陳紅梅，傅滿姣

嗜酸性肉芽腫性多血管炎20例誤漏診原因剖析

陳紅梅，傅滿姣

目的 探討嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)的臨床特點(diǎn)及誤漏診原因，提高診斷水平。方法 回顧性分析2010年3月—2015年3月我院收治的20例EGPA的臨床資料。結(jié)果 本組主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、喘息，合并多種肺外表現(xiàn)，且外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高。首診誤診15例(75%)，誤診為支氣管哮喘8例，過(guò)敏性肺炎、肺結(jié)核各2例，支氣管哮喘并消化道出血、周圍神經(jīng)炎、過(guò)敏性皮炎各1例；漏診1例。結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、肌電圖及活組織病理檢查(活檢)均確診為EGPA，予單純糖皮質(zhì)激素治療16例，其中3例效果差，后聯(lián)合甲氨蝶呤治療；予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療2例；予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白治療2例。隨訪1年，14例臨床癥狀緩解，2例癥狀加重，4例死亡。結(jié)論 EGPA臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)完善肌電圖、活檢、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查可避免或減少誤漏診。

嗜酸性肉芽腫性多血管炎；誤診；哮喘；肺炎

嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiities, EGPA)又稱變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、Churg-Strauss綜合征[1-3]，臨床癥狀復(fù)雜，累及多個(gè)系統(tǒng)及器官，首發(fā)癥狀以喘息為主。近年隨著醫(yī)療診斷技術(shù)水平的不斷提高，該病檢出率升高，誤診率亦有上升趨勢(shì)。我院2010年3月—2015年3月收治EGPA 20例，其中16例誤漏診，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男12例，女8例；年齡45～75(45±20)歲；病程2個(gè)月～7年；合并慢性阻塞性肺疾病5例，多發(fā)性腔隙性腦梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病各2例，2型糖尿病1例。均符合1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的變態(tài)反應(yīng)性肉芽腫性血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①支氣管哮喘；②外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10%或絕對(duì)值≥1.5×109/L；③單發(fā)性或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變；④游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)；⑤副鼻竇病變；⑥活組織病理檢查(活檢)證實(shí)有肉芽腫性血管炎，伴不同程度的嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，具備4條或以上者即可診斷EGPA。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組均有反復(fù)咳嗽、喘息，多為干咳，可有少許白色黏液痰，其中聞及肺部呼氣相哮鳴音12例，喉中喘鳴10例；表現(xiàn)為發(fā)熱、體重減輕、食欲缺乏9例，肌肉關(guān)節(jié)疼痛、四肢麻木7例，全身皮膚斑丘疹、皮膚瘙癢、便血、咯血各1例。

1.3 醫(yī)技檢查

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查：本組外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為(12～24)×109/L；便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性1例；抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體(ANCA)陽(yáng)性3例，其中胞質(zhì)型ANCA(c-ANCA)陽(yáng)性2例，核周型ANCA(P-ANAC)陽(yáng)性1例；血肌酐升高2例(134～434 μmol/L)，余實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。

1.3.2 影像學(xué)檢查：本組均行胸部高分辨CT檢查，示單側(cè)病變8例，雙側(cè)病變12例；呈游走性斑片影7例，細(xì)小結(jié)節(jié)影6例，胸腔少量積液3例，纖維條索影、支氣管擴(kuò)張各2例。14例行鼻竇冠狀位CT檢查，示鼻竇黏膜增厚8例，上頜竇受累7例，鼻竇積液5例，篩竇、額竇受累各3例，正常1例。

1.3.3 活檢：13例行活檢，其中皮膚、胃黏膜活檢各1例，鼻黏膜活檢4例，支氣管鏡下肺活檢7例，結(jié)果顯示單純血管炎2例，單純嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)并血管炎各1例，8例未見(jiàn)異常。

1.3.4 其他檢查：7例行肌電圖檢查，示單發(fā)性神經(jīng)炎3例，多發(fā)性神經(jīng)炎、肌源性并周圍神經(jīng)炎各2例。15例行超聲心動(dòng)圖檢查，示左室射血分?jǐn)?shù)顯著降低6例，出現(xiàn)少量心包積液3例，房室擴(kuò)大2例，肺動(dòng)脈高壓1例，正常3例。

2 結(jié)果

2.1 誤漏診情況 本組首診誤診15例(75%)，誤診為支氣管哮喘8例，過(guò)敏性肺炎、肺結(jié)核各2例，支氣管哮喘并消化道出血、周圍神經(jīng)炎、過(guò)敏性皮炎各1例；漏診1例。首診科室為呼吸內(nèi)科15例，神經(jīng)內(nèi)科2例，消化內(nèi)科、皮膚科、內(nèi)分泌科各1例；15例曾在外院就診，其中就診10次以上10例，2次以上且10次以下5例。

2.2 診斷 本組結(jié)合臨床表現(xiàn)、外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、活檢、影像學(xué)及肌電圖檢查均確診為EGPA，其中10例符合5條診斷標(biāo)準(zhǔn)(支氣管哮喘、外周血嗜酸性細(xì)胞增高、游走性肺浸潤(rùn)、單發(fā)或多發(fā)性單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變、活檢證實(shí)有肉芽腫性血管炎或副鼻竇病變)；7例符合4條診斷標(biāo)準(zhǔn)(支氣管哮喘、外周血嗜酸性細(xì)胞增高、游走性肺浸潤(rùn)、單發(fā)或多發(fā)單神經(jīng)病變或多神經(jīng)病變或副鼻竇病變)；3例符合全部診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 治療及預(yù)后 本組確診后，16例首選潑尼松1 mg/kg·d治療，其中3例治療效果欠佳，后聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，臨床癥狀緩解；2例首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合甲氨蝶呤治療；2例首選糖皮質(zhì)激素聯(lián)合丙種球蛋白靜脈滴注(0.4 g/kg·d)，連用5 d，1個(gè)月后潑尼松逐漸減量，以10 mg/d維持治療半年至2年。隨訪1年，14例臨床癥狀緩解；2例在潑尼松減量或停用后癥狀加重；4例死亡，其中因感染、心力衰竭而死亡2例，因腎功能衰竭、呼吸衰竭而死亡各1例。

3 討論

3.1 疾病概述 EGPA的病因和發(fā)病機(jī)制至今尚未完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與嗜酸粒細(xì)胞組織浸潤(rùn)、脫顆粒、釋放陽(yáng)離子蛋白和主要堿基蛋白具有細(xì)胞毒性，破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起全身性血管炎，和(或)與嗜酸粒細(xì)胞釋放的髓過(guò)氧化物酶(MPO)刺激機(jī)體產(chǎn)生ANCA引起Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)有關(guān)[4]。有學(xué)者認(rèn)為EGPA與機(jī)體Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)和Ⅰ型E介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)及血管活性胺釋放有關(guān)，從而引起全身性血管炎[5]。EGPA的臨床表現(xiàn)分為3個(gè)階段，即過(guò)敏性鼻炎和哮喘→嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)性疾病→系統(tǒng)性血管炎。該病的臨床分期不是一成不變的，3個(gè)階段可重疊，從哮喘到血管炎期的時(shí)間為0～30年(平均79個(gè)月)[6]，因此未出現(xiàn)血管炎時(shí)易誤診。研究表明至少2/3的EGPA患者有肺實(shí)質(zhì)受累，其影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，常見(jiàn)非階段性分布，非固定性、易變的肺部浸潤(rùn)性斑片狀陰影；少見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)包括大小結(jié)節(jié)，單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，易誤診為肺結(jié)核、過(guò)敏性肺炎[7]。本組均有肺CT異常表現(xiàn)，出現(xiàn)游走性斑片影7例，細(xì)小結(jié)節(jié)影6例，胸腔少量積液3例，纖維條索影、支氣管擴(kuò)張各2例；誤診為過(guò)敏性肺炎、肺結(jié)核各2例。因此，肺CT對(duì)EGPA的診斷、療效觀察及預(yù)后評(píng)估具有重要價(jià)值。

3.2 臨床表現(xiàn) EGPA常侵襲全身多個(gè)器官，肺最易受累[8-9]。根據(jù)累及器官不同，可分為呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)和肺外表現(xiàn)。哮喘是呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)或首發(fā)癥狀，在EGPA病程中的任何階段均可出現(xiàn)[10]。本組8例首診誤診為支氣管哮喘，經(jīng)規(guī)范化治療后，臨床癥狀未緩解，進(jìn)一步檢查方明確診斷。多數(shù)EGPA患者出現(xiàn)發(fā)熱、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀。皮膚受累表現(xiàn)為紫癜、皮下結(jié)節(jié)、蕁麻疹，活檢有利于協(xié)助診斷[11]。外周神經(jīng)病變是EGPA血管炎期最重要的臨床表現(xiàn)，亦是肺外表現(xiàn)常見(jiàn)的臨床癥狀，約見(jiàn)于2/3的患者，表現(xiàn)為多發(fā)性單神經(jīng)炎，累及運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)[12]。本組1例誤診為周圍神經(jīng)炎，表現(xiàn)為外周感覺(jué)障礙，同時(shí)合并多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，經(jīng)進(jìn)一步檢查方可確診。

3.3 誤漏診原因分析

3.3.1 對(duì)EGPA認(rèn)識(shí)不足、思維局限：EGPA是臨床少見(jiàn)病，肺是最常見(jiàn)和最易受累的器官，基層醫(yī)院長(zhǎng)期接觸常見(jiàn)病、多發(fā)病，思維局限，僅憑臨床經(jīng)驗(yàn)易認(rèn)為咳嗽、喘息癥狀為呼吸道疾病所引起，首先考慮支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病，忽略肺外表現(xiàn)，而上級(jí)醫(yī)院專業(yè)性強(qiáng)、分科細(xì)，針對(duì)患者出現(xiàn)的臨床癥狀易從本專業(yè)尋找病因，造成誤診、漏診。本組首診為支氣管哮喘8例，予解痙、平喘等常規(guī)治療后，癥狀緩解不明顯，查外周血嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，方考慮EGPA的可能，進(jìn)一步檢查確診。

3.3.2 臨床表現(xiàn)復(fù)雜：EGPA缺乏特異性臨床表現(xiàn)，且在疾病發(fā)展過(guò)程中不同癥狀可單獨(dú)或重疊出現(xiàn)，若以消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮疹等為首發(fā)癥狀時(shí)，易被臨床醫(yī)生忽略，造成誤漏診。本組1例多次在外院皮膚科就診，按過(guò)敏性皮炎治療；1例因腹痛伴血便收住消化內(nèi)科，予抑酸、禁食、補(bǔ)液治療后效果不佳，查血嗜酸粒細(xì)胞均進(jìn)行性升高，方想到EGPA的可能。

3.3.3 缺乏可靠的病理學(xué)診斷依據(jù)：EGPA血管外肉芽腫檢出率低[13]，加上部分患者拒絕活檢，致誤漏診。本組13例接受活檢，其中僅5例陽(yáng)性，致部分患者延誤診斷。少數(shù)患者依從性差，導(dǎo)致病情延誤。

3.4 防范措施 ①提高對(duì)EGPA的認(rèn)識(shí)：咳嗽、喘息等表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀，無(wú)特異性，接診類似患者，予常規(guī)止咳、平喘藥物治療效果差時(shí)，需考慮原有診斷是否正確或漏診，力求明確病因診斷。若接診“哮喘”患者經(jīng)規(guī)范化治療后癥狀長(zhǎng)期未得到有效控制，且合并頑固性高嗜酸粒細(xì)胞血癥，并出現(xiàn)肺部浸潤(rùn)影時(shí)，應(yīng)警惕EGPA的可能[14]。②重視肺外表現(xiàn)：臨床應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行綜合分析，避免遺漏肺外表現(xiàn)，如皮膚瘙癢、皮疹、四肢麻木、消化道出血等癥狀。若不能用原有疾病解釋所有癥狀時(shí)，要打破“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的思維定式，從整體、系統(tǒng)出發(fā)，透過(guò)現(xiàn)象，抓住本質(zhì)，盡快完善相關(guān)醫(yī)技檢查，尤其是可疑EGPA者，盡早行多次多部位活檢，有助于提高陽(yáng)性率，早明確診斷并治療，避免或減少誤診誤治。

[1] Jennette J C, Falk R J, Bacon P A,etal. 2012 revised international Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides[J].Arthritis Rheum, 2013,65(1)：1-11.

[2] Mahr A, Moosig F, Neumann T,etal. Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss): evolutions in classification, etiopathogenesis, assessment and management[J].Curr Opin Rheumatol, 2014,26(1):16-23.

[3] 呂麗,張艷輝,王彩麗.嗜酸性肉芽腫血管炎一例[J].中華腎臟病雜志,2013,29(12):947-948.

[4] Masi A T, Hunder G G, Lie J T,etal. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of Churg-Stauss syndrome (allergic granulomatosis angiitis)[J].Arthritis Rheum, 1990,33(8):1094-1100.

[5] Saito H, Tsurikisawa N, Tsuburai T,etal. Cytokine production profile of CD4+T cells from patients with active Churg-Strauss syndrome tends toword Th17[J].Int Arch Allergy Immunol, 2009,149(S1):61-65.

[6] Della Rossa A, Baldini C, Tavoni A,etal. Churg-Strauss syndrome: clinical and serological features of 19 patients from a single Italian centre[J].Rheumatology (Oxford), 2002,41(11):1286-1294.

[7] 金燁,戴莉莉,陳曉紅.變應(yīng)性肉芽腫性血管炎誤診2例分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(7):1333-1334.

[8] Komarov V T, Oleinikov V E, Devina O V,etal. Clinical variants of Churg-Strauss eosinophilic vasculitis[J].Kin Med (Mosk), 2007,85(6):63-66.

[9] Rolla G, Tartaglia N, Motta M,etal. Warning nonrespiratory symptoms in asthma: catastrophic abdominal involvement in a case of Churg-Strauss syndrome[J].Ann Allergy Asthma Immunol, 2007,98(6):595-597.

[10]Pagnoux C, Guilpain P, Guillevin L. Churg-Strauss syndrome[J].Curt Opin Rheumatol, 2007,19(1):25-32.

[11]Rashtak S, Pittelkow M R. Skin involvement in systemic autoimmune diseases[J].Curr Dir Autoimmun, 2008,10:344-358.

[12]李杰,張黎明,趙雯,等.嗜酸性肉芽腫性血管炎43例臨床分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2016,96(10):787-791.

[13]吉連梅,賀玲玲,趙東寶.嗜酸性肉芽腫性多血管炎23例臨床分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2015,19(2):102-105.

[14]王銳英,許建英,王磊,等.誤診為支氣管哮喘的變應(yīng)性肉芽腫性血管炎一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華全科醫(yī)師雜志,2014,13(12):1009-1011.

410007 長(zhǎng)沙，長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院胸六科

R543

B

1002-3429(2017)06-0048-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.018

2017-03-20 修回時(shí)間：2017-04-25)