杜 磊， 侯立朝,2， 張靈強,2， 王海久,2， 樊海寧,2

(1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 西寧 810001； 2 青海省包蟲病研究重點實驗室， 西寧 810001)

微波消融在肝臟實性占位病變治療中的應(yīng)用

杜 磊1， 侯立朝1,2， 張靈強1,2， 王海久1,2， 樊海寧1,2

(1 青海大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰外科， 西寧 810001； 2 青海省包蟲病研究重點實驗室， 西寧 810001)

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，肝臟占位性病變已有多種治療方法，如外科手術(shù)、化療、介入、生物治療等。近年，微波技術(shù)以其創(chuàng)傷小、花費小、療效肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點在肝臟占位性病變治療中被廣泛關(guān)注。回顧文獻(xiàn)以進一步探討微波在肝癌、肝血管瘤、肝泡型包蟲病及其他肝臟良性占位性病變中的治療進展。

肝疾??； 導(dǎo)管消融術(shù)； 微波； 綜述

肝臟常見的占位性疾病包括肝癌、肝血管瘤、肝腺瘤、肝包蟲病等，治療方法有外科手術(shù)切除、介入、生物治療等[1]。微波技術(shù)的誕生，使微波消融被廣泛應(yīng)用于如肺癌、肝癌、肝血管瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)、腎癌等疾病的治療。微波主要利用微波熱效應(yīng)[2]，使組織中呈有序排列的大量極性分子，隨外加微波交變電場的頻率轉(zhuǎn)動，外加微波電場頻率為2450 Hz時[3]，極性分子在轉(zhuǎn)動過程中與其相鄰的分子摩擦產(chǎn)生熱量，稱為“偶極子加熱”。細(xì)胞內(nèi)、外液中含有的大量帶電離子受微波交變電場作用產(chǎn)生劇烈振動，與周圍其他離子或分子劇烈碰撞而產(chǎn)熱，稱為“離子加熱”,從而使組織變性、壞死，發(fā)揮治療作用[4]?，F(xiàn)從以下方面探討微波在肝臟實性占位病變中的治療進展。

1 微波消融在肝血管瘤中的應(yīng)用

肝血管瘤在組織學(xué)上分為硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤、毛細(xì)血管瘤和海綿狀血管瘤, 肝海綿狀血管瘤是臨床中最常見的肝臟良性腫瘤，占73%[5]。我國一般將瘤體直徑<5 cm稱為小海綿狀血管瘤，5～10 cm稱為大海綿狀血管瘤，>10 cm稱為巨大海綿狀血管瘤。治療方式主要有外科手術(shù)、肝動脈化療栓塞、射頻消融和微波消融等。其中手術(shù)切除被認(rèn)為是目前最主要的治療方法。傳統(tǒng)肝血管瘤的手術(shù)原則[6]為：(1)瘤體直徑<5 cm不予處理,定期觀察；(2)≥10 cm主張手術(shù)切除；(3)6～9 cm者依病情而定，如有以下情況者可考慮手術(shù)：①年輕患者尤其是育齡期婦女,瘤體有繼續(xù)生長可能者；②腫瘤靠近大血管,繼續(xù)生長可能壓迫或包繞大血管，增加手術(shù)難度者；③患者癥狀較明顯,尤其是精神負(fù)擔(dān)重者；④合并有其他上腹部良性疾病如膽囊結(jié)石等需手術(shù)者可一并處理；⑤隨訪中發(fā)現(xiàn)瘤體進行性增大者。2005年Herman等[7]報道微波治療肝血管瘤取得良好的臨床效果，為肝血管瘤提供了一種新的治療選擇。

1.1 小肝血管瘤的治療 肝血管瘤是肝良性腫瘤，尚無惡變報道。經(jīng)皮肝穿刺微波治療(percutaneous transhepatic microwave therapy，PTMT)因其操作簡單、手術(shù)時間短、住院時間短、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、花費少、療效好而應(yīng)用于直徑≤5 cm且無癥狀的小肝血管瘤治療。閆勇等[8]對53例小肝血管瘤(≤5.0 cm)在超聲引導(dǎo)下行PTMT,治療一次性完成，術(shù)中無出血、膽道損傷、術(shù)后感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥。但也有研究[9]證實大部分肝血管瘤生長非常緩慢，肝血管瘤自發(fā)性破裂發(fā)生率很低，對于直徑≤5 cm且無癥狀的肝血管瘤患者建議觀察、隨訪[10]。另有文獻(xiàn)[11]報道血管瘤破裂出血的病死率高達(dá)35%，是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證。因此對于小肝血管瘤的治療應(yīng)根據(jù)是否有嚴(yán)重臨床癥狀、破裂可能性大小、瘤體生長位置、生長速度等綜合因素決定,以免過度治療。

1.2 特殊部位(門靜脈、肝動脈、肝靜脈和肝后下腔靜脈等)肝血管瘤及大肝血管瘤(5～10 cm)的治療 杜錫林等[12]行B超引導(dǎo)下PTMT治療87例大肝血管瘤患者，共113個病灶(5～10 cm),取得滿意療效。但也有報道[13]顯示大肝血管瘤經(jīng)B超引導(dǎo)下行PTMT易出現(xiàn)死亡、急性腎衰竭、持續(xù)高熱、大出血、肝功能損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。為了降低并發(fā)癥，有報道建議降低微波功率、肝周注水等改進微波方法。因此對于微波治療特殊部位肝血管瘤、大肝血管瘤應(yīng)慎重。

1.3 腹腔鏡下微波治療肝血管瘤 隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下微波被逐步應(yīng)用于肝血管瘤的治療。一些位于肝臟表面、肝臟邊緣、毗鄰膈頂部及周圍其他臟器的肝血管和直徑>5 cm的肝血管瘤，經(jīng)皮B超微波治療往往較為困難或療效不佳。通過腹腔鏡建立人工氣腹，使膈肌上抬避免損傷膈肌，同時在直視下可分離瘤體周圍黏連，進行多角度消融，避免損傷周圍臟器，還可以根據(jù)肝內(nèi)血管、膽管走形方向避開肝內(nèi)膽管、血管，以免灼傷，從而減少微波治療的并發(fā)癥。吳珍寶等[14]比較腹腔鏡下微波與手術(shù)治療肝血管瘤的療效發(fā)現(xiàn)，腔鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間等方面具有明顯優(yōu)勢，療效與手術(shù)切除組相當(dāng)。所以對有癥狀、直徑<10 cm(需多點穿刺消融)、特殊部位的肝血管瘤、經(jīng)B超或CT穿刺損傷可能性大的患者可采用腹腔鏡下微波治療，具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

1.4 肝動脈栓塞聯(lián)合微波治療特殊部位及巨大肝血管瘤 對于巨大肝血管瘤，傳統(tǒng)外科手術(shù)的創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多、風(fēng)險大、花費高。隨著微波技術(shù)發(fā)展，微波治療巨大肝血管瘤亦逐步開展。章建全等[15]通過超聲造影及抽吸瘤內(nèi)血液輔助下PTMT治療巨大肝海綿狀血管瘤，證實了微波治療巨大肝血管瘤技術(shù)的可行性。姚曉平等[16]采用微波治療巨大肝海綿狀血管瘤23例，術(shù)中發(fā)生出血9例、大出血1例、血紅蛋白尿5例,術(shù)后感染1例，提示微波具有瘤體固化不完全、易復(fù)發(fā)、術(shù)中易出血以及術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化栓塞術(shù)曾被視為治療肝巨大海綿狀血管瘤的禁忌證，但近年研究對此已有新的認(rèn)識。張欣等[17]采用經(jīng)導(dǎo)管動脈硬化栓塞術(shù)治療巨大肝血管瘤取得滿意療效。研究證實肝血管瘤主要由肝動脈供血，超選擇肝血管瘤平陽霉素碘油乳劑栓塞巨大肝血管瘤，不僅使瘤體變小，而且與重要組織和器官的間距變大。因此應(yīng)用肝動脈栓塞使瘤體變小后行微波治療，可避開重要組織結(jié)構(gòu)。劉勇峰等[18]收集17例特殊部位的巨大肝血管瘤，采用超選擇肝血管瘤動脈平陽霉素碘油乳劑栓塞聯(lián)合B超引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療使全部瘤體均縮小80%以上。生守鵬等[19]采用動脈栓塞聯(lián)合CT引導(dǎo)微波消融治療大肝血管瘤取得滿意療效。因此根據(jù)肝血管瘤的血供特點選擇肝動脈栓塞聯(lián)合微波治療能夠相互補充單一治療的不足[20]，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，提高巨大肝血管瘤的治療效果。

2 微波消融治療在肝臟惡性腫瘤中的應(yīng)用

原發(fā)性肝癌的治療方式包括外科手術(shù)、肝移植、介入治療等[21-23]，其中手術(shù)治療被認(rèn)為是最常用、最有效的方式。但因惡性度高、病情進展快，超過80%的原發(fā)性肝癌患者就診時已為晚期，不適合手術(shù)切除。微波治療誕生后，部分報道肝癌微波治療可以達(dá)到與手術(shù)同等效果，為肝癌治療提供了一種嶄新方法。我國指南[24]規(guī)定肝癌微波治療適應(yīng)證為：單發(fā)腫瘤,最大直徑≤5 cm；或腫瘤數(shù)目≤3個，且最大直徑≤3 cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對于不能手術(shù)切除的直徑>5 cm的單發(fā)腫瘤,或最大直徑>3 cm的多發(fā)腫瘤,微波可以作為姑息性綜合治療的一部分。

2.1 經(jīng)皮超聲引導(dǎo)下微波治療小肝癌 自1994年日本學(xué)者Seki等[25]首次報道了PMCT成功用于治療原發(fā)性肝癌，微波治療在部分肝臟疾病的治療中顯示出與外科手術(shù)治療同等的療效。王耀明等[26]觀察經(jīng)皮超聲微波消融與手術(shù)切除治療130例小肝癌的臨床療效,結(jié)果顯示二者遠(yuǎn)期生存療效相似，但微波消融具有對肝功能影響小、創(chuàng)傷性小、恢復(fù)快、經(jīng)濟花費小等優(yōu)勢。呂明德等[27]研究結(jié)果顯示，二者療效相當(dāng)。因此微波治療以其微創(chuàng)、簡便和經(jīng)濟等優(yōu)點為小肝癌的治療提供了一種重要治療手段。

2.2 微波對特殊部位及較大肝癌的治療 有研究[28]報道為使病灶得到徹底凝固，一般要求滅活范圍至少為病灶邊緣外5 mm。因此對于特殊部位的肝癌微波治療建議5 mm以上是相對安全的。崔賢等[29]采用超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波治療緊鄰膽囊、門靜脈分支、第二肝門、心包、膈肌、腎臟、腸道，且病灶直徑≤3 cm的肝癌，取得了良好的療效。楊曉環(huán)等[30]通過溫度監(jiān)控超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療鄰近血管5 mm以內(nèi)的原發(fā)性肝癌，也取得相對安全的療效，因此對于距離病灶5 mm以上特殊部位肝癌微波治療相對安全，5 mm以內(nèi)建議由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用改良的微波技術(shù)如低桿溫微波、術(shù)中溫度監(jiān)控等實施治療。隨著微波技術(shù)的改進發(fā)展，對于>3 cm的肝癌病灶,利用低桿溫微波、雙針或者多針治療也可以取得良好療效[31]，呂明德等[32]利用低桿溫微波治療66例肝癌患者105個腫瘤結(jié)節(jié)，對直徑≤3 cm結(jié)節(jié)單針插入單點，>3 cm結(jié)節(jié)雙針插入兩點消融, >5 cm結(jié)節(jié)插入3～4針、多點復(fù)合消融，將單次能量輸出增加，取得了良好療效。但微波治療對于中、大肝癌的療效仍不肯定，尚缺乏大宗病例的遠(yuǎn)期療效報道。因此對于特殊部位及較大的肝臟腫瘤微波治療應(yīng)慎重，盡量采取改良技術(shù)，對于巨塊性肝癌有待進一步研究。

2.3 微波治療轉(zhuǎn)移性肝癌 全身化療或經(jīng)肝動脈栓塞化療是目前轉(zhuǎn)移性肝癌的首選且常用的非手術(shù)療法，但大多數(shù)轉(zhuǎn)移性肝癌為肝靜脈和(或)門靜脈供血，供血動脈匱乏，肝動脈化療栓塞使用及療效受限，全身化療效果不佳。對此微波治療為轉(zhuǎn)移性肝癌提供了一種新的治療方案[33]。程朋等[34]收集76例轉(zhuǎn)移性肝癌患者138個轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，直徑為0.8～4.5 cm，取得了良好療效。目前相關(guān)報道病例數(shù)少，尚需大規(guī)模、多中心、隨機研究進一步證實。

2.4 微波治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā) 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響療效的主要原因，治療方式多以化療、對癥治療等為主，效果往往不佳。有研究[35-36]對于肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)病灶以及特殊部位(門靜脈、肝動脈、肝靜脈及肝后下腔靜脈旁)復(fù)發(fā)病灶采用PTMT取得明顯療效。Liang等[37]回顧性分析1136例患者1928個肝癌復(fù)發(fā)病灶行微波消融治療取得良好療效。唐田等[38]采用CT引導(dǎo)下微波治療肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)也取得了滿意療效。因此在B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波治療為肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)提供了一種有效治療手段。

2.5 腹腔鏡下肝癌微波消融治療 腹腔鏡微波治療具有腹腔操作空間大、直觀、可多點穿刺、交叉固化、各凝固區(qū)重疊良好等優(yōu)點。對于非手術(shù)適應(yīng)證的肝癌(如復(fù)發(fā)的、轉(zhuǎn)移性肝癌、合并嚴(yán)重肝硬化、腫瘤多中心生長及合并心臟病、嚴(yán)重的糖尿病等)、特殊位置(如近膈肌包膜下、血管周圍、靠近膽囊、第一肝門和第二肝門等)及其合并癥(如膽囊結(jié)石、膽囊炎)可經(jīng)腹腔鏡治療，因腹腔鏡微波消融創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確引導(dǎo)、治療徹底，可減少周圍臟器損傷等并發(fā)癥[39]。薛峰等[40]在腹腔鏡下微波治療32例直徑>5 cm的大肝癌非手術(shù)適應(yīng)證患者，腫瘤平均6.2 cm，取得肯定療效。孫文郁等[41]采用超聲引導(dǎo)聯(lián)合腹腔鏡行微波消融治療特殊部位肝癌取得安全、有效的結(jié)果。因此對于一些特殊部位腫瘤可行腹腔鏡下或聯(lián)合B超、CT等技術(shù)微波治療[42]，具有明顯的臨床應(yīng)用價值。

2.6 經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮微波消融 經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)是無手術(shù)指征中晚期肝癌患者的推薦治療方法[43]。近年經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)聯(lián)合微波治療中晚期無手術(shù)指證患者，取得了良好療效。陳剛等[44]采用肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮微波消融治療37例中晚期肝癌患者，與31例僅行經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)患者比較，結(jié)果顯示前者的生存時間較后者延長。對于一些巨塊型肝癌，利用肝動脈化療栓塞先有效減少腫瘤血供，再行微波治療使腫瘤組織凝固壞死，可最大程度防止腫瘤區(qū)域血管再生，從而成為巨大肝癌一種有效治療方法。雖然肝動脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮微波治療中晚期肝癌及巨塊型肝癌取得一定療效，但仍需大數(shù)據(jù)的進一步證實。

2.7 CT引導(dǎo)下微波消融治療肝癌 有研究證實CT引導(dǎo)下微波消融對于原發(fā)性肝癌、肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性肝癌具有良好療效。郭晨陽等[45]在CT引導(dǎo)下治療98例原發(fā)性肝癌患者127個病灶，取得了良好療效。沈立杰等[46]在CT引導(dǎo)下比較氬氦冷凍、射頻消融和微波消融治療肝癌的療效，術(shù)后隨訪2年，肝癌的完全消除率、復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥均無明顯差異。崔紅凱等[47]對236例轉(zhuǎn)移性肝癌患者行CT引導(dǎo)下微波治療取得良好療效，表明CT引導(dǎo)下微波治療是手術(shù)不可切除轉(zhuǎn)移性肝癌的理想治療手段。雖然CT引導(dǎo)下微波治療具有可視化效果強、分辨率高、對于小病變檢出率高、受氣體等外界的影響小等優(yōu)點，但相對超聲而言，仍存在操作復(fù)雜、花費高、操作時不利于調(diào)整患者體位、X射線輻射、穿刺過程中不便于實時監(jiān)測、不利于穿刺過程中觀察及避讓周圍血管或重要臟器等不足。因此CT引導(dǎo)下微波消融治療肝臟疾病并未像治療肺部疾病一樣被廣泛應(yīng)用。

3 微波治療其他肝臟良性占位性病變中的應(yīng)用

肝臟良性占位包括肝局灶結(jié)節(jié)性增生、肝腺瘤、肝炎性假瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤、肝包蟲病等。應(yīng)根據(jù)臨床癥狀、腫瘤類型、大小、部位、生長速度等綜合因素確定治療方案。微波治療肝臟良性占位相關(guān)的報道相對較少，郭慶等[48]報道CT引導(dǎo)下微波消融治療肝腺瘤案例取得滿意療效。對于治療肝泡型包蟲病，微波消融術(shù)的原理是微波輻射引起組織中帶電離子和水分子振蕩產(chǎn)生高溫,導(dǎo)致組織細(xì)胞凝固性壞死。目前尚無微波消融術(shù)治療泡型肝包蟲病的相關(guān)報道，但Brunetti等[49]提出利用射頻消融將囊腫暴露于60 ℃可以破壞泡球蚴組織，從理論上講微波也可用于部分泡型肝包蟲病治療。本院近年開展微波治療部分肝泡型包蟲病患者，取得良好療效，并且具有安全、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但由于病例資料尚少，有待進一步大數(shù)據(jù)研究證實。

4 小結(jié)與展望

隨著科學(xué)技術(shù)的進步和微創(chuàng)觀念的出現(xiàn)，微波技術(shù)的誕生為疾病的治療增加了新的手段，與其他治療手段的聯(lián)合促進了疾病的進一步治療，并且證實在部分肝臟實質(zhì)性占位病變治療中成為一種微創(chuàng)、安全、有效的方法，特別在部分肝血管瘤、小肝癌治療中取得與手術(shù)切除相當(dāng)?shù)寞熜?，對大肝血管瘤、大肝癌的治療也取得一定的療效，對于巨大肝臟占位病變的治療，療效尚不明確，有待進一步研究。相信隨著微波及其相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，微波治療肝臟實質(zhì)性占位病變將受到更多的關(guān)注，并成為一種有效的治療方法。

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Applicationofmicrowaveablationintreatmentofsolidspace-occupyinglesionsintheliver

DULei,HOULichao,ZHANGLingqiang,etal.

(DepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheAffiliatedHospitalofQinghaiUniversity,Xining810001,China)

With the development of science and technology, many therapies for hepatic space-occupying lesions have emerged, such as surgical operation, chemotherapy, intervention, and biological therapy. In recent years, microwave technique for the treatment of hepatic space-occupying lesions has attracted more and more attention because of its small trauma, low expense, marked clinical effect, and few complications. This article reviews the advances in the application of microwave in the treatment of liver cancer, hepatic hemangioma, hepatic alveolar echinococcosis, and other benign hepatic space-occupying lesions.

liver diseases； catheter ablation； microwaves； review

R575

A

1001-5256(2017)10-2030-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.039

2017-05-18；

2017-06-19。

青海省衛(wèi)計委項目(Y2015-23)

杜磊(1987-)，男，主要從事肝膽胰疾病基礎(chǔ)與臨床研究。

樊海寧，電子信箱：fanhaining@medmail.com.cn。

引證本文：DU L, HOU LC, ZHANG LQ, et al. Application of microwave ablation in treatment of solid space-occupying lesions in the liver[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 2030-2034. (in Chinese)

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(本文編輯：朱 晶)