劉 暢，金月梅，劉珊珊，王秀秀，王渠源，邵艷萍

巨大卵巢幼年型顆粒細胞瘤一例誤診報告及文獻復習

劉 暢，金月梅，劉珊珊，王秀秀，王渠源，邵艷萍

目的 探討卵巢幼年型顆粒細胞瘤(juvenile granulosa cell tumor， JGCT)的臨床病理特點、診斷要點及誤診原因，提高鑒別診斷水平。方法 回顧性分析1例巨大卵巢JGCT誤診病例資料，并復習相關文獻。結(jié)果 患者20歲女性，因腹部漸隆起伴腹脹、食欲缺乏、尿頻、月經(jīng)紊亂入院，全腹CT檢查示腹腔及盆腔內(nèi)囊性占位性病變。查血癌抗原(CA)125 95.50 U/ml，CA199 8.4 U/ml，癌胚抗原0.78 ng/ml。診斷為腹腔腫物，剖腹探查術見一灰白色囊性腫物，底部與左側(cè)輸卵管相連，術中快速病理檢查考慮為卵巢性索間質(zhì)腫瘤，行左側(cè)卵巢腫物切除+右側(cè)卵巢楔形活檢術。術后病理診斷為卵巢JGCT。術后予BEP方案化療3個療程，隨訪4個月，月經(jīng)恢復正常，腫瘤無復發(fā)。結(jié)論 JGCT是一種罕見的惡性腫瘤，術前、術中易誤診，確診需依賴病理及免疫組化檢查。

卵巢腫瘤；顆粒細胞瘤；誤診；腹部腫瘤

卵巢顆粒細胞瘤(granulosa cell tumor， GCT)是具有粒層細胞形態(tài)特征的腫瘤[1]。WHO卵巢腫瘤組織學分類(2014版)將GCT歸為性索間質(zhì)腫瘤。GCT按臨床和病理特征分為成人型顆粒細胞瘤(adult granulosa cell tumor， AGCT)和幼年型顆粒細胞瘤(juvenile granulosa cell tumor， JGCT)兩種。JGCT罕見，是一種惡性程度極高的卵巢腫瘤，其診斷標準、與成年型最主要的區(qū)別、特殊形態(tài)以及惡性生物學行為影響因素均尚待確定[2]。因本病罕見性和多樣性的臨床病理特點，早期診斷有一定難度[3-4]。本文回顧分析1例卵巢JGCT誤診病例資料，并通過復習國內(nèi)外相關文獻，探討卵巢JGCT的臨床病理特點、診斷及鑒別診斷方法和誤診原因。

1 臨床資料

女，20歲。因腹部隆起10月余入院。10個月前患者無意中發(fā)現(xiàn)下腹部隆起，未在意，后逐漸加重，出現(xiàn)全腹隆起，伴腹脹、食欲缺乏、尿頻、月經(jīng)紊亂等癥狀，遂就診我院。外科門診以“腹腔腫物，性質(zhì)待查？”收入院。查體：體溫36.5℃，脈搏90/min，呼吸24/min，血壓138/80 mmHg。全腹膨隆，未見腹壁靜脈曲張，腹部可觸及一橢圓形包塊，上達劍突，下至恥骨聯(lián)合，質(zhì)地硬，活動度差，周邊境界不清，肝膽脾未觸及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)，腸鳴音約6/min，未聞及振水音。行全腹CT檢查示：腹腔及盆腔內(nèi)見一巨大囊性低密度影，邊緣光滑，約30.8 cm×22.1 cm×10.1 cm，內(nèi)可見分隔，增強掃描見囊壁及分隔明顯強化，可見壁結(jié)節(jié)，局部與子宮間界限消失；右側(cè)附件區(qū)可見一類橢圓形低密度影，呈輕度強化；子宮強化不均勻。提示附件來源可能性大。查血癌抗原(CA)125 95.50 U/ml，CA199 8.4 U/ml，癌胚抗原(CEA)0.78 ng/ml。診斷為腹腔腫物，剖腹探查未見明顯腹腔積液，見一約30.0 cm×20.0 cm×10.0 cm腫物，表面光滑，呈灰白色，觸之有囊性感。分離部分囊腔，吸出淡黃色液體約800 ml。探查腫物底部與左側(cè)輸卵管相連，考慮腫物來源于卵巢，遂請婦外科臺上會診。行左側(cè)卵巢腫物切除+右側(cè)卵巢楔形活檢術。臺下切開腫物見內(nèi)容物呈蜂窩狀，囊實性混合，實性部分呈魚肉狀，觸之易出血。術中快速病理檢查報告示：左側(cè)卵巢送檢組織考慮為性索間質(zhì)腫瘤，不能除外JGCT；右側(cè)卵巢送檢組織見有多個濾泡形成。術中與患者家屬詳細溝通，取得家屬同意后進一步行左側(cè)輸卵管及卵巢切除術。

2 結(jié)果

手術順利。術后病理檢查示：左側(cè)卵巢性索間質(zhì)腫瘤，考慮為JGCT，伴有支持-間質(zhì)細胞瘤；右側(cè)卵巢及左側(cè)輸卵管未見顯著病變，左側(cè)卵巢未見腫瘤殘留。免疫組織化學染色(組化)示：CK(AE1/AE3)、α-inhibin、Vimentin、ER、calretinin均(+)，CD99、PR(局+)，Ki67陽性率為30%，PLAP、SALL-4、AFP、EMA、CD10、CD30均(-)。術后行BEP方案(博來霉素+依托泊苷+順鉑)化療3個療程，患者恢復良好出院。隨訪4個月，患者臨床癥狀消失，月經(jīng)恢復正常，未見腫瘤復發(fā)，繼續(xù)隨訪中。

3 討論

3.1 發(fā)病特點 JGCT是一種罕見的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，最初由Scully[5]于1977年提出，是一種少見的卵巢功能性腫瘤，主要分泌雌激素。卵巢JGCT占卵巢性索間質(zhì)腫瘤的70%以上，占所有卵巢腫瘤的2%～5%[6-9]，僅占卵巢GCT的5%，其惡性程度極高，98%為單側(cè)發(fā)病[10]。JGCT主要臨床特點為發(fā)病年齡小，約10%的患者發(fā)病年齡<1歲，50%的患者<10歲，80%的患者<20歲，90%的患者<30歲[11-12]。該病患者常伴性早熟、陰道出血等雌激素增多體征，臨床病理特點不突出，早期診斷較困難，容易導致誤漏診[12]。

3.2 臨床特點 JGCT典型特征為青春期前發(fā)病患者出現(xiàn)女性假性性早熟癥狀，青春期后發(fā)病患者常有月經(jīng)紊亂，極少數(shù)患者因雄激素分泌增多出現(xiàn)男性化表現(xiàn)[13]。部分患者以盆腔包塊、腹痛、腹脹和腹腔積液等不典型表現(xiàn)，或因腫瘤扭轉(zhuǎn)、破裂以急腹癥就診[14]。本例因腹部包塊、腹脹、尿頻就診我院外科，伴月經(jīng)紊亂，無其他典型特征。少數(shù)JGCT患者可合并多發(fā)性內(nèi)生性軟骨瘤和(或)伴血管瘤綜合征，且JGCT與內(nèi)生性軟骨瘤病變常為同側(cè)。另有文獻報道，JGCT可伴有高鈣血癥[15-16]。由于JGCT患者雌激素分泌增多，絕經(jīng)后發(fā)病者常合并子宮內(nèi)膜增生，甚至癌變[17-18]。血清腫瘤標志物檢測可能對JGCT的診斷有一定的提示作用[19]。血清抑制素對初治卵巢JGCT的診斷價值有限，而對術后隨訪和監(jiān)測復發(fā)有重要的意義。抑制素與抗苗勒管激素(AMH)檢測有助于腫瘤復發(fā)的早期診斷[6]。本例因腹部癥狀明顯，就診于我院外科，術前未行以上卵巢相關腫瘤標志物檢查。

3.3 診斷標準 JGCT診斷的金標準為組織病理學檢查。免疫組化對該病的診斷與鑒別診斷有重要價值。筆者認為JGCT的診斷應以光鏡下組織結(jié)構和細胞形態(tài)為主要依據(jù)，同時結(jié)合免疫組化及特殊染色結(jié)果。JGCT多為單側(cè)發(fā)病，瘤體體積通常較大，直徑3～32 cm[2]，有包膜，內(nèi)含囊實性或?qū)嵭猿煞?，包膜外侵犯罕見[6，20]。鏡下瘤細胞呈卵泡樣，缺乏核縱溝，胞質(zhì)豐富，核分裂活躍，極少含Call-Exner小體，10%～15%呈重度異型性[21]。本例鏡下見腫瘤細胞呈圓形、嗜酸性，胞質(zhì)豐富，無明顯核縱溝，核分裂象<5/10HPF；大部分為彌漫生長，并見不典型濾泡狀結(jié)構，未見Call-Exner小體，其細胞學特點與文獻[2]報道相符。

對JGCT最有診斷價值的免疫組化指標為α-inhibin、CD99和calretinin。α-inhibin和calretinin對于JGCT具有高度的診斷敏感性，且α-inhibin的診斷敏感性更高[19]。CD99表達于正常的顆粒-支持細胞中，是鑒別JGCT和卵巢低分化腫瘤的首選免疫組化指標[11，14]。另有文獻報道，在JGCT免疫組化中，Keratin、WT-1、CD10、S-100、CD56和SMA大部分陽性，25%～50%的其他性索間質(zhì)腫瘤中EMA為局陽性[12]。本例α-inhibin、CD99和calretinin均陽性，高度支持JGCT診斷。此外，其他指標如CK(AE1/AE3)、Vimentin、ER均陽性，PR局陽性，Ki67陽性率為30%，PLAP、SALL-4、AFP、CD30均陰性，可能有助于明確卵巢JGCT的診斷。PLAP、CD30、HCG和AFP陰性表達有助于排除生殖細胞腫瘤，而EMA陰性表達有助于排除上皮性腫瘤。

3.4 誤診原因分析 腹腔及盆腔解剖關系復雜,其內(nèi)容納胃、肝、膽囊、脾臟、胰、腎臟、腸、闌尾、膀胱、泌尿系和子宮、附件等內(nèi)臟器官，這些器官的占位性病變?nèi)菀自诓轶w時發(fā)現(xiàn),但由于某些器官解剖關系相互毗鄰,查體和影像學檢查有時很難區(qū)分腫物的真正起源,只有在剖腹探查時才能明確。本例表現(xiàn)為全腹隆起，伴腹脹、食欲缺乏、尿頻，查體腹部可觸及一橢圓形包塊，上達劍突，下至恥骨聯(lián)合，質(zhì)地硬，活動度差，周邊境界不清，全腹CT檢查示腹腔及盆腔內(nèi)囊性占位性病變，附件來源可能性大。腫物較大占據(jù)全腹，與胃、腸等解剖關系相互毗鄰，造成術前誤診。這就要求外科醫(yī)生診斷時要考慮到婦科疾病,綜合運用各種醫(yī)技檢查全面分析,防止思維定勢，必要時請多學科會診,以減少誤診的可能。

3.5 臨床預后 JGCT的總體預后較好，臨床分期可作為評估預后的重要指標。Ⅰ期患者的5年生存率為90%～95%，而晚期患者5年生存率降低為25%～50%[20]。與AGCT具有晚期復發(fā)的特點不同，JGCT的復發(fā)常發(fā)生在術后3年內(nèi)，極少數(shù)患者有晚期復發(fā)，因此需長期隨訪。血清抑制素和AMH可作為隨訪過程中監(jiān)測復發(fā)的可靠標志物。目前多數(shù)觀點認為，腫瘤破裂、復發(fā)、盆腔內(nèi)蔓延和累及卵巢外組織器官等臨床特征均提示GCT預后不良[21-22]。本例短期隨訪，月經(jīng)復潮，腫瘤無復發(fā)，尚待繼續(xù)隨訪。

綜上所述，JGCT是一種罕見的、惡性程度極高的卵巢性索間質(zhì)腫瘤，典型特征為青春期前患者出現(xiàn)女性假性性早熟癥狀，青春期后發(fā)病患者常有月經(jīng)紊亂。確診需依賴病理及免疫組化檢查。

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A Report of One Misdiagnosed Patient with Giant Ovarian Juvenile Granulosa Cell Tumor and a Literature Review

LIU Chang, JIN Yue-mei, LIU Shan-shan, WANG Xiu-xiu, WANG Qu-yuan, SHAO Yan-ping

(Department of Obstetrics and Gynecology, the Second Hospital of Jilin University, Changchun 130041, China)

Objective To investigate clinicopathologic features, diagnosed key points and misdiagnosed causes of giant ovarian juvenile granulosa cell tumor (JGCT) in order to improve the level of differential diagnosis. Methods Clinical data of 1 misdiagnosed patient with giant ovarian JGCT was retrospectively analyzed, and relevant literature was also reviewed. Results A 20-year-old female patient was admitted for abdominal bulge accompanied by abdominal distension, loss of appetite, urinary frequency and menstrual disorders. The whole abdomen CT suggested that it was cystic occupying lesions in abdominal and cavitas pelvis. The cancer antigen-125 (CA125) was 95.50 U/ml， and CA199 was 8.4 U/ml, and carcinoembryonic antigen was 0.78 ng/ml. Preoperative diagnosis was abdominal mass. A gray cystic mass was found by exploratory laparotomy, and its bottom was connected with the left tuba uterinauterine. Ovarian sex cord stromal tumor was suspected by rapidly pathological diagnosis during the operation. Resection of the left ovarian mass and a wedge biopsy of the right ovary were performed, and the postoperative pathological diagnosis was ovarian JGCT. All patients received postoperative chemotherapy with Bleomycin+Etoposide+Platinol (BEP) for 3 courses. The menstruation returned to normal without tumor recurrence during 4 months of follow-up. Conclusion Ovarian JGCT is rare, and it is easily misdiagnosed in the preoperative and intraoperative diagnosis. Diagnosis can be confirmed by pathological examination and immunohistochemical staining.

Ovarian neoplasms; Granular cell tumor; Misdiagnosis； Abdominal neoplasms

130041 長春，吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科

邵艷萍，E-mail:1395875409@qq.com

R737.31；R730.261

A

1002-3429(2017)01-0042-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.01.014

2016-09-11 修回時間：2016-11-20)