區(qū)域的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否有著不同的預(yù)后仍不明確,是否存在“前哨淋巴結(jié)”仍有待進(jìn)一步探討。NCCN指南指出,若術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,不建議手術(shù)治療。因此,術(shù)中有必要常規(guī)行腹腔各組淋巴結(jié)冰凍活檢,而擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃則能夠更準(zhǔn)確提供ICC患者淋巴結(jié)的信息。對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者建議行氟尿嘧啶化放療或者以氟尿嘧啶或吉西他濱為基礎(chǔ)的化療,并定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪。但目前沒(méi)有明確循證學(xué)證據(jù)的情況下,建議結(jié)合腫瘤部位、大小、分期及可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位、數(shù)目等具體術(shù)中探查情況再?zèng)Q定是否行擴(kuò)大清掃范圍。

        總體來(lái)說(shuō),根治性手術(shù)治療仍然是唯一可能治愈 ICC 的治療措施,但是如何有效改善ICC患者術(shù)后預(yù)后仍需要進(jìn)一步探索。目前針對(duì)ICC患者淋巴結(jié)清掃的大多數(shù)為單中心回顧性研究,而且擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃研究數(shù)據(jù)大多來(lái)自日本學(xué)者,存在較大偏倚。因此,需要大樣本多中心的RCT研究進(jìn)一步解決目前的爭(zhēng)議。目前隨著對(duì)ICC認(rèn)識(shí)的提高,對(duì)ICC治療方案的共識(shí)越來(lái)越多,相信在不久的將來(lái),隨著臨床大數(shù)據(jù)的進(jìn)一步完善,將會(huì)有更合理更個(gè)體化的治療方案。

        [1] Shaib Y,El-Serag HB.The epidemiology of cholangiocarcinoma[J].Semin Liver Dis,2004,24(2):115-125.

        [2] Shen WF,Zhong W,Xu F,et al.Clinicopathological and prognostic analysis of 429 patients with intrahepatic cholangiocarcinoma[J].World J Gastroenterol,2009,15(47):5976-5982.

        [3] Spolverato G,Vitale A,Cucchetti A,et al.Can hepatic resection provide a long-term cure for patients with intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Cancer,2015,121(22):3998-4006.

        [4] Poultsides GA,Zhu AX,Choti MA,et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Surg ClinNorth Am,2010,90(4):817-837.

        [5] Weber SM,JarnaginWR,Klimstra D,et al.Intrahepatic cholangiocarcinoma:resectability,recurrence pattern,and outcomes[J].J Am Coll Surg,2001,193(4):384-391.

        [6] Hyder O,Hatzaras I,Sotiropoulos GC,et al.Recurrence after operative management of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Surgery,2013,153(6):811-818.

        [7] 曾永毅,黎蘊(yùn)通,張翔.腹腔淋巴結(jié)清掃對(duì)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌預(yù)后影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華消化外科雜志,2016,15(4):339-345.

        [8] 周少君,黃志勇.肝內(nèi)膽管癌根治性切除術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)后因素分析[J].中國(guó)普通外科雜志,2013,23(8):1024-1029.

        [9] Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC cancer staging manual[M].Springer New York,2010.

        [10]Nathan H,Aloia TA,Vauthey JN,et al.A proposed staging system for intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Ann Surg Oncol,2009,16(1):14-22.

        [11]Okabayashi T,Yamamoto J,Kosuge T,et al.A new staging system for mass-forming intrahepatic cholangiocarcinoma:analysis of preoperative and postoperative variables[J].Cancer,2001,92(9):2374-2383.

        [12]Yamasaki S.Intrahepatic cholangiocarcinoma:macroscopic type and stage classification[J].J Hepatobiliary Pancreat Surg,2003,10(4):288-291.

        [13]Wang Y,Li J,Xia Y,et al.Prognostic nomogram for intrahepatic cholangiocarcinoma after partial hepatectomy[J].J Clin Oncol,2013,31(9):1188-1195.

        [14]Hyder O,Marques H,Pulitano C,et al.A nomogram to predict long-term survival after resection for intrahepatic cholangiocarcinoma:an Eastern and Western experience[J].JAMA Surg,2014,149(5):432-438.

        [15]Ercolani G,Grazi GL,R avaioli M,et al.The role of lymphadenectomy for liver tumors:further considerations on the appropriateness of treatment strategy[J].Ann Surg,2005,239(2):202-209.

        [16]Morine Y,Shimada M.The value of systematic lymph node dissection for intrahe-patic cholangiocarcinoma from the view-point ofliver lymphatics[J].J Gastroenterol,2015,50(9):913-927.

        [17]Benson AB 3rd,Abrams TA,Ben-Josef E.NCCN clinical practice guidelines in oncology:hepatobiliary cancers[J].J Natl Compr Canc Netw,2009,7(4):350-391.

        [18]Shimada M,Yamashita Y,Aishima S,et al.Value of lymph node dissection during resection of intrahepatic cholangiocarcinoma[J].Br J Surg,2001,88(11):1463-1466.

        [19]Igami T,Ebata T,Yokoyama Y,et al.Staging of peripheral-type intrahepatic cholangiocarcinoma:appraisal of the new TNM classification and its modifications[J].World J Surg,2011,35(11):2501-2509.

        [20]Edge SB,Byrd DR,Compton CC,et al.AJCC cancer staging manual[J].Springer,2010,83(4):803-819.

        [21]Choi SB,KimKS,Choi JY,et al.The prognosis and survival outcome of intrahepatic cholangiocarcinoma following surgical resection:association of lymph nodemetastasis and lymph node dissectionwith survival[J].Ann Surg Oncol,2009,16(11):3048-3056.

        [22]Li T,Qin LX,Zhou J,et al.Staging,prognostic factors and adjuvant therapy of intrahepatic cholangiocarcinoma after curative resection[J].Liver Int,2014,34(6):953-960.

        [23]Shimada K,Sano T,Nara S,et al.Therapeutic value of lymph node dissection during hepatectomy in patients with intrahepatic cholangiocellular carcinoma with negative lymph node involvement[J].Surgery,2009,145(4):411-416.

        (本文編輯:楊澤平)

        10.3969/j.issn.1005-6483.2017.06.005

        福建省科技廳引導(dǎo)性資助項(xiàng)目(2015Y0056)

        350025 福州,福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院

        曾永毅,Email:lamp1973@medmail.com.cn

        2017 -03-21)

        猜你喜歡
        膽管癌轉(zhuǎn)移率腹腔
        傷寒桿菌致感染性腹主動(dòng)脈瘤合并腹腔膿腫1例
        傳染病信息(2022年6期)2023-01-12 08:59:04
        肝臟里的膽管癌
        肝博士(2022年3期)2022-06-30 02:49:00
        B7-H4在肝內(nèi)膽管癌的表達(dá)及臨床意義
        甲狀腺乳頭狀癌右側(cè)喉返神經(jīng)深層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及影響因素
        離散廣義Markov 跳變系統(tǒng)在一般轉(zhuǎn)移率下的魯棒穩(wěn)定性
        胎兒腹腔囊性占位的產(chǎn)前診斷及產(chǎn)后隨訪
        6 種藥材中5 種重金屬轉(zhuǎn)移率的測(cè)定
        中成藥(2017年6期)2017-06-13 07:30:35
        CT及MRI對(duì)肝內(nèi)周?chē)湍懝馨┚C合診斷研究
        CXCL12在膽管癌組織中的表達(dá)及意義
        褪黑素通過(guò)抑制p38通路減少腹腔巨噬細(xì)胞NO和ROS的產(chǎn)生
        九九99久久精品在免费线97 | 国内精品亚洲成av人片| 亚洲图片自拍偷图区| 尤物网址在线观看| 国产欧美日韩午夜在线观看| 国产一区二区三区四区色| 久久伊人精品中文字幕有尤物| 国产一区二区视频在线免费观看| 麻豆亚洲av熟女国产一区二| 国产乱xxⅹxx国语对白| 色综合另类小说图片区| 亚洲最大视频一区二区三区| 91九色免费视频网站| 久久亚洲国产成人精品性色| 麻豆变态另类视频在线观看| 人妻露脸国语对白字幕| 亚洲成av人综合在线观看| 国产熟妇人妻精品一区二区动漫| 免费观看国产精品| 日韩精品一区二区av在线| 9久久婷婷国产综合精品性色| 男女猛烈无遮挡免费视频| 国产欧美精品区一区二区三区| 久久九九青青国产精品| 亚洲精品在线观看自拍| 久久亚洲中文字幕精品一区 | 永久免费av无码网站性色av| 草莓视频中文字幕人妻系列| 不卡免费在线亚洲av| 亚洲人成网站色7799| 久久亚洲精品ab无码播放| 精品黄色av一区二区三区| 性感女教师在线免费观看| 国产熟妇按摩3p高潮大叫| 亚洲a级片在线观看| 国产一区二区三区四区在线视频 | 亚洲av色香蕉一区二区三区| 末发育娇小性色xxxxx视频| 国产亚洲精品综合在线网址| 亚洲最新精品一区二区| 日本免费a级毛一片|