郭曉鵬,尚 暉,吳亞鵬

·臨床論著·

聯(lián)合入路治療Pilon骨折

郭曉鵬,尚 暉,吳亞鵬

目的 探討聯(lián)合入路手術治療Pilon骨折的臨床療效。方法 采用聯(lián)合入路治療17例Pilon骨折患者。根據(jù)不同骨折類型選擇手術入路和固定方式。應用 Burwell-Charnley 影像學評估標準評定骨折復位情況，按AOFAS評分評定臨床療效。結(jié)果 17例均獲得隨訪，時間6～21個月。解剖復位13例，一般復位4例。15例切口一期愈合；1例切口皮緣少許壞死，經(jīng)換藥后愈合；1例鋼板及螺釘外露行皮瓣覆蓋創(chuàng)面?；颊吖钦劬谛g后16～18周愈合。末次隨訪時AOFAS評分標準評定臨床療效：優(yōu) 10 例，良2例，可3例，差 2 例。結(jié)論 聯(lián)合入路手術治療Pilon骨折，可使骨折得到滿意的復位和可靠的內(nèi)固定，防止復位丟失。

Pilon骨折;聯(lián)合入路;解剖鎖定鋼板

Pilon骨折因涉及脛腓骨遠端而導致踝關節(jié)不穩(wěn)定,同時因周圍軟組織較薄常導致開放骨折，如不能達到解剖復位常導致踝關節(jié)功能障礙。2013年1月～2015年12月，筆者采用聯(lián)合入路治療17例Pilon骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 本組 17例，男11例，女6例，年齡23～61歲。按踝關節(jié)骨折四柱理論分型：雙柱損傷6例，三柱損傷5例，四柱損傷6例。傷后至手術時間7～14 d。

1.2 治療方法 腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉下手術。根據(jù)骨折類型，選擇對恢復四柱結(jié)構(gòu)有利的切口。常規(guī)先取腓骨后外側(cè)縱向切口，然后脛骨部分采用前內(nèi)側(cè)切口。骨折對位滿意后，可先用克氏針臨時固定，保證關節(jié)軟骨面的平整和對合關系。干骺端骨缺損區(qū)取適量的自體髂骨填充(本組11例)。X線透視檢查關節(jié)面平整、關節(jié)間隙正常、復位滿意后，前方的骨折塊以Tillaux-Chaput骨塊為標志復位。于脛骨前內(nèi)側(cè)用解剖鎖定鋼板固定，遠端鎖定螺釘應于軟骨下2～4 mm予以支撐以防止關節(jié)面塌陷，形成最終固定。外側(cè)柱使用解剖鋼板固定支撐。術后石膏或支具保護固定6～8周。

2 結(jié)果

17例均獲得隨訪，時間6～21個月。骨折愈合時間16～18周。骨折復位程度采用 Burwell-Charnley影像學標準評價：解剖復位13例，一般復位4例。15例切口一期愈合；1例脛骨內(nèi)踝切口表皮輕度壞死，深層縫合較好，清潔換藥后愈合；腓骨外側(cè)鋼板固定的1例術后1周因局部皮膚感染，出現(xiàn)部分鋼板螺釘外露，行局部皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋。無內(nèi)固定物松動斷裂、深部感染、骨髓炎、骨折不愈合等并發(fā)癥。5例術后出現(xiàn)不同程度的創(chuàng)傷性關節(jié)炎。末次隨訪按AOFAS評分標準評定臨床療效：優(yōu)10例，良2例，可3例，差2例。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，51歲，左側(cè) Pilon 骨折 A.術前正、側(cè)位X線片，顯示三柱骨折合并腓骨骨折；B.術后6個月正、側(cè)位X線片，顯示骨折骨性愈合

3 討論

手術選擇漂浮體位，便于在術中選擇合適切口，同時也便于術中透視。手術中要遵循4個原則：外側(cè)柱的重建；重建脛骨遠端關節(jié)面；存在骨缺損一定要植骨；前內(nèi)側(cè)一定要有支撐鋼板[1]。根據(jù)這4個原則，我們在術中對不同的骨折類型選擇不同切口復位骨折[2]。① 前內(nèi)側(cè)切口(該切口近端位于脛前肌與脛骨嵴之間，沿脛骨嵴外側(cè)約 1 cm 處切開，向遠端延伸至關節(jié)面水平時轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝尖部)；② 前外側(cè)切口(由趾短伸肌外側(cè)進入)；③ 外側(cè)切口(取腓骨后外側(cè)縱向切口，逐層切開)；④ 后外側(cè)切口(由腓骨短肌與拇長屈肌間進入)；⑤ 后內(nèi)側(cè)切口(由跟腱內(nèi)側(cè)與趾長屈肌間進入)；⑥ 內(nèi)側(cè)切口(脛骨內(nèi)側(cè)進入)。在手術中常采用①、③、⑥ 3個切口，尤其以 ①、③ 切口應用較多，②、④、⑤ 均為選擇性輔助切口，為顯露特殊部位骨塊運用。若脛骨關節(jié)面骨折塊為脛腓聯(lián)合處Tillaux-Chaput骨塊，可選擇②切口進行復位。后側(cè)的Volkmamn骨折塊可選擇④切口復位。在切口的選擇中應充分根據(jù)骨折的部位來決定，同時要遵循微創(chuàng)原則，注意每個切口間間距至少7 cm，以避免皮膚的壞死[3]。在復位脛骨遠端關節(jié)面時需要顯露確切解剖復位，而在脛腓骨干部則可以采取MIPPO技術有限切開，恢復長度即可[4-5]。脛骨遠端關節(jié)面通過鎖定鋼板可以維持關節(jié)面平整，防止關節(jié)面塌陷；聯(lián)合切口下多柱的內(nèi)固定能夠?qū)﹃P節(jié)面形成鉗夾，固定更加牢靠。采用聯(lián)合手術切口更利于顯露踝穴關節(jié)面的骨折，盡可能恢復踝關節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，可以減少踝關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生，以期獲得良好的踝關節(jié)功能。

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(接收日期：2017-04-07)

Efficacy of combined approach for treatment of Pilon fractures

GUOXiao-peng,SHANGHui,WUYa-peng

(SectionⅢ,DeptofOrthopaedics,TaiheHospitalofShiyanCity,theAffiliatedHospitalofHubeiMedicalUniversity,Shiyan,Hubei442000,China)

Objective To explore the clinical efficacy of using combined approach for treatment of Plion fractures. Methods The 17 patients with Pilon fractures were included, they were treated with combined approach. According to different type fractures，they were selected the surgical approach and different methods of internal fixation. Radiographic fracture reduction assessment was used by Burwell-Charnley standard. According to the AOFAS score， clinical curative effect was evaluated. Results All 17 cases were followed up for 6～21 months. There were 13 cases of anatomical reduction, 4 cases of general reduction. There were 15 cases of incision healing directly，1 case of skin incision margin appeared necrosis, and got healing after dressing;1 case of plate and screw exposed which underwent flap coverage on the wound. The fractures were healed in 16～18 weeks postoperatively. At last follow-up, reset by the AOFAS scores were excellent in 10 cases, good in 2, fair in 3, and poor in 2. Conclusions For Pilon fractures, the combined approach is an effective surgical procedure. The clinical effect is satisfactory, which avoid the loss of reduction.

Pilon fractures;combined approach; anatomical locking plate

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.03.032

十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院)骨三科, 湖北 十堰 442000

郭曉鵬,男,副主任醫(yī)師,主要從事脊柱、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:578539760@qq.com; 尚 暉,男,副主任醫(yī)師,碩士生導師,通訊作者,主要從事微創(chuàng)骨科、脊柱、創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:shanghui1977@163.com

R 683.42；R 687.32

A

1008-0287(2017)03-0350-02