王穎 陳麗萌

·述評·

自動化腹膜透析的歷史與應用現(xiàn)狀

王穎 陳麗萌

我國正在接受透析治療的終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)患者約50萬人，并呈現(xiàn)快速增長趨勢[1]，如何應對由此所帶來的日益增長的疾病治療負擔，已經(jīng)成為我國政府、社會和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)急需共同思考和解決的迫切問題。腹膜透析作為有效的腎臟替代治療方式之一，對設(shè)備和醫(yī)務人員依賴相對血液透析少，是費用相對更低的居家腎臟替代方式。其中用機器替代手工，可以在睡眠中完成的自動化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)，極大減少了手工操作的時間，已經(jīng)成為越來越多患者和醫(yī)生的選擇[2]。發(fā)達國家腹膜透析患者中APD的比例超過50%，而在我國大陸APD才剛剛起步，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，患者對生活質(zhì)量提出了更高的要求，可以預見在不遠的未來，APD會有更廣泛的應用前景。本文將簡述APD的歷史、適用人群和遠期預后等近年來的臨床進展。

一、APD體現(xiàn)了技術(shù)的進步

人類對腹膜的認識可以追朔到古埃及(約公元前1550年)的埃伯斯伯比書(Ebers papyrus)。盡管早在1743年英國的Christopher Warrick醫(yī)生首次將稀釋的葡萄酒灌入腹腔治療嚴重腹膜炎，十九世紀Friedrich Daniel von描述了腹膜的細胞成分，但直到1923年德國Georg Ganter醫(yī)生用腹膜透析治療腎臟病患者，才使腹膜透析真正登上腎臟替代治療的舞臺，并逐漸發(fā)展為ESRD患者主要的腎臟替代方法之一。如果說1975年Robert Popovich 和Jack Mocrief所創(chuàng)立的持續(xù)非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)方式讓腹膜透析治療慢性腎衰竭成為可能；那么上世紀九十年代，CANUSA，F(xiàn)ENTON等研究奠定了腹膜透析在慢性腎臟替代治療中的重要地位，具有里程碑式的意義。同期基礎(chǔ)研究中，隨著水通道蛋白的發(fā)現(xiàn)，促使了腹膜三孔模型學說的建立；而腹膜生理研究進展進一步揭示了腹膜轉(zhuǎn)運功能的特點，促進了多種腹膜透析方式相繼應用于臨床，個體化靈活的透析處方使得腹膜透析能適用于大多數(shù)的ESRD患者，并開始用于急性腎衰竭患者。用機器來替代手工開展腹膜透析的探索最早可以追朔到1964年，華盛頓大學Fred Boen制造了現(xiàn)代腹膜透析機的雛形，但設(shè)備很笨重，由于缺乏商品化的透析液和透析袋，需要每天配制透析液，消毒透析液容器的不便和感染隱患限制了其臨床應用。直到上世紀90年代，隨著輕巧的臺式家用腹膜透析機誕生，APD得到快速發(fā)展，占到發(fā)達國家腹膜透析比例的50%以上[2]，我國臺灣省很多透析中心APD比例也超過40%[3]，而大陸APD起步較晚比例低于1%。北京協(xié)和醫(yī)院是國內(nèi)較早開展和應用APD的單位，目前APD的患者比例約占腹膜透析患者的13.5%，與香港接近[4]。近年來隨著改革開放和整體衛(wèi)生經(jīng)濟大環(huán)境的改善，多家國產(chǎn)腹膜透析機相繼投入臨床使用，還出現(xiàn)了可租借腹膜透析機等新的APD管理模式，為APD更廣泛的臨床應用提供了可能性和機會。相信在不遠的未來，用機器代替手工，以夜間睡眠中透析為主要清除毒素方式的APD，會成為我國越來越多ESRD患者的選擇。

二、APD適用人群

1.APD治療大多數(shù)ESRD患者 APD治療ESRD的適用人群一直在拓展。2000年“國際腹膜透析協(xié)會腹膜透析超濾管理委員會”推薦APD治療高轉(zhuǎn)運狀態(tài)導致超濾衰竭患者[5]，可以有效降低腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)患者因為腹膜高通透性而增加的患者死亡及技術(shù)失敗風險[6-8]。2005年歐洲腹膜透析最佳實踐指出APD適用于以下情況：患者主動的選擇；需要避免增加腹腔內(nèi)壓；不能實現(xiàn)充分的超濾及溶質(zhì)清除，特別是腹膜高轉(zhuǎn)運狀態(tài)者[9]。12年過去了，越來越多的普通ESRD患者已經(jīng)成功地接受了APD治療。APD靈活的透析模式讓患者擁有更多自由支配的時間，對于生活質(zhì)量要求高，有學習、工作需求的青壯年更愿意選擇；對于那些需要家人或看護者輔助完成腹膜透析的老年患者和嬰幼兒患者，輔助APD可以明顯減少看護者消耗的時間和人力成本，在世界各地都取得了令人滿意的效果[10]。不論是發(fā)達國家的新西蘭還是發(fā)展中國家的墨西哥，嬰幼兒APD的比例均較高，較其他腹膜透析方式更便捷，且不良反應更小。目前國內(nèi)外多數(shù)學者均認同APD適用于大多數(shù)可以接受腹膜透析治療的患者。

2.APD治療急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)及危重病患者 近年來APD也被越來越多地用于AKI及危重癥患者的腎臟替代治療?，F(xiàn)有的兩項隨機對照研究[11-12]結(jié)果表明大劑量的APD治療非高分解代謝AKI時，基本可以達到與血液透析相似的療效，腎功能恢復時間甚至可能會優(yōu)于血液透析，但對于嚴重代謝紊亂的患者，長程的血液透析治療可能效率更高。目前對于AKI患者需要的最優(yōu)腎臟替代治療劑量尚無定論，研究表明，當腹膜透析每周實際Kt/V達到3.6時，AKI患者預后與血液透析相似[11]，而實際應用中，即使稍低劑量的腹膜透析治療AKI的效果也不錯[13-14]。目前“國際腹膜透析協(xié)會指南”推薦條件允許時，每周Kt/V目標值為3.5，對多數(shù)AKI患者每周Kt/V靶目標2.1即可[15]。

緊急開始透析是指未按計劃建立透析通路，但因為病情在長期通路成熟前就需要開始透析。多數(shù)情況下這些患者會經(jīng)由臨時中心靜脈置管開始血液透析，由此帶來的導管相關(guān)感染、血栓形成以及上腔靜脈狹窄等并發(fā)癥飽受詬病。近年來植入腹膜透析管2周之內(nèi)開始的緊急腹膜透析已經(jīng)在國內(nèi)外大的中心成為臨床常規(guī)，此時需要較小的留腹容積、較多的交換次數(shù)以及臥床以避免滲漏，所以APD的優(yōu)勢更為突出。北京協(xié)和醫(yī)院完成了近30例緊急APD，與緊急開始的間歇性腹膜透析相比近期并發(fā)癥和遠期預后沒有顯著性差異。與非緊急APD的ESRD患者相比，緊急APD機械并發(fā)癥略高，但大部分可以通過保守治療改善[16]，兩組患者病死率、技術(shù)生存率及感染風險方面沒有顯著差異[16-17]。

早年文獻報告缺乏血液透析條件地區(qū)，APD可成功治療慢性腎臟病患者危及生命的高鉀血癥及嚴重代謝性酸中毒[18]。也有人嘗試用APD治療難治性心衰，對因急性失代償性心衰入院每年超過3次的患者[19-20]，予以每周2～4晚的APD治療[21]，可以有效降低肺動脈壓力，改善心功能，減少住院日，同時還能保持腎功能相對穩(wěn)定。北京協(xié)和醫(yī)院目前已經(jīng)成功地將APD應用于合并ESRD的多種危重癥患者的治療，如急性心梗、腦出血、大面積腦梗、急性腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎、消化道大出血、肝腎綜合征和主動脈瘤術(shù)后等循環(huán)不穩(wěn)定、顱內(nèi)壓增高和出血傾向的患者，但現(xiàn)階段依然需要積累經(jīng)驗。

三、APD常用治療模式

目前常用的維持性APD模式包括：①持續(xù)循環(huán)腹膜透析(continuous cycling peritoneal dialysis，CCPD)：通常為夜間交換3～5次，每次1～3 L，日間一組透析液留腹，恰好與CAPD模式相反；②夜間間歇性腹膜透析(nocturnal intermittent peritoneal dialysis，NIPD)：夜間交換3～5次，每次1～3 L，而日間干腹；③潮式腹膜透析(tidal peritoneal dialysis，TPD)：每次只交換部分腹膜透析液，交換量約為腹腔內(nèi)腹膜透析液總量的50%～85%，常用于緩解引流末腹痛或預防導管功能不良。

四、APD與CAPD的技術(shù)差異

APD從誕生之日起，就沒有離開過與目前處于主流的CAPD比較療效和并發(fā)癥的命運。盡管依然缺乏大樣本的隨機對照研究，但是縱向看同質(zhì)研究的結(jié)果，我們依然可以洞悉APD成長發(fā)展的腳步，從早年不如CAPD，到近年來二者沒有顯著差異，甚至有優(yōu)于CAPD的報告。

1.長期結(jié)局和技術(shù)衰竭 關(guān)于APD和CAPD對ESRD患者長期生存的影響一直存在爭議[22-23]。早年的隨機對照試驗[11]認為CCPD與CAPD的生存率和技術(shù)生存率均無顯著差異，但因為樣本量較小(n=80)，觀察時間短(平均約18個月)，是否能代表目前的診治水平而被質(zhì)疑。因為缺乏大樣本隨機對照研究，2015年巴西的學者采用傾向性評分匹配的分析方法，從年齡、性別、種族、體質(zhì)量指數(shù)、家庭收入、文化程度、是否糖尿病、Davies評分、腹膜透析模式、既往血液透析史、透析前治療時間、腹膜透析齡和透析中心經(jīng)驗等方面將CAPD組和APD組進行匹配，共納入2 890例患者。他們觀察到APD患者全因死亡及心腦血管死亡風險較CAPD低，而二者的技術(shù)生存無明顯差異[24]。遺憾的是該研究并沒有將影響預后的最重要因素之一的殘余腎功能納入分析[25]，從一定程度上影響了其結(jié)果的普適性。亞裔人群的APD研究主要來自我國的香港[26]和臺灣[27]，結(jié)論也不盡相同。北京協(xié)和醫(yī)院回顧性分析了69例APD患者與同期匹配(1∶2)的138例CAPD患者的長期生存及技術(shù)生存，APD患者中位生存時間為125(95%CI：74.8～175.2)個月，1年、3年和5年總體生存率分別為95.4%、88.0%和73.0%，略優(yōu)于同期CAPD患者中位生存時間52(95%CI：42.9～61.1)個月和1年、3年和5年生存率，但二者的技術(shù)生存并沒有顯著差異。需要注意的是該組患者長期生存率低于國內(nèi)多家醫(yī)院報告的生存率，是因為該組患者開始透析時平均年齡56歲，原發(fā)病中糖尿病腎病和高血壓腎損害的比例超過50%，均遠高于國內(nèi)其他中心。但其長期生存率優(yōu)于韓國、新西蘭等國報告的年齡、原發(fā)病比例相當?shù)膰怅犂?。因為我國大陸APD應用才剛剛起步，期望未來多中心前瞻隊列數(shù)據(jù)可以提供更好的證據(jù)。在分析腹膜透析方式對預后影響時，同時需要考慮的還包括腹膜透析液的選擇(是否使用低鈣腹膜透析液、艾考糊精[28]、中性pH和低葡萄糖降解產(chǎn)物等[27]生物相容性好的腹膜透析液)，醫(yī)療保險和社會經(jīng)濟因素的差異也可能是影響研究結(jié)果的原因[29]。

2.腹膜炎發(fā)生率和殘腎功能保護 APD患者每日操作次數(shù)更少，理論上應該較CAPD患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)腹腔感染的風險更低，早年的隨機對照研究也支持該觀點[30]。但是隨著CAPD技術(shù)的進步，大大降低了其發(fā)生腹膜炎的機會，相對于APD技術(shù)不夠成熟的早期，曾有CAPD腹膜炎發(fā)生率更低的報告[31]。但是隨著APD在接頭方面技術(shù)的改進和優(yōu)化，目前多數(shù)研究包括本中心的結(jié)果都提示二者腹膜炎的發(fā)生率沒有顯著差異[32-33]。APD是否不利于殘余腎功能的保護，在很長時間內(nèi)飽受質(zhì)疑。因為腹膜透析機的使用，APD相對CAPD短時、高效的溶質(zhì)和容量清除特點，常常被理解為與血液透析更相似。但是需要注意的是，APD腹膜透析液全天留腹時間也通常長達10～24 h，溶質(zhì)的滲透壓梯度帶來的超濾，并不能等同于常規(guī)血液透析的短時超濾。但因為APD早期應用經(jīng)驗所限，可以觀察到APD導致殘腎功能下降較CAPD更快[34-36]。近年來，隨著APD技術(shù)的相對成熟，不論隨機對照研究[30，37]還是一些大樣本的觀察性研究都難以發(fā)現(xiàn)二者間的差異[23，38]。除超濾方式以外，影響殘腎功能下降的因素還包括：患者年齡、透析開始的基線腎功能、血壓、合并糖尿病和(或)充血性心衰，腹膜炎或心血管事件、腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑的使用和透析液種類等[34-35，39-42]。單一因素在殘腎功能下降中的作用常常因人而異，單純強調(diào)超濾并不公允。

3.水和溶質(zhì)的清除 觀察性的研究注意到APD對鈉和水的清除較CAPD少[43-45]，基于腹膜三孔模型的原理推測APD時的短留腹可能由于“鈉篩”效應導致不含鈉的自由水清除增多，鈉的凈清除量減少，進而導致患者容量負荷增加和高血壓。臨床中APD患者水鈉潴留的情況與CAPD并沒有顯著性差異，因為完全可以通過靈活的APD處方調(diào)整來實現(xiàn)個體化的最好容量平衡。正如Davison等[46]對CCPD的處方進行改良，減少APD交換次數(shù)，保證留腹時間，或者長留腹時使用艾考糊精，完全可以達到與CAPD相似的清除水鈉和血壓達標的作用。APD在實踐中與此相似的探索很多，也取得不錯的效果[47]，而這一過程恰恰是APD作為一種新技術(shù)不斷完善，逐漸走向成熟的過程。

五、小結(jié)和展望

APD作為行之有效的腹膜透析方式是一種技術(shù)的進步，正越來越廣泛地用于ESRD的腎臟替代治療。不論是需要幫助的老人和兒童，對社會活動和生活質(zhì)量要求較高的青壯年，還是腹膜高轉(zhuǎn)運的患者都可以較大獲益。在部分AKI及有出血、血栓事件或循環(huán)不穩(wěn)定的危重癥患者，APD也可能對血液透析和床旁血濾提供有效的補充。但是APD作為一種新的技術(shù)，特別是在我國大陸還并未廣泛應用，更需要我們用包容和發(fā)展的眼光來認識和接受它，并在臨床實踐中不斷積累經(jīng)驗，選擇最適人群和最佳方案，與生產(chǎn)廠家合作改進技術(shù)，積極開展臨床研究，進而提高我國APD的臨床應用和研究水平。

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10.3969/j.issn.1671-2390.2017.10.001

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學與健康科技創(chuàng)新工程(2016-I2M-2-004)；中國醫(yī)學科學院協(xié)和學者特聘教授基金

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陳麗萌，E-mail：chenlimeng@pumch.cn

2017-09-14)