汪曉芳， 朱麗影， 盧寶玲， 鐘麗華， 程 昱， 樊 健， 姚 紅， 于 雷

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 傳染科， 哈爾濱 150001)

不同評(píng)分系統(tǒng)在原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)預(yù)后判斷中的應(yīng)用

汪曉芳， 朱麗影， 盧寶玲， 鐘麗華， 程 昱， 樊 健， 姚 紅， 于 雷

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 傳染科， 哈爾濱 150001)

原發(fā)性肝癌治療指南眾多，其中巴塞羅那肝癌分期(BCLC)是國際上通常采用的肝癌治療參考標(biāo)準(zhǔn)，然而只有B期符合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)的指征，限制了其臨床應(yīng)用。因此，近年來相繼提出了評(píng)估原發(fā)性肝癌TACE治療預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，為原發(fā)性肝癌治療提供重要參考。介紹了有關(guān)TACE治療預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用現(xiàn)狀，指出各評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn)及評(píng)估效能，為肝癌治療提供理論依據(jù)。

肝腫瘤； 化學(xué)栓塞, 治療性； 預(yù)后； 綜述

原發(fā)性肝癌的治療手段主要包括手術(shù)、化療、介入治療，其中，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是公認(rèn)的不能手術(shù)切除的中晚期肝癌的首選治療方法[1]。為了評(píng)估患者TACE治療的預(yù)后情況，學(xué)者提出了有關(guān)原發(fā)性肝癌TACE預(yù)后的各種評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估治療前危險(xiǎn)因素與治療后生存時(shí)間的關(guān)系，但目前仍沒有公認(rèn)的評(píng)分系統(tǒng)作為金標(biāo)準(zhǔn)。本文就TACE治療的評(píng)分系統(tǒng)以及臨床價(jià)值、優(yōu)缺點(diǎn)作一簡要介紹。

1 首次接受TACE治療前的評(píng)分系統(tǒng)

在TACE治療中，由于存在患者基礎(chǔ)病情、醫(yī)療環(huán)境及醫(yī)療技術(shù)的差異，醫(yī)生對(duì)適應(yīng)證范圍掌握程度的不同，導(dǎo)致術(shù)后療效及生存期的差別。此外，TACE在阻塞腫瘤供血?jiǎng)用}的同時(shí)，也會(huì)使鄰近正?；蛴不母谓M織血供受到影響，出現(xiàn)肝細(xì)胞壞死，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起肝衰竭，同時(shí)化療藥物對(duì)局部肝組織也可造成一定損傷，這些副作用對(duì)患者生存期也有一定影響。因此，對(duì)患者進(jìn)行TACE術(shù)前的評(píng)估，指導(dǎo)是否選擇TACE治療顯得尤為重要。

1.1 以肝癌動(dòng)脈栓塞預(yù)后(hepatoma arterial-embolization prognostic，HAP)為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)

1.1.1 HAP評(píng)分系統(tǒng)[2]HAP評(píng)分系統(tǒng)是最早發(fā)表的用于評(píng)估原發(fā)性肝癌患者TACE預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，此評(píng)分系統(tǒng)包括4個(gè)預(yù)測因子：Alb(臨界值為3.6 g/dl)，TBil(臨界值為17 μmol/L)，AFP(臨界值為400 ng/ml)，腫瘤直徑(臨界值為7 cm)，總分為4分。其將原發(fā)性肝癌患者分為4個(gè)組別，分別為低風(fēng)險(xiǎn)組HAP-A(HAP值=0)，中度風(fēng)險(xiǎn)組HAP-B(HAP值=1)，高風(fēng)險(xiǎn)組HAP-C(HAP值=2)，極高風(fēng)險(xiǎn)組HAP-D(HAP值>2)，各組中位生存時(shí)間分別為27.6、18.5、9.0、3.6個(gè)月。

1.1.2 mHAP(modified version of the HAP)評(píng)分系統(tǒng) Pinato等[3]對(duì)849例TACE治療的原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行術(shù)后生存分析，發(fā)現(xiàn)膽紅素水平對(duì)預(yù)后無明顯影響。故在HAP基礎(chǔ)上制訂了mHAP評(píng)分系統(tǒng)，即只包含Alb(臨界值為36 g/dl)、AFP(臨界值為400 ng/ml)、腫瘤直徑(臨界值為7 cm)3個(gè)因子。mHAP也分4個(gè)等級(jí)，各組中位生存時(shí)間分別為104、46.7、8.0、3.8個(gè)月。

1.1.3 mHAP-II (modified HAP-Ⅱ)評(píng)分系統(tǒng) Park 等[4]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤數(shù)目≥2對(duì)TACE術(shù)后生存時(shí)間有顯著影響，故在HAP基礎(chǔ)上建立了mHAP-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)，即預(yù)測因子為5個(gè)，分別為Alb(臨界值為3.6 g/dl)、TBil(臨界值為0.9 mg/dl)、AFP(臨界值為400 ng/ml)、腫瘤直徑(臨界值為7 cm)、腫瘤數(shù)目(臨界值為2)，仍分成4個(gè)等級(jí), 中位生存時(shí)間分別為129.0、42.7、33.8、11.2個(gè)月。

1.1.4 mHAP-Ⅲ(a web-based calculator)評(píng)分系統(tǒng) Cappelli等[5]建立了mHAP-Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)，通過評(píng)估個(gè)人術(shù)前危險(xiǎn)因素，來推算患者術(shù)后1、3、5年生存幾率。預(yù)測指標(biāo)為最大腫瘤的直徑、腫瘤數(shù)目、AFP、Alb、TBil。

該類評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)估因素具有可靠性。研究人員對(duì)來自亞歐多個(gè)國家總計(jì)1410例原發(fā)性肝癌患者進(jìn)行了HAP、mHAP、mHAP-Ⅱ評(píng)分，結(jié)果均顯示Alb<36 g/dl、AFP>400 ng/ml、最大腫瘤直徑>7 cm能明顯縮短患者術(shù)后生存期。并且，評(píng)估指標(biāo)AFP在肝癌患者中陽性率可達(dá)70%，廣泛應(yīng)用于臨床早期檢測，與死亡風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)。Llado等[6]研究表明AFP>400 ng/ml，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3倍；Alb指標(biāo)是腫瘤預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-7]；腫瘤直徑對(duì)預(yù)后生存時(shí)間以及腫瘤轉(zhuǎn)移也有顯著影響[7-9]，研究[10-12]表明腫瘤數(shù)目多的肝癌患者預(yù)后差。(2)評(píng)估預(yù)測具有準(zhǔn)確性。mHAP-Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)試驗(yàn)中[4]，mHAP-Ⅱ、mHAP、HAP 預(yù)測1年病死率的受試者工作特征曲線下面積(AUC)分別為0.763、 0.709、0.733；而mHAP-Ⅲ評(píng)分系統(tǒng)用十折交叉驗(yàn)證統(tǒng)計(jì)學(xué)方法處理數(shù)據(jù)，增加了模型的精確度；并且Kadalayil等[2]提出與Child-Pugh、Okuda、CLIP、BCLC及MELD評(píng)分系統(tǒng)相比，HAP評(píng)分系統(tǒng)能更準(zhǔn)確的預(yù)測患者經(jīng)TACE治療后的生存時(shí)間和病死率，以上提示此類評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確預(yù)測患者術(shù)后生存時(shí)間。(3)評(píng)估系統(tǒng)具有實(shí)用性。該類評(píng)分系統(tǒng)簡單易操作，易應(yīng)用于臨床。(4)評(píng)估結(jié)果具有可重復(fù)性。多中心研究[13]表明HAP和ART(assessment for retreatment with TACE)聯(lián)合應(yīng)用可較準(zhǔn)確預(yù)測患者多次TACE術(shù)后生存期。該類評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)：(1)HAP試驗(yàn)為單中心試驗(yàn)[2]，導(dǎo)致其評(píng)估指標(biāo)存在異議，有多中心研究[3]表明膽紅素水平與預(yù)后無關(guān)。另外，此評(píng)分系統(tǒng)將腫瘤數(shù)目排除在外，與目前研究不符， AJCC[10]、CLIP[11]、BCLC[12]都將腫瘤數(shù)目作為肝癌腫瘤分級(jí)指標(biāo)。(2)mHAP-Ⅱ、mHAP評(píng)分系統(tǒng)各因素臨界值直接建立于HAP之上，尚未自行探究(mHAP-Ⅱ中腫瘤數(shù)目除外)。(3)在隨訪期間，部分患者在行TACE后，選擇其他治療方式作為后續(xù)治療，使評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測預(yù)后的準(zhǔn)確性受到干擾。綜上所述，此類評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中具有一定的參考價(jià)值，對(duì)于治療前評(píng)估分值較高的患者，應(yīng)慎重選擇TACE治療，但此類評(píng)分系統(tǒng)也有較多不足，需進(jìn)行更多的前瞻性研究對(duì)其進(jìn)行完善。

1.2 STATE評(píng)分系統(tǒng) Hucke等[14]通過對(duì)接受TACE治療的277例原發(fā)性肝癌患者臨床資料進(jìn)行分析，研究治療前危險(xiǎn)因素與TACE術(shù)后生存時(shí)間的關(guān)系，制訂了STATE評(píng)分系統(tǒng)。STATE 評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)變量，分別是腫瘤負(fù)荷(是否超出up-to-7 標(biāo)準(zhǔn) )、CRP(臨界值1 mg/dl)、血清Alb，STATE分值=Alb(g/L)-12 (如果超出 up-to-7標(biāo)準(zhǔn))-12 (如果 CRP ≥ 1 mg/dl)。STATE評(píng)分系統(tǒng)將患者分為2組，一組為<18分，另一組≥18分，中位生存時(shí)間分別為5.3和19.5個(gè)月。提示低分?jǐn)?shù)組患者經(jīng)TACE治療后生存時(shí)間短。

STATE評(píng)分系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)分系統(tǒng)具有指導(dǎo)意義。將BCLC-B期患者細(xì)分為低風(fēng)險(xiǎn)組和高風(fēng)險(xiǎn)組，指導(dǎo)術(shù)前STATE評(píng)分<18分的BCLC-B期患者慎重選擇TACE治療。(2)評(píng)估結(jié)果具有可重復(fù)性。Rekik等[15]研究表明CRP水平和STATE評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確預(yù)測肝硬化肝癌患者TACE術(shù)后生存時(shí)間。STATE評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)：預(yù)測指標(biāo)可靠性受到懷疑。CRP水平和STATE評(píng)分預(yù)測肝癌患者TACE生存率[15]以及CRP在肝硬化患者預(yù)后中的預(yù)測價(jià)值[16]二項(xiàng)研究表明，CRP只能間接反映腫瘤侵襲程度，是系統(tǒng)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)，不可作為預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且Sieghart等[17]與M?hringer-Kunz等[18]試驗(yàn)表明，在進(jìn)行多因素回歸分析時(shí)，CRP無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，CRP對(duì)預(yù)后是否有影響仍有爭議，尚需更多實(shí)驗(yàn)證明。

1.3 CHIP(chiba HCC in intermediate-stage prognostic)評(píng)分系統(tǒng) CHIP評(píng)分系統(tǒng)是由 Ogasawara等[19]日本研究者收集了接受TACE治療的350例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，分析術(shù)前各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)后所得出的系統(tǒng)評(píng)分方案。此評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)變量，分別為 Child-Pugh評(píng)分(臨界值為5、6、7、8～9)、腫瘤數(shù)目(臨界值為1、2～7、≥8)、HCV RNA(陽性或陰性)。評(píng)分系統(tǒng)將患者分成5組(0～2分、3分、4分、5分、6～7分) ，每組中位生存時(shí)間分別為65.2、29.2、24.3、13.1、8.4個(gè)月,(P< 0.000 1)。表明分?jǐn)?shù)越高組，預(yù)后越差。因此，對(duì)于治療前評(píng)估發(fā)現(xiàn)CHIP分值高的患者，應(yīng)慎重選擇TACE治療。

CHIP評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)估因子具有可靠性。Child-Pugh分級(jí)是國際公認(rèn)的肝功能評(píng)估分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，廣泛應(yīng)用于臨床，指標(biāo)腫瘤數(shù)目的可靠性已詳細(xì)闡述。(2)評(píng)估系統(tǒng)具有實(shí)用性。BCLC分期中只有B期符合TACE治療的指征，然而B期異質(zhì)性大，導(dǎo)致患者TACE術(shù)后效果懸殊，部分患者預(yù)后差，而此評(píng)分系統(tǒng)將B期進(jìn)行再分級(jí)，使TACE治療指征更準(zhǔn)確，讓患者真正受益。(3)評(píng)估預(yù)測具有相對(duì)準(zhǔn)確性。與Bolondi模型、HAP評(píng)分系統(tǒng)、Yamakado模型比較，CHIP預(yù)測病死率的C值最高[19]，其C值為0.686，提示CHIP評(píng)分系統(tǒng)更能準(zhǔn)確預(yù)測肝癌患者TACE術(shù)后生存時(shí)間。CHIP評(píng)分系統(tǒng)缺點(diǎn)：(1)研究指標(biāo)受限。研究對(duì)象中只有12例乙型肝炎患者接受抗病毒治療，丙型肝炎患者未進(jìn)行抗病毒治療，數(shù)據(jù)量小，無法分析抗病毒治療對(duì)TACE術(shù)后的影響。(2)研究方法受限。在亞洲尤其是在日本，TACE通常是傳統(tǒng)方法，而在西方國家主要是drug-eluting Bead TACE法，因此可能限制了此評(píng)分系統(tǒng)在歐美國家的應(yīng)用。

1.4 SNACOR評(píng)分系統(tǒng) SNACOR評(píng)分系統(tǒng)是由Kim等[20]收集了接受TACE治療的485例原發(fā)性肝癌患者的臨床資料，分析治療前各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)后所得出的評(píng)分系統(tǒng)。SNACOR模型包括5個(gè)變量，分別是基線時(shí)的血清AFP水平(臨界值為400 ng/ml)、腫瘤大小(臨界值為5 cm)、腫瘤數(shù)目(臨界值為4個(gè))、Child-Pugh分級(jí)(分為A級(jí)和B級(jí))，以及第一次治療后腫瘤影像學(xué)反應(yīng)(部分或完全緩解；穩(wěn)定或疾病進(jìn)展)。SNACOR模型將患者分成3組，低風(fēng)險(xiǎn)組：0～2分；中度風(fēng)險(xiǎn)組：3～6分；高風(fēng)險(xiǎn)組：7～10分，中位生存時(shí)間分別為49.8、30.7、12.4個(gè)月。提示SNACOR值越高，患者經(jīng)TACE治療后生存時(shí)間越短，為評(píng)估患者術(shù)后生存時(shí)間提供參考。

SNACOR評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)估因素具有可靠性。此系統(tǒng)包括基線時(shí)的肝功能狀態(tài)、腫瘤特性，以及腫瘤影像學(xué)反應(yīng)。腫瘤影像學(xué)反應(yīng)參考標(biāo)準(zhǔn)為mRECIST標(biāo)準(zhǔn)[21]，研究[22-24]表明mRECIST標(biāo)準(zhǔn)明顯優(yōu)于世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)、RECIST標(biāo)準(zhǔn)(response evaluation criteria in solid tumors)、以及歐洲肝病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。(2)該評(píng)估系統(tǒng)具有指導(dǎo)治療意義。在第一次TACE治療后，用此評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者術(shù)后狀況，對(duì)患者下一步治療方案提供指導(dǎo)，比如高風(fēng)險(xiǎn)組，第一次TACE治療后生存時(shí)間較短，下一步治療可避免選擇重復(fù)單一TACE治療，可考慮聯(lián)合索拉非尼治療等方案；相反，低風(fēng)險(xiǎn)組生存時(shí)間較長，下一步治療方案可考慮手術(shù)、射頻消融、肝移植等更積極的治療方案，爭取能達(dá)到早期肝癌的預(yù)后效果。(3)評(píng)估預(yù)測具有一定準(zhǔn)確性。此系統(tǒng)預(yù)測1、3、6年生存率AUC值分別為0.756、0.754、0.742，提示應(yīng)用此評(píng)分系統(tǒng)能較準(zhǔn)確預(yù)測患者術(shù)后生存時(shí)間。SNACOR評(píng)分系統(tǒng)缺點(diǎn)：(1)評(píng)估結(jié)果受限。研究對(duì)象中有32%(109/340)的患者經(jīng)第一次TACE治療后獲得腫瘤影像學(xué)反應(yīng)完全緩解，這個(gè)數(shù)據(jù)過于樂觀、片面，與實(shí)際臨床不符。(2)在重復(fù)TACE治療期間，動(dòng)態(tài)監(jiān)測此評(píng)分系統(tǒng)是否能指導(dǎo)下一步治療方案還有待證實(shí)。

2 第二次接受TACE治療前的評(píng)分系統(tǒng)

肝癌患者TACE治療后，常常存在栓塞不徹底、腫瘤營養(yǎng)血管再生等問題，導(dǎo)致部分患者治療失敗或是復(fù)發(fā)而需多次進(jìn)行介入治療?；颊叩幕A(chǔ)病情不一致以及對(duì)TACE治療反應(yīng)存在差異性，導(dǎo)致肝癌患者接受多次TACE治療預(yù)后差異大。為此，研究者們通過收集臨床資料，采用回歸分析方法制訂了第二次TACE術(shù)前的評(píng)分系統(tǒng)，用來預(yù)測肝癌患者行第二次TACE術(shù)后生存時(shí)間，為TACE術(shù)后復(fù)發(fā)的肝癌患者選擇下一步治療方案提供理論依據(jù)。

2.1 以ART為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)

2.1.1 ART評(píng)分系統(tǒng) ART評(píng)分系統(tǒng)是最早發(fā)表的用于評(píng)估原發(fā)性肝癌患者行第二次TACE術(shù)后生存時(shí)間的評(píng)分系統(tǒng)。ART評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)變量：第二次TACE術(shù)前與第一次TACE術(shù)前AST差值百分?jǐn)?shù)(臨界值為25%)、Child-Pugh大于基線分?jǐn)?shù)值(臨界點(diǎn)為無，+1分，+≥2分)、第一次TACE治療后腫瘤影像學(xué)反應(yīng)(無反應(yīng)，有反應(yīng))。ART 評(píng)分系統(tǒng)將患者分成2組，0～1.5分為一組，中位生存時(shí)間為23.7個(gè)月；評(píng)分≥2.5分為另一組，中位生存時(shí)間為6.6個(gè)月，2組患者的生存率存在顯著差異，ART分?jǐn)?shù)越高，TACE治療的預(yù)后時(shí)間越短，并發(fā)癥越多。

2.1.2 mART評(píng)分系統(tǒng)(韓國) Ha等[25]通過臨床數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)在ART評(píng)分系統(tǒng)中，預(yù)測因子AST差值百分?jǐn)?shù)(臨界值為25%)，分值為4分，占總分一半，影響評(píng)估效能，故在ART基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，將預(yù)測因子AST差值百分?jǐn)?shù)>25%的分值修改為1分，其他預(yù)測因子及分值不變，并將原來的分組臨界值≤1.5 vs ≥ 2.5修改為<2.0 vs ≥ 2.0，中位生存時(shí)間23.9個(gè)月 vs 12.2個(gè)月，提高了評(píng)分系統(tǒng)的評(píng)估效能。

2.1.3 mART評(píng)分系統(tǒng)(中國) Chen等[26]收集了4個(gè)不同醫(yī)院接受TACE治療的259例患者的臨床資料，預(yù)測肝癌患者第二次TACE術(shù)后的生存時(shí)間。mART評(píng)分系統(tǒng)包括3個(gè)變量：BCLC分級(jí)(A期，B期)、Child-Pugh第二次術(shù)前與基線差值(無，+1分，+2分)、TACE治療后的腫瘤影像學(xué)反應(yīng)(無，有)。mART 評(píng)分系統(tǒng)將患者分成2組，0～2.5分為一組，中位生存時(shí)間為22.9個(gè)月；評(píng)分≥2.5分組中生存時(shí)間為8.9個(gè)月，2組患者的生存率存在顯著差異。

該類評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)估因素具有可靠性。BCLC分期已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肝癌的分期，是肝癌治療的參考標(biāo)準(zhǔn)；Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是臨床上常用的對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤影像學(xué)反應(yīng)評(píng)估患者行TACE治療預(yù)后也得到廣泛的認(rèn)可[17,20,27]。(2)評(píng)分系統(tǒng)影響力較大。評(píng)分系統(tǒng)文獻(xiàn)被引量為80余篇，在ART[27]、mART系統(tǒng)序貫評(píng)估試驗(yàn)中，患者在第三次、第四次TACE術(shù)前進(jìn)行評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估，同樣能預(yù)測患者術(shù)后生存時(shí)間。(3)評(píng)分系統(tǒng)具有指導(dǎo)意義。評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用使部分患者免受多次TACE治療帶來的不良后果以及不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)，可及時(shí)調(diào)整下一步治療方案，爭取得到最優(yōu)化的治療。該類評(píng)分系統(tǒng)缺點(diǎn)：(1)評(píng)估因子受限。在臨床實(shí)踐中，ALT、AST水平經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熌芎棉D(zhuǎn)，且在數(shù)百份文獻(xiàn)中，只有少數(shù)文獻(xiàn)表明ALT、AST是肝癌生存的獨(dú)立預(yù)測因素[28]；由于樣本量小，未分析抗病毒治療以及HBV DNA水平與預(yù)后的關(guān)系；另外，由于數(shù)據(jù)缺乏，未給出AFP具體的定量分析，而多項(xiàng)試驗(yàn)[2-6,20]表明AFP水平對(duì)肝癌的診斷及預(yù)后有重要意義。(2)研究方法受限。此研究中，TACE治療方法多樣性對(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的干擾。(3)評(píng)估結(jié)果偏差。有研究[29]表明表明ART評(píng)分為 4分的患者(AST差值百分?jǐn)?shù)>25%)比ART評(píng)分為1分的患者(腫瘤影像學(xué)無反應(yīng))總生存率更高。(4)評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用范圍受限。ART評(píng)分系統(tǒng)納入的奧地利肝病患者只有1/3的基礎(chǔ)疾病是病毒性肝炎，大部分是酒精性肝病患者，而我國肝癌患者以病毒性肝炎作為基礎(chǔ)病為主，此外不同種族人群肝臟病理組織變化不同，ALT與AST比值變化不一，導(dǎo)致此評(píng)分系統(tǒng)應(yīng)用范圍受限，另外，研究人群只限于BCLC A期或B期，在我國臨床實(shí)踐中，TACE治療指征包括部分門靜脈癌栓的患者，Luo等[30]的前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果表明，84例行TACE 治療的肝癌合并門靜脈癌栓患者和80例行保守治療的肝癌患者1、2年生存率分別為30.9%、9.2%和3.8%、0。

2.2 ABCR評(píng)分系統(tǒng) ABCR評(píng)分系統(tǒng)是由Adhoute等[29]收集了接受TACE治療的139例患者臨床資料，分析治療前后各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素與預(yù)后所得出的系統(tǒng)評(píng)分方案，預(yù)測患者接受第二次TACE術(shù)后效果。ABCR評(píng)分系統(tǒng)包括4個(gè)變量，分別是基線時(shí)的血清AFP水平(臨界值200 ng/ml)、BCLC分期(A，B，C)、Child-Pugh第二次術(shù)前與基線差值(無，+1分，+≥2分)、腫瘤的反應(yīng)性(無反應(yīng)，有反應(yīng))。結(jié)果表明ABCR評(píng)分≥4分患者第二次TACE治療預(yù)后不佳。

ABCR評(píng)分系統(tǒng)優(yōu)點(diǎn)：(1)評(píng)估因素具有可靠性。各評(píng)估因素的可靠性前面已有較詳細(xì)的描述。(2)評(píng)估預(yù)測具有精確性。ABCR與ART預(yù)測能力比較：LT(線性趨勢檢驗(yàn))χ2值為9.222 9 (P=0.002 4) vs 1.686 7 (P=0.194 0)，LR(似然比)χ2值為 31.322 7(P<0.000 1) vs 0.081 3(P=0.775 5)，AIC(赤池信息準(zhǔn)則)值為292.959 vs 324.200，C(一致性指數(shù))值為0.689(0.607～0.777) vs 0.608(0.480～0.703)，提示ABCR評(píng)分系統(tǒng)比ART評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測生存率的能力更強(qiáng)。(3)評(píng)估系統(tǒng)對(duì)下一步研究具有啟發(fā)意義。對(duì)于ABCR分值在1～3的人群，可以更進(jìn)一步研究單用索拉非尼或者聯(lián)合索拉非尼的效果。ABCR評(píng)分系統(tǒng)缺點(diǎn)：與mART相似，評(píng)分系統(tǒng)過于繁瑣，BCLC分期包括肝功能狀態(tài)，因此BCLC預(yù)測因子與Child-Pugh預(yù)測因子存在重疊現(xiàn)象。

3 小結(jié)

評(píng)估原發(fā)性肝癌患者TACE治療預(yù)后是近年來研究熱點(diǎn)，各類評(píng)分系統(tǒng)大多建立于腫瘤特性和肝功能基礎(chǔ)之上。評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測因子主要包括Child-Pugh分級(jí)、AFP、腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、腫瘤治療后的影像學(xué)反應(yīng)性等，為肝癌患者選擇TACE手術(shù)提供較全面的理論依據(jù)。然而，目前研究仍存在較多不足，Zhou等[31]發(fā)現(xiàn)CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)TACE治療乙型肝炎所致肝癌患者預(yù)后有影響，也有研究者提出AFP降低的量對(duì)肝癌患者預(yù)后有影響，而大部分評(píng)分系統(tǒng)尚未納入此類預(yù)測因素。此外，各評(píng)分系統(tǒng)研究對(duì)象存在異質(zhì)性(符合標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)存在不一致)，預(yù)測因子臨界點(diǎn)存在差異，各個(gè)評(píng)分系統(tǒng)只得到少數(shù)人群的驗(yàn)證。綜上所述，目前中晚期肝癌經(jīng)TACE治療的療效及預(yù)后判斷尚未有公認(rèn)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者預(yù)后及生存時(shí)間的評(píng)估方法有待于進(jìn)一步研究，且目前研究結(jié)果受人種、地域、疾病原因等因素限制，尚未達(dá)成共識(shí)，各種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，缺乏大樣本人群驗(yàn)證，仍需根據(jù)我國國情進(jìn)行進(jìn)一步探討及驗(yàn)證。

[1] SU YY, LIU YY, ZHANG YY. Network Meta-analysis of 9 kinds of Chinese herb injections combined with transcatheter arterial chemoembolization in treatment of hepatocellular carcinoma[J]. J Jilin Univ: Med Edit, 2016, 42(6): 1126-1131. (in Chinese)

蘇瑩瑩, 劉瑩鈺, 張揚(yáng)雨, 等. 9種中藥注射劑聯(lián)合肝動(dòng)脈插管化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌的網(wǎng)狀Meta分析[J]. 吉林大學(xué)學(xué)報(bào): 醫(yī)學(xué)版, 2016, 42(6): 1126-1131.

[2] KADALAYIL L, BENINI R, PALLAN L, et al. A simple prognostic scoring system for patients receiving transarterial embolisation for hepatocellular cancer[J]. Ann Oncol, 2013, 24(10): 2565-2570.

[3] PINATO D J, ARIZUMI T, ALLARA E, et al. Validation of the hepatoma arterial embolization prognostic score in European and Asian populations and proposed modification[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2014, 13(6): 1204-1208.e2.

[4] PARK Y, KIM SU, KIM BK, et al. Addition of tumor multiplicity improves the prognostic performance of the hepatoma arterial-embolization prognostic score[J]. Liver Int, 2015, 36(1): 100-107.

[5] CAPPELLI A, CUCCHETTI A, CABIBBO G, et al. Refining prognosis after trans-arterial chemo-embolization for hepatocellular carcinoma[J]. Liver Int, 2015, 36(5): 729-736.

[6] LLADO L, VIRGILI J, FIGUERAS J, et al. A prognostic index of the survival of patients with unresectable hepatocellular carcinoma after transcatheter arterial chemoembolization[J]. Cancer, 2000, 88(1): 50-57.

[7] O′SUILLEABHAIN CB, POON RT, YONG JL, et al. Factors predictive of 5-year survival after transarterial chemoembolization for inoperable hepatocellular carcinoma[J]. Br J Surg, 2003, 90(3): 325-331.

[8] HU H, HAN XK, LONG XR, et al. Prognostic nomogram for post-surgical treatment with adjuvant TACE in hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma[J]. Oncotarget, 2016, 7(36): 58302-58314.

[9] WHITE JA, REDDEN DT, BRYANT MK, et al. Predictors of repeat transarterial chemoembolization in the treatment of hepatocellular carcinoma[J]. HPB (Oxford), 2014, 16(12): 1095-1101.

[10] EDGE SB, BYRD DR, COMPTON CC, et al. AJCC cancer staging manual[M]. 7th ed. New York: Springer, 2010: 191-200.

[11] The Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) Investigators. Prospective validation of the CLIP score: a new prognostic system for patients with cirrhosis and hepatocellularcarcinoma[J]. Hepatology, 2000, 31(4): 840-845.

[12] BRUIX J, SHERMAN M, American Association for the Study of Liver Diseases. Management of hepatocellular carcinoma: an update[J]. Hepatology, 2011, 53(3): 1020-1022.

[13] PINATO DJ, ARIZUMI T, JANG J W, et al. P0383 : Combined sequential use of HAP and ART scores to predict transarterial chemoembolization failure in hepatocellular carcinoma: a multi-center comparative study[J]. J Hepatol, 2015, 62(1): s456.

[14] HUCKE F, PINTER M, GRAZIADEI I, et al. How to STATE suitability and START transarterial chemoembolization in patients with intermediate stage hepatocellular carcinoma[J]. J Hepatol, 2014, 61(6): 1287-1296.

[15] REKIK S, GUYOT E, BHAIS M, et al. The CRP level and STATE score predict survival in cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma treated by transarterial embolization[J]. Dig Liver Dis, 2016, 48(9): 1088.

[16] DI MARTINO V, COUTRIS C, CERVONI JP, et al. Prognostic value of C-reactive protein levels in patients with cirrhosis[J]. Liver Transpl, 2015, 21(6): 753-760.

[17] SIEGHART W, HUCKE F, PINTER M, et al. The ART of decision making: retreatment with transarterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2013, 57(6): 2261-2273.

[19] OGASAWARA S, CHIBA T, OOKA Y, et al. A prognostic score for patients with intermediate-stage hepatocellular carcinoma treated with transarterial chemoembolization[J]. PLoS One, 2014, 10(4): e0125244.

[20] KIM BK, SHIM JH, KIM SU, et al. Risk prediction for patients with hepatocellular carcinoma undergoing chemoembolization: development of a prediction model[J]. Liver Int, 2015, 36(1): 92-99.

[21] LENCIONI R, LLOVET JM. Modified RECIST (mRECIST)assessment for hepatocellular carcinoma[J]. Semin Liver Dis, 2010, 30(1): 52-60.

[22] SHIM JH, LEE HC, KIM SO, et al. Which response criteria best help predict survival of patients with hepatocellular carcinoma following chemoembolization? A validation study of old and new models[J]. Radiology, 2012, 262(2): 708-718.

[23] KIM BK, KIM KA, PARK JY, et al. Prospective comparison of prognostic values of modified Response Evaluation Criteria in solid tumours with European Association for the Study of the liver criteria in hepatocellular carcinoma following chemoembolisation[J]. Eur J Cancer, 2013, 49(4): 826-834.

[24] JUNG ES, KIM JH, YOON EL, et al. Comparison of the methods for tumor response assessment in patients with hepatocellular carcinoma undergoing transarterial chemo-embolization[J]. J Hepatol, 2013, 58(6): 1181-1187.

[25] HA Y, LEE JB, JU HS, et al. Validation and reappraisal of the assessment for retreatment with transarterial chemoembolization score for unresectable non-metastatic hepatocellular carcinoma in a hepatitis b virus-endemic region[J]. Eur Radiol, 2016, 26(10): 1-9.

[26] CHEN L, NI CF, CHEN SX, et al. A modified model for assessment for retreatment with transarterial chemoembolization in Chinese hepatocellular carcinoma patients[J]. J Vasc Interv Radiol, 2016, 27(9): 1288-1297.

[27] HUCKE F, SIEGHART W, PINTER M, et al. The ART strategy: sequential assessment of the ART score predicts outcome of patients with hepatocellular carcinoma re-treated with TACE[J]. J Hepatol, 2013, 60(1): 118-126.

[28] BROWN DB, GESCHWIND JF, SOULEN MC, et al. Society of Interventional Radiology position statement on chemoembolization of hepatic malignancies[J]. J Vasc Interv Radiol, 2006, 17(2 Pt 1): 217-223.

[29] ADHOUTE X, PENARANDA G, NAUDE S, et al. Retreatment with TACE: The ABCR SCORE, an aid to the decision-making process[J]. J Hepatol, 2015, 62(4): 855-862.

[30] LUO J, GUO RP, LAI EC, et al. Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma with portal vein tumor thrombosis: a prospective comparative study[J]. Ann Surg Oncol, 2011, 18(2): 413-420.

[31] ZHOU DS, XU L, LUO YL, et al. Inflammation scores predict survival for hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma patients after transarterial chemoembolization[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(18): 5582-5590.

Applicationofdifferentscoringsystemsinevaluatingprognosisaftertransarterialchemoembolizationforprimarylivercancer

WANGXiaofang,ZHULiying,LUBaoling,etal.

(DepartmentofInfectiousDiseases,TheFourthAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

There are many treatment guidelines for primary liver cancer, among which Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) is commonly used as the reference for the treatment of liver cancer in the world; however, only BCLC stage B patients meet the indication for transarterial chemoembolization (TACE), which limits the clinical application of TACE. Therefore, several scoring systems for evaluating prognosis after TACE have been developed in recent years and provide an important reference for the treatment of primary liver cancer. This article introduces the application of scoring systems for evaluating prognosis after TACE and points out their advantages/disadvantages and performance, in order to provide a theoretical basis for the treatment of liver cancer.

liver neoplasms； chemoembolization, therapeutic； prognosis; review

R735.7

A

1001-5256(2017)10-2016-05

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.036

2017-04-28；

2017-06-08。

國家科技重大專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(2014ZX10002002)；黑龍江省博士后科研啟動(dòng)金資助(LBH-Q14115)

汪曉芳(1990-)，女，主要從事病毒性肝炎的研究。

于雷，電子信箱：widedoor@sina.com。

引證本文：WANG XF, ZHU LY, LU BL, et al. Application of different scoring systems in evaluating prognosis after transarterial chemoembolization for primary liver cancer[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 2016-2020. (in Chinese)

汪曉芳， 朱麗影， 盧寶玲， 等. 不同評(píng)分系統(tǒng)在原發(fā)性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)預(yù)后判斷中的應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(10): 2016-2020.

(本文編輯：朱 晶)