詹江華陳 揚鐘浩宇

·述評·

糞便比色卡在膽道閉鎖早期篩查中的應(yīng)用

詹江華1陳 揚2鐘浩宇3

膽道閉鎖（biliary atresia，BA）是以進行性炎癥和肝纖維化為特征的膽管阻塞性病變，是嬰兒期較常見的嚴重肝臟疾病之一，如不及時救治將發(fā)生嚴重肝硬化，并危及患兒生命；早期診斷的困惑在于許多肝臟炎癥性疾病、遺傳代謝性疾病都可以黃疸為首發(fā)癥狀，因此鑒別診斷上存在較多困難。對BA較為有效的篩查方法包括糞便比色卡（簡稱糞卡）、B超檢查、血結(jié)合膽紅素水平以及尿硫酸化膽汁酸含量測定等［1］。糞卡因其簡便、廉價、可行性以及較高的靈敏性和特異性已在中國臺灣地區(qū)、日本、加拿大、瑞士以及巴西等全球范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用，并獲得滿意結(jié)果。

一、糞卡應(yīng)用簡介

糞便比色卡將正常和異常糞便顏色真實地記錄在一張卡片上，異常包括白陶土色至淺黃色；正常包括黃色至綠色，通常做法是將卡片附在新生兒健康手冊上一起發(fā)給家長，糞卡上標注正常和異常糞便顏色，留有電話和聯(lián)系人，如發(fā)現(xiàn)大便顏色異常應(yīng)盡快與醫(yī)療機構(gòu)取得聯(lián)系，進一步確診或排除何種原因引起的梗阻性黃疸。

糞卡篩查項目于1987年首次在日本由Matsui和Ishikawa發(fā)起，1994年在日本櫪木（Tochigi）廣泛使用，而后逐漸加以改進并應(yīng)用。糞便比色卡已由最初的圖片到數(shù)字圖像分析再發(fā)展至近期提出的手機APP應(yīng)用程序，在顏色比對方面更加接近于新生兒排出糞便的實際情況。最近，Parinyanut P等［2］通過在紅、綠、藍光下獲取糞便圖像，并用Photoshop PS 3程序進行分析，數(shù)字成像可以客觀評價糞便顏色是否正常，辨別顏色的能力比肉眼觀察更接近實際情況。近期Shen Z等［3］提出應(yīng)用糞卡的HSV顏色模型的飽和度值（＜60%）來篩查BA患兒，其靈敏度和特異度較高，分別為100%和85%，同時利用該原理設(shè)計了一套用來篩查BA的手機APP程序，目前已在中國上海地區(qū)應(yīng)用。廣大醫(yī)務(wù)工作者對于這項篩查手段日趨重視起來，并探索新的更加簡單易行的糞卡篩查方法，逐漸加以完善，使糞卡的使用和操作更趨于合理化。目前使用的第五代糞卡可以更好地還原糞便顏色，增加了篩查的準確性。

二、糞卡篩查的意義

BA患兒肝硬化呈進行性發(fā)展，持續(xù)時間越長，膽汁淤積和肝臟損傷越嚴重，因此盡早明確診斷，盡快施行Kasai手術(shù)并獲得膽汁引流有助于改善預(yù)后［4，5］。應(yīng)用糞卡進行篩查可以早期發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖，并在合適日齡時完成Kasai手術(shù)，從根本上提高膽道閉鎖自體肝的生存狀況。

（一）糞卡篩查具有較高的靈敏度和特異度

糞卡對于BA患兒早期篩查具有較高的敏感度和特異度，據(jù)統(tǒng)計日本Tochiqi縣1994年至2011年新生兒糞卡篩查情況，生后1個月收回的糞卡其靈敏度和特異度分別為76.5%和99.9%［6］。中國臺灣地區(qū)2004年至2005年對糞卡篩查情況進行統(tǒng)計分析，其靈敏度和特異度分別達到89.7%和99.9%［7］。

（二）對早產(chǎn)兒BA的篩查有獨特優(yōu)勢

相比足月BA患兒，糞卡篩查對早產(chǎn)兒的敏感性更高，更易發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒中的BA患兒。Chiu CY等［8］研究證實，足月兒和早產(chǎn)兒BA的發(fā)生率分別為1.43／10 000和2.37／10 000，早產(chǎn)兒患膽道閉鎖的風(fēng)險是足月兒的1.65倍，糞卡篩查對生后60 d內(nèi)的BA早產(chǎn)兒敏感性明顯高于足月兒（96.3%vs 92.8%），但是對于BA早產(chǎn)兒在生后60 d內(nèi)完成Kasai手術(shù)的比率明顯低于足月兒（44.4%vs68.7%），故術(shù)后18個月自體肝生存率也低于足月兒（50.0%vs72.7%）。有文獻報道早產(chǎn)是BA發(fā)生的獨立危險因素之一，具體原因尚不清楚，可能與早產(chǎn)兒不健全的免疫功能有關(guān)。因此，糞卡篩查對發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒中的BA患兒尤為重要，可早發(fā)現(xiàn)，早診斷、早治療［9］。而診斷膽道閉鎖后，不要過多考慮早產(chǎn)兒的年齡因素，提倡盡早行Kasai手術(shù)。

（三）糞卡篩查早期發(fā)現(xiàn)BA，可提高自體肝生存時間

Lien TH等［10］報道1990—2000年（未推行糞卡篩查）、2002—2003年（部分地區(qū)開展篩查）、2004—2005年（整個地區(qū)開展篩查）三個階段糞卡在中國臺灣地區(qū)使用前后自體肝生存情況；分別標注為A、B、C三組，結(jié)果顯示B+C組患兒生后60 d內(nèi)行Kasai手術(shù)的比例明顯高于A組（65.7%vs49.4%），術(shù)后3個月黃疸清除率明顯增高（60.8%vs34.8%），3年和5年自體肝生存率以及總體生存率均明顯提高。實施糞卡篩查項目可使患兒獲得早期就診機會，BA患兒生后60 d內(nèi)Kasai手術(shù)率明顯升高，手術(shù)成功率也明顯升高，BA患兒2年住院率較前明顯降低，肝移植率和死亡風(fēng)險也降低，預(yù)后得到明顯改善［11］。

（四）糞卡篩查可降低醫(yī)療費用

Schreiber RA［12］調(diào)查加拿大以家庭為主的膽道閉鎖糞卡篩查情況，結(jié)果顯示使用糞卡篩查比未使用糞卡篩查的醫(yī)療費用增加213 584美元，但糞卡篩查早期發(fā)現(xiàn)膽道閉鎖，使BA患兒人均壽命增加9.7年，針對醫(yī)療耗材的增加與壽命延長情況比較，糞卡篩查取得良好的經(jīng)濟效益。瑞士將膽道閉鎖糞卡篩查列入國家計劃，每年應(yīng)用糞卡篩查膽道閉鎖，提高Kasai早期手術(shù)比率，降低肝移植手術(shù)例數(shù)，每年可節(jié)約50萬歐元，并可以在46 d前完成Kasai手術(shù)。以家庭為主的糞卡篩查方法簡單易行，延長自體肝生存時間，同時降低肝移植的比率，可以廣泛推廣和應(yīng)用，對于改善膽道閉鎖患兒生存狀況是最經(jīng)濟的一種篩查手段。

（五）糞卡使用的辨別誤差

糞卡早期篩查雖然有很多優(yōu)點，但也存在問題，BA患兒在出生后早期未必一定出現(xiàn)白陶土色大便；早期出現(xiàn)的黃疸通常被認為與母乳喂養(yǎng)有關(guān)，雖然糞卡篩查降低了生后60 d行Kasai手術(shù)的比例。LaiMW［13］等的一項研究發(fā)現(xiàn)，95.2%的BA患兒早期會表現(xiàn)出白陶土色或泛黃色異常大便，仍有4.8%的BA患兒早期大便顏色完全正常，糞卡篩查很難發(fā)現(xiàn)這部分患兒。生后早期出現(xiàn)大便顏色變淺，可能原因包括膽道閉鎖、新生兒肝炎綜合征、膽總管囊腫、肝內(nèi)膽汁淤積癥、病毒感染等。誠然，BA患兒開始出現(xiàn)大便顏色異常的時間存在差異，但糞卡篩查能夠提醒患兒家長當遇到大便顏色異常時應(yīng)警惕梗阻性黃疸的發(fā)生，及時就醫(yī)，若排除了BA，其它膽道梗阻性疾病也需進一步治療。糞卡基本知識的推廣非常必要，讓患兒家長知道糞卡篩查的意義，才會使得糞卡篩查變被動為主動。

三、糞卡早期篩查過程中存在的問題

（一）糞卡使用／觀察時間的問題

新生兒糞卡在生后1個月或2個月后收回，其靈敏度為70%～85%，特異度為99.9%。而Kong YY等［14］將糞卡使用時間延長至生后4個月，調(diào)查結(jié)果顯示其靈敏度和特異度分別為100%和99.9%，延長糞卡使用時間后其靈敏度明顯提高，但是會延誤膽道閉鎖Kasai手術(shù)的時間，這一方法不可取。因此，在生后4周進行糞便顏色辨別是診斷膽道閉鎖非常理想的時間點，適當延長糞卡使用時間有利于準確篩查出BA患兒。

（二）糞卡使用的多種影響因素

影響糞卡使用的因素包括父母受教育程度、依從性以及社區(qū)醫(yī)生對本病認識程度不足等。糞卡篩查雖然操作簡便且可行性高，但受很多個人因素的影響，要求父母需具備識別正常和異常糞便顏色的能力，且當發(fā)現(xiàn)異常顏色糞便后應(yīng)及時就診；Witt［15］等研究發(fā)現(xiàn)僅有2／3的父母和青年醫(yī)師能夠辨別出異常顏色的大便，其中1／2會因異常糞便顏色去醫(yī)療中心就診或咨詢，更讓人驚訝的是，僅有1／3的全科醫(yī)師能辨別出顏色異常的大便，可見父母及青年醫(yī)師對梗阻性黃疸疾病缺乏足夠的認識和警惕性，應(yīng)進行BA早期篩查和相關(guān)知識的講解、宣教工作，提高全民對BA的認識及警惕。從這些已經(jīng)開展糞卡篩查的地區(qū)統(tǒng)計結(jié)果來看，對于糞卡使用依從性稍差，對于膽道閉鎖疾病發(fā)展趨勢認識不足，造成糞卡回收率較低，徘徊在60%～65%，可見糞卡篩查膽道閉鎖還沒有得到父母以及社區(qū)醫(yī)生的足夠重視。

（三）社會支持問題

糞卡篩查需要政府層面的大力支持，加強對各級醫(yī)生的培訓(xùn)，提高對膽道閉鎖的認知，建議在教科書中適當增加相關(guān)教學(xué)內(nèi)容，同時加強該領(lǐng)域的國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，通過媒體的宣傳報道，普及對膽道閉鎖的認識，只有這樣堅持不懈，才能創(chuàng)造膽道閉鎖的治療奇跡。

四、如何開展糞卡篩查的設(shè)想

目前我國BA診治情況不容樂觀，患兒接受Kasai手術(shù)時年齡偏大，手術(shù)效果不佳，整體生存情況令人堪憂。尤其是Kasai術(shù)后生存情況不佳，或就診時間、診斷時間偏晚，造成許多膽道閉鎖患兒家長拒絕行Kasai手術(shù)，小兒外科專業(yè)醫(yī)生因Kasai手術(shù)效果不確定而不愿意接收膽道閉鎖病人。因此，以上因素造成我國大陸地區(qū)膽道閉鎖行Kasai手術(shù)的比率較低。有資料顯示，歐美國家膽道閉鎖Kasai手術(shù)比率接近90%，而國內(nèi)Kasai手術(shù)比率相對較低。而在中國香港和中國臺灣地區(qū)的膽道閉鎖Kasai手術(shù)比率非常高，接近于90%，其自體肝生存情況也要遠好于中國大陸地區(qū)。設(shè)想如果早期篩查工作到位，圍手術(shù)期的專人管理制度，嚴格執(zhí)行術(shù)后定期隨訪，出現(xiàn)膽管炎的患兒給予認真處理等一系列措施能夠得到實施，相信膽道閉鎖自體肝生存率將明顯改善。同時也能使得患兒家長和小兒外科醫(yī)生愿意接受先完成Kasai手術(shù)，出現(xiàn)肝功能衰竭時再考慮肝移植手術(shù)這樣一個良好的疾病治療過程。

目前，糞卡篩查是被普遍認可的簡便、廉價、可行的BA早期篩查方法，我國大陸地區(qū)尚未大規(guī)模推行糞卡篩查項目，在這里呼吁各省市醫(yī)療機構(gòu)或媒體盡快建立專門網(wǎng)站來宣傳BA相關(guān)知識，利用微信或二維碼掃描宣傳膽道閉鎖早期篩查的重要性，提高廣大患兒家長對膽道閉鎖診治過程的認識。醫(yī)生團體規(guī)范膽道閉鎖的早期篩查、診斷、手術(shù)及圍術(shù)期管理制度等，從根本上提高膽道閉鎖Kasai手術(shù)比率，規(guī)范圍手術(shù)期管理以提高BA自體肝生存率，增加醫(yī)護信心。同時，將膽道閉鎖的篩查列入到新生兒篩查項目中，將糞便比色卡放入新生兒健康手冊中。糞卡篩查項目是提高膽道閉鎖患兒自體肝生存率重要的環(huán)節(jié)之一，也是關(guān)鍵所在，因此，在此呼吁盡快在中國大陸地區(qū)廣泛開展糞卡篩查工作，使得膽道閉鎖診治水平更上一個臺階。

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2017—01—01）

（本文編輯：王愛蓮 仇 君）

詹江華，陳揚，鐘浩宇.糞便比色卡對膽道閉鎖患兒的早期篩查的重要性［J］.臨床小兒外科雜志，2017，16（2）：109-112.

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.002.

Citing this article as：Zhan JH，Chen Y，Zhong HY.Application of stool color card during early screening of biliary atresia［J］. JClin Ped Sur，2017，16（2）：109-112.DOI：10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.002

10.3969／j.issn.1671—6353.2017.02.002

國家自然科學(xué)基金資助項目（81570471）；天津市衛(wèi)生行業(yè)重點攻關(guān)項目（14KG129）

1，天津市兒童醫(yī)院，天津市兒科研究所（天津市，300134）；2，天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（天津市，300070）；3.香港大學(xué)瑪麗醫(yī)院小兒外科

詹江華，E-mail：zhanjianghuatj＠163.com