譚何易,賴應(yīng)龍

誤診為肺部感染的肺癌性淋巴管炎臨床分析

譚何易,賴應(yīng)龍

目的 探討肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic careinomatos, PLC)的發(fā)病機(jī)制、臨床特征、誤診原因及防范措施。方法 回顧性分析2014年12月—2016年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科、乳腺外科收治的曾誤診為肺部感染的PLC 5例的臨床資料。結(jié)果 本組誤診率26.3%。5例皆在原發(fā)腫瘤確診的基礎(chǔ)上因干咳、氣短而再次入院，最初皆誤診為普通肺部感染，經(jīng)抗感染等治療效果不佳，誤診時間5～9 d，平均1周，進(jìn)一步分析病情及深入檢查確診為PLC，3例予放化療及糖皮質(zhì)激素治療后病情不同程度好轉(zhuǎn)，1例予相應(yīng)治療效果不明顯轉(zhuǎn)下級醫(yī)院后失訪，1例未接受相應(yīng)治療出院后失訪。結(jié)論 PLC與普通肺部感染的臨床特征和影像學(xué)表現(xiàn)相似，易誤診；腫瘤患者合并PLC時無特殊治療方法，且預(yù)后不佳，尤其是肺癌患者。

腫瘤轉(zhuǎn)移；誤診；感染

肺癌性淋巴管炎(pulmonary lymphangitic careinomatos, PLC)不是真正的炎癥,而是一種少見的、不易診斷的特殊類型肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，約占肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌的7%[1]。其特征為轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞在肺淋巴管內(nèi)彌漫性生長，導(dǎo)致管腔阻塞、擴(kuò)張，并出現(xiàn)不同程度水腫及炎性細(xì)胞浸潤[2]。PLC的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)與肺部感染性病變相似，極易混淆。該病患者最終死于呼吸功能衰竭或肺動脈高壓所繼發(fā)的右心衰竭[3]。2014年12月—2016年6月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科、乳腺外科結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果診斷PLC 19例，其中5例誤診為肺部感染，誤診率為26.3%，現(xiàn)回顧性分析誤診病例臨床資料報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，女3例，男2例；年齡46～68歲，平均56歲。病程3～10 d，平均1周。PLC發(fā)生于左側(cè)2例，右側(cè)1例，雙側(cè)2例。腫瘤原發(fā)灶分別為食管癌2例，肺癌2例，乳腺癌1例。合并惡性胸腔積液3例，腦轉(zhuǎn)移2例，骨轉(zhuǎn)移3例。接受放化療3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組皆在原發(fā)腫瘤確診的基礎(chǔ)上因干咳、氣短而再次入院。2例肺癌于原發(fā)病治療(右肺下葉切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù))后3個月左右發(fā)生PLC；1例食管癌于原發(fā)病治療(食管癌切除、胸內(nèi)食管胃吻合及淋巴結(jié)清掃術(shù))后7個月發(fā)生PLC;1例食管癌未接受原發(fā)病治療(未接受手術(shù)、放化療)，原發(fā)病確診6個月后發(fā)生PLC；1例乳腺癌于原發(fā)病治療(左側(cè)乳腺癌改良根治及淋巴結(jié)清掃術(shù))后4.5個月發(fā)生PLC。5例就診時皆出現(xiàn)不同程度氣短及進(jìn)行性痙攣性加重的呼吸困難，夜間為甚，伴瀕死感，經(jīng)吸氧后可逐漸緩解。3例伴發(fā)熱(38.2～39.0℃)、盜汗、體重減輕及胸痛；1例伴痰中帶血及咯血。5例夜間氣短發(fā)作時肺部均可聞及哮鳴音；1例肺部聽診偶可聞及吸氣末Velcro音。

1.3 醫(yī)技檢查

1.3.1 影像學(xué)檢查：X線檢查：5例均出現(xiàn)雙肺多發(fā)血管支氣管束增粗，4例感染側(cè)出現(xiàn)不規(guī)則增厚克氏A線，4例雙肺出現(xiàn)網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀間質(zhì)纖維樣改變，3例出現(xiàn)不規(guī)則增厚克氏B線，3例肺門淋巴結(jié)增大，5例胸膜不同程度增厚，3例胸腔積液。CT檢查：5例肺紋理增粗、增多，可見細(xì)小分支，失去由內(nèi)野到外野逐漸變細(xì)的自然形態(tài)，以患側(cè)明顯；4例雙肺可見網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)狀陰影；3例可見患側(cè)肺門縱隔處增大淋巴結(jié)影像；3例病變嚴(yán)重側(cè)可見少量胸腔積液。2例PLC發(fā)作于雙側(cè)肺伴雙側(cè)肺門增大淋巴結(jié)，1例右側(cè)肺門處見明顯增大淋巴結(jié)，2例左側(cè)明顯伴肺門及縱隔增大淋巴結(jié)。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查：本組2例肺癌多次查血白細(xì)胞(9.89～17.83)×109/L，中性粒細(xì)胞0.7919～0.8567，2例食管癌多次查血白細(xì)胞(6.22～8.98)×109/L，中性粒細(xì)胞0.7600～0.8200；1例乳腺癌多次查血白細(xì)胞(7.18～8.25)×109/L，中性粒細(xì)胞0.7650～0.8320。

1.4 誤診情況 本組最初皆誤診為普通肺部感染，予抗感染、鎮(zhèn)咳、解痙及吸氧等對癥治療后效果不佳。誤診時間5～9 d，平均1周。

1.5 治療及預(yù)后 本組按誤診疾病予相應(yīng)治療后效果不佳，經(jīng)相關(guān)科室醫(yī)師會診后認(rèn)為原發(fā)疾病診斷明確，結(jié)合臨床表現(xiàn)和相關(guān)影像學(xué)檢查結(jié)果確診為PLC。2例肺癌和1例乳腺癌術(shù)后放化療后擬行再次化療，但化療藥物使用前出現(xiàn)干咳、胸悶、氣短，夜間為甚，伴體溫及血白細(xì)胞升高，胸部X線及進(jìn)一步CT檢查結(jié)果顯示雙肺感染、間質(zhì)性改變，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素治療1周后無改善，確診為PLC后遂換用潑尼松靜脈滴注，1 d后上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，便加用化療藥物，化療結(jié)束后3例病情皆有不同程度好轉(zhuǎn)。1例食管癌確診為PLC后在接受化療第3天即出現(xiàn)較嚴(yán)重化療不良反應(yīng)，遂停用化療藥物，予對癥及營養(yǎng)支持等治療，待不良反應(yīng)明顯減輕后轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院治療，失訪。1例食管癌確診為PLC后未接受基礎(chǔ)疾病治療及PLC相關(guān)治療自動出院，失訪。

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 食管癌、肺癌和乳腺癌極易通過血行、淋巴道、直接蔓延等途徑轉(zhuǎn)移至身體其他部位，其中因肺部淋巴管細(xì)小、豐富，且僅由內(nèi)皮細(xì)胞包繞，組織學(xué)上比較薄弱，預(yù)防和抵抗癌細(xì)胞能力較弱[4]，故以上腫瘤細(xì)胞常通過淋巴管途徑累及肺部；同時，癌細(xì)胞在淋巴管內(nèi)的增殖能力較強(qiáng)，可堵塞淋巴管腔，導(dǎo)致淋巴管擴(kuò)張，引起淋巴管炎，甚至形成淋巴性水腫[5]；淋巴管內(nèi)的癌細(xì)胞還會侵蝕薄壁的淋巴管，進(jìn)而波及周圍淋巴管，或者侵及支氣管和肺血管，最終可使肺間質(zhì)增生，影響呼吸和循環(huán)系統(tǒng)[6]。相關(guān)研究表明，PLC的形成與促淋巴管生長因子血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)-C和VEGF-D密切相關(guān)，這2種因子與血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)-3結(jié)合，進(jìn)一步促進(jìn)腫瘤細(xì)胞在淋巴管內(nèi)生長及淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[7-8]。

肺淋巴結(jié)包括分布于肺胸膜深面的淺組和位于各級支氣管、血管周圍的深組，兩組淋巴結(jié)皆注入肺門淋巴結(jié)，而后注入氣管隆突附近的氣管上下淋巴結(jié)及氣管旁淋巴結(jié)[9]。相關(guān)研究表明PLC可能與血行播散的癌栓種植于肺淋巴管內(nèi)有關(guān)，也可能與肺淋巴管阻塞而致轉(zhuǎn)移瘤逆向生長有關(guān)[10]。因此，PLC的發(fā)病機(jī)制包括：①由肺血行轉(zhuǎn)移順行到淋巴管，再到淋巴結(jié)，伴或不伴淋巴結(jié)增大[11]。②轉(zhuǎn)移至肺門淋巴結(jié)使肺內(nèi)淋巴回流受阻，伴淋巴管淤滯擴(kuò)張[12]。③通過淋巴管向肺門擴(kuò)散，并導(dǎo)致縱隔肺門淋巴結(jié)增大，多見于周圍型肺癌。④癌細(xì)胞先轉(zhuǎn)移至胸膜，產(chǎn)生胸膜結(jié)節(jié)，再通過淋巴管轉(zhuǎn)移至肺門縱隔。

2.2 臨床特征 PLC臨床表現(xiàn)無特異性，與肺部感染難以鑒別。其可表現(xiàn)為不同程度氣短及進(jìn)行性痙攣性加重的呼吸困難，夜間為甚，程度與X線表現(xiàn)不一定成比例，其他癥狀包括咳嗽、咳痰、低熱及胸痛，痰中帶血絲、咯血罕見，肺部聽診可聞及吸氣末Velcro音，發(fā)作時明顯，病程可持續(xù)6個月左右。PLC臨床影像學(xué)檢查還可發(fā)現(xiàn)肺外其他部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肋骨胸椎轉(zhuǎn)移、鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移[13]。

2.3 鑒別診斷 臨床上PLC需同肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎及化療藥所致肺纖維化等相鑒別。1/3 PLC患者可出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大、胸腔積液，而肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎及化療藥所致肺纖維化無以上現(xiàn)象，且放射性肺炎病變常局限于照射野區(qū)[14]。PLC同肺栓塞相比，前者雖有進(jìn)行性呼吸困難癥狀，但存在晝輕夜重現(xiàn)象，且心臟彩色多普勒超聲檢查示室間隔運(yùn)動平直，無特征性“D”字征象。PLC同結(jié)節(jié)病相比，后者為不明原因非干酪樣肉芽腫，胸膜、小葉間隔不規(guī)則增厚及小結(jié)節(jié)較PLC明顯減少，且其異常肺紋理常分布于雙側(cè)肺門周圍[15-18]。PLC和肺肉瘤性淋巴管炎不易鑒別，二者臨床表現(xiàn)及病理類型極為相似，但后者罕見文獻(xiàn)報道，故常不考慮。

2.4 治療及預(yù)后 目前，臨床治療PLC無特效藥物，常規(guī)茶堿類及B2-受體激動劑等氣道解痙藥難以緩解PLC患者咳嗽、氣促及呼吸困難癥狀。許瞻等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)研究表明，PLC在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大劑量甲潑尼龍(80 mg，每8 h 1次)，1周后患者呼吸困難及干咳癥狀減輕，但肺彌散功能仍無好轉(zhuǎn)。分析其可能原因，在PLC發(fā)生發(fā)展過程中，淋巴管相關(guān)炎性介質(zhì)激活，進(jìn)而導(dǎo)致淋巴管壁水腫，而糖皮質(zhì)激素可能對炎性水腫有一定減輕作用[7]。Fujiwara等[20]報道，表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑-ZD1893可在一定程度上緩解非小細(xì)胞肺腺癌合并PLC患者病情。因此，有關(guān)PLC的治療，需要進(jìn)行更多的臨床研究以延長該類患者的生存時間、改善臨床癥狀。筆者認(rèn)為，該病的治療重在從疾病病因入手，若患者情況不是特別差，應(yīng)盡早放化療，以緩解腫瘤發(fā)展，并減輕臨床癥狀。

PLC預(yù)后極差，大多數(shù)患者于確診后6個月內(nèi)死亡，無5年生存率相關(guān)報道。

2.5 誤診原因分析及防范措施 本組誤診系多因素所致，一方面PLC在臨床上發(fā)病率相對較低，尤其原發(fā)灶為食管癌患者，臨床醫(yī)務(wù)人員常未能考慮；另一方面PLC與肺部感染影像學(xué)表現(xiàn)不易鑒別，需閱X線片人員與臨床醫(yī)生相互交流才能提高診斷率[21-22]。

為減少或避免PLC誤診，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警惕肺部感染伴咳嗽、氣短經(jīng)常規(guī)治療效果不佳患者，尤其存在肺癌、乳腺癌及胃癌等基礎(chǔ)腫瘤疾病患者。放射科醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)閱讀肺野感染性X線平片，必要時結(jié)合臨床并進(jìn)一步行增強(qiáng)CT檢查。對原發(fā)病灶隱匿病例，應(yīng)積極尋找原發(fā)病灶。因PLC多源于肺，故對年齡較大患者，可常規(guī)檢測血癌胚抗原(CEA)，必要時可通過纖維支氣管鏡刷片細(xì)胞學(xué)及痰液細(xì)胞學(xué)檢查予以確診。

[1] Shin M S, Shingleton H M, Partridge E E，etal. Squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Patterns of thoracic metastases[J].Inverst Radiol， 1995,30(12):724-729.

[2] Molina D K， Valente P T. Lymphangitic spread of hepatocellular carcinoma[J].Arch Pathol Lab Med, 2003,127(1):11-13.

[3] 焦揚(yáng),劉錫瞳，付小芳.肺間質(zhì)纖維化臨床療效評定方法的研究[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2009，2(3)：176-178.

[4] 鄭勁松，付正，韓安勤，等.肺癌性淋巴管炎的CT征象[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，5(3)：438-440.

[5] 劉立卷,蘆運(yùn)生,雷志丹.X線、CT診斷肺癌性淋巴管炎的應(yīng)用價值研究[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(6)：33-34，37.

[6] 陳讓昌.肺癌性淋巴管炎的病理機(jī)制及CT診斷價值評價[J].中外健康文摘，2014(6):184.

[7] 肖燕，王海燕，王宏偉，等.肺淋巴管癌病誤診病例回顧性分析[J].中國肺癌雜志，2007,10(1)：54-57.

[8] Gombos Z, Xu X, Chu C S,etal. Peritumoral lymphatic vessel density and vascular endothelial growth factor C expression in early-stage squamous cell carcinoma of the uterine cervix[J].Clin Cancer Res, 2005,11(23):8364-8371.

[9] 范國華,徐劍松,錢銘輝.周圍型原發(fā)性肺癌肺-胸膜廣泛性淋巴管轉(zhuǎn)移的CT診斷：附6例報告[J].臨床放射學(xué)雜志,1994,13(3):154-157.

[10]Janower M L, Blennerhassett J B. Lymphangitic spread of metastatic cancer to the lung. A radiologic-pathologic classification[J].Radiology, 1971,101(2):267-273.

[11] 畢泗長，董杰，李政義，等.肺淋巴管癌病的多層螺旋CT分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2005，15(11)：1009-1011.

[12]高占成,鄧曉梅,曹兆龍，等.肺淋巴管癌病[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1998,12(12):739-741.

[13]張孔，黃勇.肺內(nèi)癌性淋巴管炎的臨床特征與診斷[J].癌癥,2006,25(9):1127-1130.

[14]魏祥,崔兵兵.肺癌性淋巴管炎：附8例報告[J].中國綜合臨床,2001,17(3):179.

[15]吳偉清，張億星.原發(fā)性肺淋巴瘤的CT診斷與鑒別[J].中國CT和MRI雜志，2010，8(3)：21-23.

[16]高然，石建奎，張洪.肺良、惡性磨玻璃結(jié)節(jié)的CT影像分析[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39(9)：42-44.

[17]梁萍，方華盛.高分辨率CT在不典型胸部結(jié)節(jié)病中的應(yīng)用[J].罕少疾病雜志，2009，16(3)：54-57.

[18]張立群，劉振千，吳曉光，等.結(jié)節(jié)病診斷的研究進(jìn)展[J].中國臨床醫(yī)生，2011，39(9)：19-22.

[19]許瞻，朱阿楠，邵國豐.肺癌性淋巴管炎16例臨床分析及治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2015,53(23):34-37.

[20]Fujiwara K, Kiura K, Ueoka H,etal. Dramatic effect of ZD1839 ('Iressa') in a patient with advanced non-small-cell lung cancer and poorperformance status[J].Lung Cancer， 2003，40(1):73-76.

[21]邢國臣.肺癌性淋巴管炎的臨床特征與診斷[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(8):70-71.

[22]賈琳，劉巍.肺癌性淋巴管炎[J].臨床薈萃，2004，19(4):235-236.

637000 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科

賴應(yīng)龍，電話：13551683637；E-mail：laiyinglong2000@163.com

R73-37

B

1002-3429(2017)05-0026-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.009

2017-01-16 修回時間：2017-02-14)