劉亞光，朱麗娜，張 強

（包頭市腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

1例自發(fā)性食管破裂患者的護理

劉亞光，朱麗娜，張 強*

（包頭市腫瘤醫(yī)院微創(chuàng)介入科，內(nèi)蒙古 包頭 014030）

自發(fā)性食管破裂；護理

自發(fā)性食管破裂多發(fā)生于飽食后或者酒后嘔吐，如果不及時處理，短時間內(nèi)就會發(fā)生急性縱隔或胸腔感染，感染性休克導致死亡[1].臨床治療食管破裂時，可采用的治療方法比較多，如外科治療、內(nèi)科保守治療、內(nèi)鏡下治療等，具體應選擇何種治療方式，并未達成共識[2]，不過Jougon等認為，首選的、主要的治療方式應為外科治療。如采取非手術治療，具有非常高的病死率，因此，患者確診后，選擇具體的治療方式時，應以食管組織狀況、污染程度為依據(jù)，同時，在治療期間給予有效的護理干預。

1 臨床資料

患者，男性，45歲，于2016年10月6日因酒后嘔吐發(fā)生急性腹痛入普外科，X光顯示胸腔積液，縱隔氣腫，胸外科會診后轉(zhuǎn)入我科，行食管造影后確診食管破裂，距離嘔吐時間已有13小時，立即行食管破裂修補術。于2016年10月25日治愈出院。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理

自發(fā)性食管破裂病發(fā)突然，且容易誤診，突然急診手術讓病人產(chǎn)生恐懼心理，且食管破裂病人術后易并發(fā)吻合口瘺，病程長，費用高，且死亡率高，因此應向患者及家屬做好解釋工作，告知患者及家屬手術的目的，意義，術后并發(fā)癥的兇險性及高費用，高死亡率，讓家屬有足夠的心理準備，同時也要告知患者同種手術成功的病例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 嚴密觀察病情，及早明確診斷

自發(fā)性食管破裂的病人極其少見，臨床表現(xiàn)相似于心胸疾病、上胃腸疾病等，易發(fā)生誤診。食管破裂入心包后，臨床診斷時鑒別難度明顯提升，極易誤診為心肌梗塞。診斷時間、破裂位置、基礎疾病等相關因素決定了患者的預后情況，如診斷延誤，并發(fā)癥發(fā)生風險提升，不僅會提升治療難度，而且可能導致患者死亡。因此，臨床護理患者時，應對病情嚴密觀察，詳細詢問病史，觀察患者呼吸情況，如果頸部皮下氣腫或有縱隔氣腫，胃內(nèi)容物、食物殘渣等如歸出現(xiàn)在引流液中，應首先考慮食管破裂，進一步檢查應立即開展，以明確確定有無破裂，如確定，立即做好術前準備.

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密觀察病情

術后嚴密監(jiān)測體溫，脈搏，呼吸，血壓，血氧飽和度的變化，如有高熱，呼吸困難等癥狀，應警惕感染性休克的發(fā)生。

2.2.2 呼吸道護理

①呼吸道內(nèi)分泌物及時清除，保證呼吸暢通，避免肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術后，待患者生命體征平穩(wěn)，幫助患者擺放半坐臥位，降低膈肌，開放氣道，有利于順利排出痰液及胸腔內(nèi)積液，并將切口張力減輕，對患者排痰做出科學指導，方法為自下而上，由外至內(nèi)，使肺內(nèi)分泌物松動，利于痰液排出。②遵醫(yī)囑給予霧化吸入，藥物為生理鹽水7 mL+沐舒坦30毫克。③給予2～3 L/min氧氣吸入。④觀察患者呼吸的幅度，頻率，節(jié)律.如呼吸衰竭癥狀出現(xiàn)，立即告知醫(yī)生，及時做出處理。⑤術后，在疼痛影響下，會限制胸廓活動，不利于有效咳嗽的開展，應對患者疼痛程度做出評估，必要時給予止痛藥，評價療效及副作用。

2.2.3 胃腸減壓的護理

①保持胃管通暢，減少張力，改善血運，促進傷口愈合。②妥善固定，防止引流管脫出，定時觀察胃管與皮膚接觸的地方，防止皮膚被壓迫。③嚴密觀察引流液的量，顏色，性質(zhì).病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，應考慮吻合口出血.立即通知醫(yī)生。④遵醫(yī)囑用50毫升溫鹽水沖洗胃管。⑤胃管一旦脫出，不可再盲目插入，以免造成吻合口瘺。⑥標識胃管以及胃管刻度。告知患者及家屬胃管的重要性，做好健康宣教。

2.2.4 胸腔進行性出血的觀察

胸腔進行性出血臨床表現(xiàn)為①心率逐漸加快，血壓持續(xù)下降。②補充血容量后血壓短暫回升后又持續(xù)下降。③胸腔引流量＞200 ml/h或持續(xù)性增加。④血紅蛋白，紅細胞計數(shù)持續(xù)性下降。⑤胸腔穿刺血液很快凝固或有血凝塊抽不出。胸腔進行性出血易發(fā)生在術后24小時內(nèi)，因此術后24小時內(nèi)的觀察特別重要，患者一旦出現(xiàn)心率增快，血壓下降或者胸腔引流量增多，應該首先懷疑胸腔進行性出血，立即通知醫(yī)生急查血常規(guī)，止血，補液，輸血。若引流量持續(xù)增加，應做好二次修補的準備。

2.2.5 吻合口瘺的觀察

吻合口瘺是食管破裂修補術后極為嚴重的并發(fā)癥，死亡率極高。吻合口瘺的發(fā)生與食管的解剖結(jié)構(gòu)、節(jié)段性食管血液供應相關，易造成吻合口缺血。③吻合口張力太大。④食管破裂吻合口被嚴重感染，影響傷口愈合。一旦發(fā)生吻合口瘺，應囑病人立即禁食，抗感染和靜脈高營養(yǎng)治療。

2.2.6 胸腔閉式引流護理

保持管道密閉，無菌，切口周圍敷料清潔，干燥。嚴密觀察胸腔引流液的量，顏色，性質(zhì)，一旦胸腔引流液的量增多并且有膿性分泌物應懷疑吻合口瘺，立即做食道造影以明確診斷。

2.2.7 營養(yǎng)支持

患者治療期間蛋白質(zhì)較多，必須給予靜脈高營養(yǎng)治療。同時注意口腔護理，告知病人勿下咽唾液，防止細菌進入食管引起感染。

3 討 論

自發(fā)性食管破裂胸外科疾病中的危重疾病，較短時間就容易造成縱隔及胸腔感染，且肌纖維呈縱向走向，易發(fā)生撕裂，食管周圍血運循環(huán)差，因此術后傷口較難愈合易發(fā)生吻合口瘺，本病的預后取決于診斷時間，食管位置等多種因素。

[1] 顧愷時.胸心外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:481.

[2] Zhou JH,Gong TQ,[J].Diseases of the Esophagus,2009,22(5):434-438.

本文編輯：吳 衛(wèi)

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ISSN.2095-8242.2017.07.1294.01

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