杜 燕（綜述） 李書兵（審校）

超聲在腹腔實質臟器閉合性損傷中的診治價值

杜 燕（綜述） 李書兵（審校）

腹腔實質臟器閉合性損傷是臨床常見的急腹癥，準確診斷和及時合理的處理是降低創(chuàng)傷死亡的關鍵。對于外傷患者，超聲造影可以清晰地顯示病變區(qū)的大小、形態(tài)、范圍及活動性出血的部位，早期即可對臟器損傷的范圍和程度進行及時準確的診斷；對于Ⅲ級、Ⅳ級創(chuàng)傷但血流動力學穩(wěn)定，以及Ⅲ級以下伴有活動性出血的患者應用超聲引導經(jīng)皮注射凝血酶可以取得較好的治療效果。本文就超聲造影對腹腔實質臟器閉合性損傷的診斷價值及介入超聲對其的治療價值進行綜述。

超聲檢查；造影劑；腹腔實質臟器損傷，閉合性；介入超聲

腹部臟器損傷是臨床常見的急腹癥，其中有超過90%的病例為腹部閉合性損傷。若伴有腹部實質臟器或大血管損傷，病情發(fā)病急并且嚴重，可因大出血而導致死亡。因此，早期正確的診斷和及時合理的處理，是降低創(chuàng)傷死亡的關鍵。對于腹腔臟器損傷的患者，臨床需結合患者的病史、癥狀、體征及腹腔穿刺等方法進行判斷，在診斷腹部臟器損傷的諸多方法中，超聲檢查因其實時、簡單易行并可重復檢查等優(yōu)點為臨床首選。尤其對于外傷重癥患者，超聲可床旁檢查，及時發(fā)現(xiàn)陽性病灶，為臨床診治提供了寶貴時間。隨著超聲新技術的開展，超聲造影與介入超聲得到很好應用，本文就超聲造影對腹腔實質臟器閉合性損傷的診斷價值及介入超聲對其治療價值進行綜述。

一、常規(guī)超聲對腹腔實質臟器閉合性損傷的診斷價值

腹腔實質臟器閉合性損傷常規(guī)超聲表現(xiàn)為腹部實質臟器局部回聲不均勻和（或）腹腔積液［1-2］，其中腹部實質臟器回聲不均勻為直接征象，而腹腔積液為間接征象。常規(guī)超聲診斷腹腔積液的敏感性高，能準確顯示腹腔積液的存在，可以間接提示腹腔臟器損傷。劉立群［3］對125例腹腔臟器損傷患者行腹部常規(guī)掃查，結果經(jīng)手術證實，超聲診斷113例，診斷符合率為90.4%，但對于損傷范圍小，出血量少，以及受患者自身肥胖、腹腔氣體干擾等影響，常規(guī)超聲僅通過直接征象判斷腹腔臟器損傷的敏感性不高。因此對于腹部外傷的患者，要結合病史、外傷史、外傷部位等綜合進行分析，必要時在超聲引導下進行腹腔穿刺，如果首次超聲檢查陰性者，應近期跟蹤隨訪并仔細觀察，以免漏診而延誤治療。

二、超聲造影對腹腔實質臟器閉合性損傷的診斷價值

腹腔實質臟器閉合性損傷主要表現(xiàn)為臟器血腫、裂傷、挫裂傷及活動性出血。對于活動性出血，常規(guī)超聲不能直接診斷，只能進行反復的超聲檢查，進而通過觀察腹腔積液增加的速度進行推斷；而超聲造影可通過造影劑活動性外溢的現(xiàn)象，實時動態(tài)地觀察活動性出血的部位及速度［4-5］，且檢查過程僅需要3~5 min，能及時給臨床醫(yī)師提供有效信息，使患者得到治療，降低死亡率。超聲造影診斷腹部實質臟器閉合性損傷的速度快，準確性高，能準確地顯示創(chuàng)傷灶的部位、形態(tài)、邊界及大小。

腹腔臟器損傷的超聲造影表現(xiàn)：①血腫表現(xiàn)為包膜下血腫、實質內血腫、實質臟器血腫均表現(xiàn)為負性顯影，即表現(xiàn)為無造影劑進入，在造影過程中均表現(xiàn)為無回聲病灶。②裂傷表現(xiàn)為造影過程中實質臟器內可見不規(guī)則線性或條索狀無回聲區(qū)，無造影劑進入。③挫裂傷表現(xiàn)為造影過程中實質臟器內可見回聲強弱不等回聲區(qū)，其內并可見多個不規(guī)則無回聲區(qū)。④活動性出血影表現(xiàn)為造影劑微泡在裂口聚集或呈溢出臟器外。所以當出現(xiàn)以下幾種情況時應行超聲造影檢查：①經(jīng)常規(guī)超聲檢查后未發(fā)現(xiàn)明顯的損傷病灶，但腹腔內有積液存在；②常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶，需要進一步確診；③常規(guī)超聲發(fā)現(xiàn)損傷病灶，但表現(xiàn)不典型，需要進一步觀察病灶的范圍，均應行超聲造影檢查進一步確診。

與增強CT相比［6-7］，超聲造影診斷的敏感性、特異性及準確性相當，且檢查操作相對簡單，具有實時動態(tài)、診斷快速、無需做過敏試驗等優(yōu)點，所以對于腹部實質臟器閉合性損傷，超聲造影有望成為一種更為便捷、準確的診斷手段。

三、介入超聲對腹腔實質臟器閉合性損傷的治療價值

肝臟作為腹腔最大的實質性臟器，質地脆且血供豐富，其外傷時極易破裂，引發(fā)大出血，進而危及生命。美國創(chuàng)傷外科學會對肝外傷制定的分級標準，將肝外傷分為6級，根據(jù)肝實質和重要血管受損的情況，將Ⅰ、Ⅱ級損傷定為輕度肝臟損傷，Ⅲ級以上肝外傷屬于嚴重的肝外傷［8］。肝臟外傷后早期死亡最主要的原因是失血過多，因此快捷地診斷與有效地控制出血是腹部閉合臟器損傷治療的關鍵。目前肝外傷的治療方法包括損傷控制性的手術治療和非手術治療［9］。損傷控制性手術治療主要是剖腹探查手術治療，主要適用于重度肝外傷的患者。有研究［10］發(fā)現(xiàn)肝臟損傷的患者80%～85%為Ⅰ～Ⅲ級，約60%的肝、脾外傷患者無需剖腹手術治療。Liu等［11］對脾臟外傷治療方式的一個單中心研究表明，在125例脾外傷患者中，嚴重脾外傷患者采用的手術治療組與輕度外傷患者采用的非手術治療組，治療痊愈后隨訪，兩組患者的生活質量差異無統(tǒng)計學意義。因此，對于血流動力學穩(wěn)定、生命體征等一般情況穩(wěn)定的患者可以考慮非手術治療［12］。

隨著微創(chuàng)介入技術的不斷發(fā)展，目前出現(xiàn)了多種治療腹部臟器損傷的微創(chuàng)治療方式，如腹腔鏡［13］、選擇性介入血管栓塞［14］、微波或射頻熱凝固止血、高強度聚焦超聲熱凝固止血，以及ERCP、CT引導治療等，盡管這些方法各有優(yōu)勢，但實際應用中不能同時滿足快速診斷和止血的作用，仍存在相應不足。超聲引導下穿刺是在超聲診斷的基礎上，發(fā)展起來的一門新技術，具有實時引導、靈活方便、無輻射及可重復操作等優(yōu)點，目前已廣泛應用于臨床對靶區(qū)的穿刺、活檢、診斷及治療等方面［15-16］。呂發(fā)勤等［17］對105例腹部外傷患者的診斷與治療方式進行回顧性分析，其中有約55%的患者采用超聲造影引導注射治療，結果認為除Ⅴ級及以上的創(chuàng)傷患者應盡早手術治療外，對于Ⅲ級、Ⅳ級創(chuàng)傷但血流動力學穩(wěn)定，以及Ⅲ級以下伴有活動性出血的患者采用超聲引導經(jīng)皮注射微創(chuàng)治療可以取得較好的效果。與目前其他的微創(chuàng)治療技術如腹腔鏡、選擇性動脈栓塞及CT引導治療等方法比較，超聲引導的介入治療屬于微創(chuàng)手術，效果確切，且操作簡便快捷，可在患者就診后及時實施床旁超聲造影及超聲引導下的介入治療［18］，從而達到快速診斷與止血的目的。此外，超聲檢查可床旁操作及重復操作等優(yōu)點，能對術后患者的損傷灶進行嚴密實時的監(jiān)測，觀察治療后損傷灶及出血量的變化、活動性出血是否已控制，以及是否出現(xiàn)遲發(fā)性出血等情況，從而大大縮減了患者的治療成本與時間［19］。

綜上所述，對于腹部實質臟器閉合性損傷的患者，超聲造影檢查可對創(chuàng)傷灶進行快速診斷與損傷分級。對于Ⅳ級及Ⅳ級以下伴活動性出血但血流動力學穩(wěn)定的患者及時行超聲引導下介入治療，達到快速診斷與止血的目的。超聲造影與介入超聲的結合可使患者在外傷后的黃金一小時得到快速準確的診斷與及時治療，大大提高了外傷后腹腔實質臟器閉合性損傷患者的生存率。

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Valueof ultrasound in diagnosisand treatment of closed injury of abdominal parenchymal organs

DUYan，LIShubing
Department of Ultrasound，Chongqing Emergency Medical Center，Chongqing400014，China

Closed injury of abdominal parenchymal organs is a common clinical acute abdomen，early correct diagnosis and timely and reasonabletreatment playsakey rolein reducingthemortality duetotrauma.For thepatientswith trauma，contrastenhanced ultrasound can clearly show the size，shape，range and location of active bleeding，so the extent and degree of organ injury can be diagnosed correctly and timely in the early stage.For the patients with gradeⅢandⅣtrauma but hemodynamic stability，and grade Ⅲ with active bleeding，ultrasound guided percutaneous thrombin injection can achieve better therapeutic effect.The value of contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of closed abdominal organ injury and the value of interventional ultrasound in thetreatment arereviewed in this article.

Ultrasonography；Contrast agent；Abdominal parenchymal organs injury，closed；Interventional ultrasound

R641；R445.1

A

400014 重慶市，重慶市急救醫(yī)療中心重慶市第四人民醫(yī)院超聲科

2017-03-15）