呂欣桐， 朱忠生， 王朝霞

(1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒消化科, 長(zhǎng)春 130021； 2 深圳市兒童醫(yī)院 消化科， 廣東 深圳 518038)

專家論壇

兒童常見慢性肝病的治療與隨訪

呂欣桐1， 朱忠生2， 王朝霞2

(1 吉林大學(xué)第一醫(yī)院 小兒消化科, 長(zhǎng)春 130021； 2 深圳市兒童醫(yī)院 消化科， 廣東 深圳 518038)

兒童慢性肝病嚴(yán)重影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育、未來生存質(zhì)量，而引起兒童慢性肝病的原因很多，不同病因、飲食及治療指導(dǎo)與預(yù)后密切相關(guān)。對(duì)較常見的兒童慢性肝病，如嬰兒膽汁淤積性肝病、慢性乙型肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃?、非酒精性脂肪性肝病等的指?dǎo)與隨訪進(jìn)行論述，加強(qiáng)慢性肝病患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對(duì)隨訪工作的意識(shí)，提高不同病因所致肝病的治愈率及患兒生存質(zhì)量。

肝疾病； 營(yíng)養(yǎng)療法； 隨訪研究； 兒童

引起兒童慢性肝病的病因很多，如肝豆?fàn)詈俗冃?、非酒精性脂肪性肝病、慢性乙型肝炎、EB病毒感染、藥物及代謝異常等均可引起。由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育期，飲食、活動(dòng)、生活習(xí)慣均會(huì)影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，故慢性肝病的管理成為非常重要的問題。目前很多醫(yī)院及社區(qū)越來越重視慢性疾病的管理，使這些慢性疾病患者獲益。本文就兒童常見慢性肝病的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)及隨訪進(jìn)行闡述，以期對(duì)臨床及慢性肝病患者提供指導(dǎo)。

1 嬰兒膽汁淤積性肝病

嬰兒膽汁淤積性肝病是指1歲以內(nèi)嬰兒由各種原因引起的肝細(xì)胞和(或)毛細(xì)膽管分泌功能障礙，或膽管疾病導(dǎo)致膽汁排泄減少或缺乏[1]。主要表現(xiàn)為高結(jié)合膽紅素血癥、糞便顏色改變、膽汁酸增加、伴或不伴肝大、質(zhì)地改變、肝功能異常，部分患兒可伴有營(yíng)養(yǎng)不良[2]。其不同病因引起的嬰兒膽汁淤積性肝病的隨訪指導(dǎo)重點(diǎn)不同。

因?yàn)閶雰浩跒樯L(zhǎng)發(fā)育的第一個(gè)高峰，而肝臟又是營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝的主要場(chǎng)所，故膽汁淤積性肝病患兒應(yīng)注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，并予以合適的營(yíng)養(yǎng)支持[3]。營(yíng)養(yǎng)治療在嬰兒膽汁淤積性肝病治療中起到十分重要的作用，促進(jìn)肝病恢復(fù)，防止低血糖、肝性腦病和感染的發(fā)生，提高患兒的生活質(zhì)量，為后期的肝移植奠定基礎(chǔ)。營(yíng)養(yǎng)途徑主要包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，若腸道功能正常，主張行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因其方便、安全、營(yíng)養(yǎng)成分全面且經(jīng)濟(jì)，能維持消化道正常生理功能，防治消化道萎縮，減少細(xì)菌移位。若出現(xiàn)重癥肝炎伴有消化道出血、疑似腸梗阻、穿孔、合并重癥胰腺炎，則需進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。

膽汁淤積性肝病患兒每天飲食中熱量攝入通常為同齡正常兒童推薦量的120%～150%，標(biāo)準(zhǔn)配方能量密度為0.67 kcal/ml，如果患兒出現(xiàn)腹水可選用高能量密度1.3～2.0 kcal/ml[4]。適宜的配方奶滲透壓濃度為300 mmol/L。肝臟是維持血糖的重要器官，碳水化合物是主要的能量來源。膽汁淤積性肝病患兒肝功能受損，糖異生和糖原儲(chǔ)備功能下降，故應(yīng)動(dòng)態(tài)密切監(jiān)測(cè)血糖，尤其是夜間和清晨。肝臟亦是蛋白合成、代謝的主要場(chǎng)所，一般情況下，無肝性腦病患兒不限制蛋白質(zhì)攝入，無肝性腦病患兒的蛋白質(zhì)推薦量為3～4 g·kg-1·d-1[5]，存在肝性腦病的患兒則應(yīng)限制蛋白的攝入，推薦量0.5～1.0 g·kg-1·d-1。而中鏈脂肪酸可經(jīng)門靜脈直接吸收，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)能減少膽汁酸性腹瀉和促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育。維生素和微量元素膽汁淤積性肝病患兒肝臟受損，脂溶性維生素吸收障礙，故應(yīng)注意脂溶性維生素(維生素A、D、E、K)的補(bǔ)充，推薦劑量：維生素K12.5～5 g·kg-1·d-1，維生素E 15～25 IU·kg-1·d-1，維生素D 400 IU/d，維生素A 5000～25 000 IU/d；但應(yīng)根據(jù)患兒表現(xiàn)進(jìn)行調(diào)整劑量[4]。鐵元素的推薦補(bǔ)充量為3～6 mg·kg-1·d-1，1個(gè)月評(píng)估鐵營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，鋅元素推薦補(bǔ)充量為1 mg·kg-1·d-1，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清鋅調(diào)整劑量[4]。

1.1 巨細(xì)胞病毒性肝炎 巨細(xì)胞病毒感染多發(fā)生在嬰兒時(shí)期，肝臟是重要的靶器官之一，而黃疸型巨細(xì)胞病毒性肝炎是導(dǎo)致嬰兒膽汁淤積性肝病的重要疾病之一[6]。目前國(guó)內(nèi)較常用的抗病毒藥物為更昔洛韋，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)的發(fā)生，骨髓移植、肝、腎損傷較為常見，根據(jù)《實(shí)用兒科學(xué)》，判斷藥物不良反應(yīng)的指標(biāo)主要為：(1)骨髓抑制。白細(xì)胞<2.00×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1.00×109/L界定為中性粒細(xì)胞減少癥，血小板<80×109/L界定為血小板減少癥，血紅蛋白<90 g/L界定為貧血，存在上述指標(biāo)中的任何一項(xiàng)則認(rèn)為發(fā)生骨髓抑制。(2)肝損傷。治療過程中任何一次檢測(cè)ALT、AST、DBil較用藥前升高50 U/L,且大于正常值上限的5倍(ALT、AST>250 U/L,DBil>34 U/L)，3項(xiàng)指標(biāo)的任何一項(xiàng)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即認(rèn)定肝損傷。(3)腎損傷。治療過程中任意一次血清尿素氮或肌酐升高(大于該年齡段正常值)。(4)過敏反應(yīng)。出現(xiàn)與用藥相關(guān)的皮疹和瘙癢等表現(xiàn)。(5)神經(jīng)系統(tǒng)損傷。出現(xiàn)與藥相關(guān)的震顫、驚厥或煩躁等表現(xiàn)。(6)胃腸道癥狀。治療過程中出現(xiàn)與用藥相關(guān)的嘔吐、腹瀉和便血等表現(xiàn)。故在治療中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能等指標(biāo)，若在治療開始時(shí)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000個(gè)/μl，應(yīng)每天進(jìn)行血常規(guī)檢查，如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<500/μl或血小板計(jì)數(shù)<2500/μl時(shí)應(yīng)當(dāng)暫時(shí)停藥，直至中性粒細(xì)胞增至750/μl以上方可重新給藥。

巨細(xì)胞病毒感染后，除了存在黃疸、肝炎外，還包括脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、聽力受損，同時(shí)還可以累及血液、中樞神經(jīng)系統(tǒng)。故在隨訪中每個(gè)月應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估、血常規(guī)、血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查、肝功能、凝血常規(guī)、pp65、巨細(xì)胞核酸定量、聽力檢查(包括有無聽力受損、中耳炎等)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜檢查，同時(shí)應(yīng)注意有無智力發(fā)育遲緩、腦炎、癲癇發(fā)作等。

1.2 Citrin缺陷導(dǎo)致的新生兒肝內(nèi)膽汁淤積癥(neonatal intrahepatic cholestasis caused by citrin deficiency,NICCD) NICCD是一種常染色體隱性遺傳病[7-8]。在營(yíng)養(yǎng)治療中應(yīng)注意予以應(yīng)用不含乳糖、富含中鏈脂肪酸的配方奶喂養(yǎng)，同時(shí)縮短喂養(yǎng)間期，預(yù)防白內(nèi)障的發(fā)生。多數(shù)患兒預(yù)后較好，但仍有部分患兒病情持續(xù)進(jìn)展從而發(fā)展為肝衰竭，最后需肝移植治療，故應(yīng)注意NICCD患兒的隨訪。由于乳糖對(duì)于NICCD患兒可能是一種毒性物質(zhì)，應(yīng)避免攝入乳糖，并予以高蛋白低碳水化合物食物。對(duì)1歲以內(nèi)的NICCD患兒在高度疑診或診斷后應(yīng)及時(shí)換用無乳糖配方飲食營(yíng)養(yǎng)，若伴明顯肝內(nèi)膽汁淤積需加用高中鏈脂肪酸配方飲食，同時(shí)可在此基礎(chǔ)上補(bǔ)充脂溶性維生素、維生素K，避免營(yíng)養(yǎng)不良、脂溶性維生素缺乏、出血等并發(fā)癥，也應(yīng)注意患兒是否出現(xiàn)食欲差、飲食癖好等喂養(yǎng)問題，如喜食高蛋白高脂肪，厭碳水化合物類飲食。除特殊飲食偏好外，有學(xué)者[7]發(fā)現(xiàn)患兒在兒童期和青春期有神經(jīng)性畏食、易疲勞、生活質(zhì)量受損等情況，可在飲食干預(yù)后好轉(zhuǎn)。故對(duì)Citrin缺乏患兒在1歲以后仍推薦高蛋白低碳水化合物飲食，主張尊重飲食偏好，減少Citrin缺乏時(shí)高碳水化合物對(duì)代謝的影響，盡可能預(yù)防NICCD患兒向Citrin缺陷導(dǎo)致的生長(zhǎng)發(fā)育落后和高脂血癥及瓜氨酸血癥 Ⅱ 型的轉(zhuǎn)變。隨訪時(shí)每月應(yīng)進(jìn)行肝功能、血氨、血?dú)?、血脂、凝血常?guī)的檢測(cè)，描記生長(zhǎng)曲線，并進(jìn)行肝臟影像學(xué)變化檢查，以期早發(fā)現(xiàn)肝臟病變，在1歲以內(nèi)需長(zhǎng)期隨訪有無血脂異常、生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、倦怠狀態(tài)、驚厥、意識(shí)障礙等，以及時(shí)干預(yù)治療，改善預(yù)后。

2 肝豆?fàn)詈俗冃?/h2>

肝豆?fàn)詈俗冃砸卜QWilson病(Wilson′s disease,WD)，是一種常染色體隱性遺傳病[9]，發(fā)病率約為1/100 000～1/30 000，致病基因攜帶者約為1/90[10]。此病是由于銅代謝異常而致銅在機(jī)體各組織尤其是肝臟、大腦、角膜、腎臟等部位沉積，進(jìn)而導(dǎo)致肝功能受損、角膜出現(xiàn)K-F環(huán)、神經(jīng)系統(tǒng)受累、精神癥狀、腎功能損傷等臨床表現(xiàn)。WD的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)(尤其是肝臟和神經(jīng)精神癥狀)、角膜K-F環(huán)、血清銅藍(lán)蛋白及血清銅和24 h尿銅等綜合判斷[11]。

WD既然為銅代謝異常所致銅的沉積引起，故其飲食建議為低銅飲食，即減少食物中銅的攝食為治療的重要組成部分，每天飲食中銅的含量不超過1～l.5 mg。禁止使用銅制的炊具、器皿燒煮食物。禁止吃含銅量高的食物，如肥豬肉、動(dòng)物內(nèi)臟和血等；各種豆類、堅(jiān)果類和菌類、貝類、牡蝸和蝦蟹類，以及巧克力、可可、咖啡等。含銅量較高盡量少食的食物：小牛肉、雞蛋、菠菜、蔥、茄子、芋頭和蜂蜜等。含銅量低、適宜日常吃的食物：牛奶、精白米面、蘿卜、藕、芹菜、小白菜、瘦豬肉、馬鈴薯等。低銅飲食的同時(shí)需注意高蛋白質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)是構(gòu)成組織和修復(fù)細(xì)胞的重要物質(zhì)，還有保護(hù)肝的功能。所以多選用蛋清、牛奶及奶制品等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。同時(shí)注意補(bǔ)充鈣劑，兒童患者還應(yīng)同時(shí)給予維生素D。補(bǔ)充含鐵和維生素C多的食物。

WD的治療原則是盡早治療，終身治療，定期隨訪。在調(diào)整飲食的基礎(chǔ)上可選擇的藥物主要有以下幾種。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展日漸迅速，這樣的背景之下技術(shù)給該金融業(yè)的發(fā)展帶來了巨大的變化。因?yàn)榧夹g(shù)對(duì)金融創(chuàng)新來說是最基本的前提，也是最重要的輔助力量，技術(shù)越先進(jìn)金融發(fā)展越快，由此創(chuàng)新保證了金融工具的發(fā)展，使得一些金融機(jī)構(gòu)不斷涌現(xiàn)。技術(shù)成熟的國(guó)家金融機(jī)構(gòu)由市場(chǎng)來主導(dǎo)，技術(shù)不成熟的國(guó)家金融由銀行來主導(dǎo)。另外技術(shù)的進(jìn)步也促進(jìn)了人們對(duì)于技術(shù)的接受能力，使得需求不斷上升，由此促進(jìn)該結(jié)構(gòu)的演變。最后因?yàn)榧夹g(shù)發(fā)展需要進(jìn)行不斷創(chuàng)新，但是創(chuàng)新本身的風(fēng)險(xiǎn)比較高，而這種風(fēng)險(xiǎn)一般銀行是無法進(jìn)行承擔(dān)的，所以這就促進(jìn)該結(jié)構(gòu)不斷向市場(chǎng)主導(dǎo)的方向發(fā)展。

2.1 青霉胺 國(guó)內(nèi)外指南均推薦青霉胺為一線治療藥物，需要青霉素試敏陰性，才可服用。建議從小劑量逐步加量以提高患者的耐受性，劑量20～30 mg·kg-1·d-1，維持量為600～800 mg/d，每2～4周測(cè)24 h尿銅作為調(diào)整用藥的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)。連續(xù)監(jiān)測(cè)24 h尿銅均為200～500 μg，且病情平穩(wěn)者，表示青霉胺足量，可減量或間歇用藥，例如服2周停2周，或服10 d停10 d。有指南[12]提出青霉胺會(huì)干擾維生素B6的活性，故需常規(guī)補(bǔ)充維生素B6(25～50 mg/d)。青霉胺的副作用較多，過敏主要發(fā)生在用藥的前1～3周，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、中性粒細(xì)胞及血小板減少、蛋白尿，其他的副作用還包括腎損害、紅斑狼瘡樣綜合征、肺出血腎炎綜合征和皮膚毒性反應(yīng)，若出現(xiàn)上述不良反應(yīng)，需立即停藥。使用青霉胺的患者在治療的第1個(gè)月，建議每周隨訪1次，后6個(gè)月每個(gè)月隨訪1次，后期可半年隨訪1次。隨訪頻率要根據(jù)患者的具體情況而定，但至少保證每年要隨訪2次。

2.2 鋅劑 鋅制劑的用法為5歲以下兒童元素鋅50 mg/d，分2次口服，5～15歲體質(zhì)量<50 kg者75 mg/d，體質(zhì)量≥50 kg者兒童元素鋅150 mg/d，分2～3次口服，為避免食物影響其吸收，需于餐后1 h服用，同時(shí)盡量減少粗纖維及大量植物酸的食物。如僅服用鋅制劑治療WD，24 h尿銅<125 μg提示治療量足夠。鋅劑的特點(diǎn)是不良反應(yīng)少，但是起效慢，一般為4～6個(gè)月起效，故嚴(yán)重患者不作為首選。鋅的副作用少見，主要表現(xiàn)為胃腸道刺激癥狀，口唇及四肢麻木，免疫功能低下以及血膽固醇紊亂。

2.3 二巰基丙磺酸鈉 二巰基丙磺酸鈉是強(qiáng)排銅藥物，是治療神經(jīng)型及暴發(fā)型等重癥患者的優(yōu)選[13]，劑量從125 mg開始，加入5%葡萄糖液(濃度≤1 mg/ml)，緩慢靜脈滴注(≥6 h)，根據(jù)耐受情況和24 h尿銅逐漸增加劑量和延長(zhǎng)輸注時(shí)間，以尿銅2000～3000 μg/24 h為宜，治療劑量≤20 mg·kg-1·d-1，用藥5～7 d，間歇1～2 d為1療程，可連用6個(gè)療程。治療前后應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，注意頭暈不適等反應(yīng)，可適當(dāng)調(diào)整藥物劑量、濃度和輸注時(shí)間，改善上述癥狀。此藥的副作用還包括發(fā)熱、皮疹、出血傾向、白細(xì)胞及血小板下降。

WD的隨訪是確定患者臨床癥狀或生化指標(biāo)的改善，監(jiān)測(cè)其治療的依從性，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的副作用。肝病和肝功能穩(wěn)定改善及尿銅≥1000 μg/24 h視為有效。前3個(gè)月內(nèi)，每月進(jìn)行1次肝功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、24 h尿銅測(cè)定，病情穩(wěn)定后每3個(gè)月1次；肝脾超聲每3～6個(gè)月1次；角膜K-F環(huán)陽性者每6個(gè)月復(fù)查1次。同時(shí)需定期門診進(jìn)行相關(guān)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體[14]。代償性肝硬化需更密切隨訪，建議前3個(gè)月內(nèi)每2周～1個(gè)月1次，病情穩(wěn)定后每2～3個(gè)月1次，除上述隨訪內(nèi)容外，還應(yīng)定期進(jìn)行門靜脈超聲檢查以評(píng)價(jià)肝硬化進(jìn)展。部分失代償期肝硬化可謹(jǐn)慎采用代償期肝硬化的隨訪管理策略，病情嚴(yán)重者推薦做好肝移植準(zhǔn)備或接受肝移植治療。急性肝衰竭時(shí)有條件者建議接受肝移植治療，不能肝移植者可行血漿置換，密切監(jiān)測(cè)肝功能、凝血常規(guī)、血常規(guī)、尿銅和肝脾超聲。

3 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)

NAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，疾病譜包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝細(xì)胞癌。隨著肥胖癥和代謝綜合征在全球流行，近20年亞洲國(guó)家NAFLD增長(zhǎng)迅速且呈低齡化發(fā)病趨勢(shì)[15]，其發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì)[16]。NAFLD的危險(xiǎn)因素為高熱量高脂肪飲食、多坐少動(dòng)的生活方式、胰島素抵抗、代謝綜合征。盡管嗜肝病毒感染與脂肪肝密切相關(guān)，但脂肪肝的流行主要與肥胖癥的發(fā)生率增高密切相關(guān)。

雖然維生素E、二甲雙胍、益生菌和二十二碳六碳酸等藥物和飲食補(bǔ)充劑對(duì)肝脂肪變性、炎癥有效，但對(duì)肝纖維化無效。有研究者[19]主張維生素E的用量為100 mg/次，1次/d。而二甲雙胍(10歲以上可用)主要副作用為消化道癥狀、乳酸性酸中毒、貧血等，故需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)夥治龅戎笜?biāo)。治療過程中應(yīng)注意甲狀腺功能的檢測(cè)，兒童脂肪性肝纖維化甚至肝硬化早期[20]，隨著體質(zhì)量的降低，可逆轉(zhuǎn)肝纖維化。飲食和體育運(yùn)動(dòng)能夠改善肝臟脂肪變性和炎癥，但對(duì)纖維化無效，目前也沒有對(duì)纖維化有效藥物的報(bào)道?；颊哐遛D(zhuǎn)氨酶升高者，需應(yīng)用護(hù)肝藥物，如甘草類制劑、雙環(huán)醇、還原型谷胱甘肽等，療程通常較長(zhǎng)。其中甘草類藥物需注意嘉興醛固酮癥，如低血鉀、血壓升高、鈉水潴留、浮腫、尿量減少、體質(zhì)量增加等假性醛固酮增多癥狀，也偶可出現(xiàn)腹痛、頭疼等表現(xiàn)。

通過健康教育加強(qiáng)患兒自我監(jiān)督意識(shí)，設(shè)計(jì)個(gè)性化飲食、運(yùn)動(dòng)、體質(zhì)量、腰圍以及與生活質(zhì)量相關(guān)觀察指標(biāo)進(jìn)行自我記錄的日志，以供醫(yī)患交流并制訂更合適的個(gè)體化飲食和運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。療效判定需綜合評(píng)估代謝綜合征的各項(xiàng)指標(biāo)、肝功能和肝臟影像學(xué)的變化并監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，以便及時(shí)調(diào)整治療方案。NAFLD患者的隨訪建議每半年測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白及消化道系統(tǒng)腹部超聲檢查，每1年進(jìn)行篩查惡性腫瘤、代謝綜合征及肝硬化。

4 慢性乙型肝炎

HBV感染呈世界流行，不同地區(qū)的流行強(qiáng)度不同，我國(guó)為人口大國(guó)，為HBV感染大國(guó)，發(fā)病率較其他地區(qū)明顯升高。2014年中國(guó)疾病預(yù)防控制中心對(duì)全國(guó)人群乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，1～4歲、5～14歲人群HBsAg檢出率分別為0.32%和0.94%[21]。

不管是成人還是兒童的慢性乙型肝炎，治療原則是最大限度抑制病毒復(fù)制，減少炎癥壞死，逆轉(zhuǎn)肝纖維化從而降低肝硬化、肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)[22-25]。兒童慢性乙型肝炎可選擇的抗病毒藥物僅有IFN及部分核苷和核苷酸類藥物(NAs)。

4.1 IFN 兒童治療慢性乙型肝炎時(shí)抗病毒藥物首選IFN[26]，其中IFN的副作用主要為流感樣癥狀、體質(zhì)量下降、脫發(fā)、注射部位疼痛及皮疹，還包括神經(jīng)及精神癥狀、甲狀腺功能改變和自身免疫性疾病等。罕見的不良反應(yīng)有消化道癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、視網(wǎng)膜病變和聽力損害。也可引起白細(xì)胞及血小板的下降，肝功能酶學(xué)、膽紅素水平的升高。故治療期間需密切監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、凝血常規(guī)、肝功能，同時(shí)應(yīng)注意評(píng)估神經(jīng)精神癥狀，如有無疲勞、無力、嗜睡、缺乏主動(dòng)性、表情淡漠、抑郁欲自殺等，同時(shí)對(duì)于眼耳等器官，應(yīng)定期進(jìn)行眼科檢查，明確有無眶下出血、視網(wǎng)膜出血，定期進(jìn)行聽力檢查，注意有無耳鳴、聽力喪失等。

4.2 NAs 對(duì)中國(guó)兒童慢性乙型肝炎，NAs并不作為首選。NAs通常較安全，雖恩替卡韋可引起乳酸酸中毒，阿德福韋酯可導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂和腎損傷，但上述副作用都非常罕見。但此類藥物出現(xiàn)耐藥率較高，可能會(huì)導(dǎo)致治療的失敗。

患者的隨訪管理：(1)對(duì)于HBV攜帶者需每3個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV核酸定量、凝血常規(guī)、甲胎蛋白、腹部超聲和無創(chuàng)肝纖維化等檢查，必要時(shí)需進(jìn)行肝組織病理活組織檢查。(2)抗病毒治療中患兒的隨訪需根據(jù)所選不同抗病毒藥物個(gè)體化制訂，如上所述。(3)停用抗病毒治療的頭3個(gè)月需每個(gè)月檢測(cè)1次HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV核酸定量及肝功能，后每3個(gè)月進(jìn)行肝功能、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV核酸定量的監(jiān)測(cè)，至少隨訪1年的時(shí)間。若ALT持續(xù)正常同時(shí)HBV核酸定量處于檢測(cè)下限，每半年復(fù)查肝功能、HBV核酸定量、甲胎蛋白、腹部超聲。對(duì)于肝硬化患者，則每3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)一步行CT或MRI等檢查以早期發(fā)現(xiàn)肝癌，同時(shí)應(yīng)每年行胃鏡檢查觀察有無靜脈曲張等表現(xiàn)。

5 其他

其他慢性肝病如自身免疫性肝炎、遺傳代謝類疾病所致肝損傷均需定期隨訪，因?yàn)楦闻K為合成及代謝的主要場(chǎng)所，所以無論是何種肝病，在隨訪中均需注意營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)，描記生長(zhǎng)曲線，由于兒童營(yíng)養(yǎng)除基礎(chǔ)代謝外，還應(yīng)注意生長(zhǎng)發(fā)育的特殊性，故應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等情況，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)上除WD強(qiáng)調(diào)低銅飲食、脂肪肝強(qiáng)調(diào)低脂低糖低鹽飲食外，其余慢性肝病，給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)旨在改善蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不足狀態(tài)，對(duì)部分患者有可能改善肝功能。定期監(jiān)測(cè)肝功能、凝血常規(guī)、腹部超聲是所有慢性肝病隨訪的主要內(nèi)容，尤其對(duì)于生長(zhǎng)期兒童具有特別重要的意義，同時(shí)因患不同慢性肝病及所用藥物不同，故應(yīng)根據(jù)不同患者制訂個(gè)體化隨訪方案。

6 小結(jié)

綜上所述，不同病因引起的肝損傷，治療目的、方案及隨訪觀察指標(biāo)不盡相同，不同病因的個(gè)體化治療非常重要，對(duì)于感染性肝病，針對(duì)病因的抗感染治療為治療的關(guān)鍵，代謝性原因所致肝損傷，部分病因的患兒飲食治療可以促進(jìn)疾病的恢復(fù)和改善。兒童慢性肝病無論是營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，還是隨訪，均應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行教育及指導(dǎo)。建議完善慢性肝病隨訪體系，加強(qiáng)患者的隨訪教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和疾病慢性發(fā)展過程的重視，更好的讓患者接受治療，使患者受益。

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Treatmentandfollow-upofchildrenwithcommonchronicliverdiseasesinchildren

LYUXintong，ZHUZhongsheng，WANGZhaoxia.

(DepartmentofPediatricGastroenterology,FirstHospital,JilinUniversity,Changchun130021,China)

Chronic liver diseases in children greatly affect their growth and development and quality of life in future. There are many causes of chronic liver diseases in children, and such causes, diet, and treatment guidance are closely associated with prognosis. This article discusses the guidance and follow-up of common chronic liver diseases in children, such as infantile cholestatic liver disease, chronic hepatitis B, hepatolenticular degeneration, and nonalcoholic fatter liver disease, in order to deepen the understanding of these diseases among patients, raise the awareness of follow-up in medical staff, and improve the cure rate of liver diseases with different causes and children’s quality of life.

liver diseases; nutrition therapy； follow-up studies； child

R575

A

1001-5256(2017)10-1916-06

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.10.013

2017-09-01；

2017-09-12。

呂欣桐(1987-)，女，主要從事小兒消化系統(tǒng)疾病的研究。

王朝霞，電子信箱：wangzhaoxia1969@163.com。

引證本文：LYU XT, ZHU ZS, WANG ZX. Treatment and follow-up of common chronic liver diseases in children[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(10): 1916-1921. (in Chinese)

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(本文編輯：朱 晶)