廖生武　陳崑　陳潔　梁有麗

[摘要] 通過分析我國社區(qū)醫(yī)療存在的問題，對比國內(nèi)外社區(qū)醫(yī)療的現(xiàn)狀，分析社區(qū)醫(yī)療面臨的困難，基于對社區(qū)醫(yī)療信息化統(tǒng)一標準、建立區(qū)域醫(yī)療信息交換平臺、使用大數(shù)據(jù)對社區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)進行分析等方法并結(jié)合文獻研究，探索出促進社區(qū)醫(yī)療服務效能提升的有效途徑，即加強區(qū)域醫(yī)療信息資源共享，在政府醫(yī)療管理部門制訂宏觀規(guī)劃、建立健全相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)標準和加強社區(qū)自身醫(yī)療信息化的協(xié)同作用下，提升社區(qū)醫(yī)療服務水平。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)醫(yī)療；信息資源共享；標準化；信息化

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（c）-0115-04

Practice and thinking of strengthening information resources sharing in community health care to improve medical service efficiency at age and background of the internet

LIAO Shenwu1 CHEN Kun2 CHEN Jie3 LIANG Youli4

1.Party General Branch in Outpatient and Emergency Department in Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 2.Department of Information， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 3.Huiqiao Medical Center， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China； 4.Department of Obstetrics and Gynecology， Nanfang Hospital， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou 510515， China

[Abstract] By analyzing the problems of community health care in our country， comparing the status of community health care in and out of China and analysising the difficulties in community health care， based on the methods of community health care information standardization， establishing the regional health care information exchange platform， and utilize big data technology to analyze community health care date， combining with literature research， it can be explored that the most effective way to promote the efficiency of community health service comes from the combination of enhancing reginal medical information sharing， establishing the macroscopic planning by government departments of medical service， improving the related medical data standards and reinforcing informatization of community health care service. Then the promotion of community health care service level can be accomplished.

[Key words] Community health care service； Information services sharing； Standardization； Informatization

我國新醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（新醫(yī)改）方案的重要目標任務之一就是實現(xiàn)優(yōu)勢互補和分工協(xié)作，構(gòu)建新型的基本醫(yī)療服務體系。國務院2015年5月17日發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》。明確指出，公立醫(yī)院改革重點抓好各類醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同發(fā)展的服務體系，強化基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。加快推進醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設。但目前我國城市各級醫(yī)療機構(gòu)之間還普遍缺乏有效溝通、互動協(xié)作，各自處于相互分離的狀態(tài)，沒有整體的聯(lián)系，甚至無序競爭，在這種狀態(tài)下，各個區(qū)域醫(yī)療服務機構(gòu)間不可能提供具有連續(xù)性、整體性、符合成本效益的醫(yī)療服務。因此，進行各級醫(yī)療機構(gòu)間服務協(xié)作與整合的探索、研究，己成為新醫(yī)改亟待解決的重要課題。

1 區(qū)域互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務的現(xiàn)狀

李克強總理在2015年6月24日國務院常務會議上的講話提出發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”要強化安全意識。政府放寬市場準入的同時，也要加強監(jiān)管、創(chuàng)造公平競爭的環(huán)境，這樣相關(guān)產(chǎn)業(yè)就會自然而然地發(fā)展起來，“互聯(lián)網(wǎng)+”是一種新經(jīng)濟形態(tài)，即發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在生產(chǎn)要素配置中的優(yōu)化和集成作用。隨著人民生活水平的不斷提高，人們對醫(yī)療服務水平的要求也不斷提升，如何改善全民醫(yī)療服務水平，提高全民身體健康素質(zhì)是醫(yī)療衛(wèi)生管理部門面臨的亟待解決的問題。目前國內(nèi)仍普遍存在著“看病難”、“看病貴”等困擾患者和醫(yī)療管理部門的問題，大醫(yī)院患者蜂擁而至，醫(yī)療資源過度緊張，費用較高；社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)患者寥寥，醫(yī)療資源嚴重空置浪費，這些問題是由多種因素造成的，其中最主要的因素是醫(yī)療資源和患者資源的不合理分配。如何利用信息化手段幫助提升社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務效能也成為醫(yī)療行業(yè)關(guān)注的問題。社區(qū)醫(yī)療服務是在政府領(lǐng)導、社區(qū)參與、上級衛(wèi)生機構(gòu)指導下由社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提供，為居民提供的針對常見病、多發(fā)病的診治、轉(zhuǎn)診、會診、保健等醫(yī)療服務[1]。

1.1 國外區(qū)域醫(yī)療現(xiàn)狀

美國是互聯(lián)網(wǎng)最發(fā)達的國家，20世紀50年代，隨著遠程醫(yī)療服務的誕生，越來越多的信息技術(shù)與通訊技術(shù)被應用于社區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域，遠程會診、多媒體圖像傳輸、遠程健康監(jiān)控等技術(shù)越來越成熟。目前，美國已建成世界上最發(fā)達的區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡，主要包括：基于互聯(lián)網(wǎng)覆蓋范圍廣泛的區(qū)域醫(yī)療網(wǎng)絡，較高水平的研發(fā)團隊。歐洲國家遠程醫(yī)療的開發(fā)與應用也較為發(fā)達。德國、英國、法國等在遠程咨詢、遠程會診、遠程會議和遠程軍事醫(yī)學等方面已經(jīng)取得了重要進展，尤其是跨國家之間的醫(yī)療技術(shù)共享成為歐洲社區(qū)與遠程醫(yī)療服務的突出特點：例如瑞士和德國之間開展了傳輸靜態(tài)圖像的遠程冷凍切片醫(yī)療服務；西班牙建成了連接歐洲大陸的靜態(tài)圖像傳輸系統(tǒng)等。為了提升歐洲整體遠程醫(yī)療服務水平，一些國家層面上遠程醫(yī)療系統(tǒng)合作項目在歐洲建立，各國之間合作更加緊密[2]。

1.2 國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療服務狀況

目前由于國內(nèi)醫(yī)療資源分布不均，大城市和大醫(yī)院醫(yī)療資源過度集中，社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療資源相對稀缺，導致了各地區(qū)之間醫(yī)療服務水平，尤其是社區(qū)與上級醫(yī)療機構(gòu)之間存在明顯差異。另外，由于在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診的“首診制”沒能落實，而且存在醫(yī)保費用支付覆蓋范圍有限等問題，導致患者在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的就診率較低。

我國相繼出臺了多個文件推進全國衛(wèi)生信息化的發(fā)展，支持社區(qū)醫(yī)療服務體系的信息化[3]。國家衛(wèi)生和計劃生育委員會于2014年也發(fā)布了推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見。然而總體上來說，我國尚未出臺全國性和區(qū)域性的整體社區(qū)醫(yī)療信息建設規(guī)劃和技術(shù)指導，在支持醫(yī)療信息交換和共享所必需的信息標準方面幾乎也是空白[4]，因此我國社區(qū)醫(yī)療服務開展水平和國外相比仍有不小的差距。

1.3 區(qū)域醫(yī)療服務的優(yōu)勢

雖然因為醫(yī)療資源無法與大醫(yī)院相比使社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)難以為需要大型醫(yī)療儀器設備輔助診斷的患者提供服務，但社區(qū)醫(yī)療還是能發(fā)揮自己獨特的優(yōu)勢和作用。首先發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務能分流患者人群，減輕大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的局面，同時也減少了社區(qū)的醫(yī)療資源空置和浪費。其次社區(qū)醫(yī)療的收費標準較低，患者能夠以較為經(jīng)濟的費用得到及時診斷和治療，節(jié)省醫(yī)療費用支出。而且社區(qū)醫(yī)療服務能夠方便快捷地為社區(qū)居民提供有效的預防保健服務，降低疾病發(fā)生率，間接為國家和個人節(jié)約了醫(yī)療費用。另外，社區(qū)醫(yī)療的開展還有利于推動公共衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，在衛(wèi)生防疫、疾病普查、健康教育等方面發(fā)揮大醫(yī)院難以替代的作用。

2 國內(nèi)區(qū)域醫(yī)療服務面臨的困難和建議

2.1 總體投入資源不足

由于區(qū)域醫(yī)療服務帶有公益性質(zhì)而非營利性機構(gòu)，因此收費標準較低，并針對傷殘等群體提供一些無償服務。目前我國區(qū)域醫(yī)療資金的主要來源為政府投入，相對于我國龐大的人口數(shù)量政府的投入相當有限，無法滿足日益增長的社區(qū)醫(yī)療需求。另外，區(qū)域醫(yī)療的建設往往比較注重基礎醫(yī)療設施、儀器設備等，忽視了信息化建設的需求，從而使社區(qū)醫(yī)療信息化建設較為滯后。如何建立健全社區(qū)醫(yī)療的補償機制，吸引并帶動社會資金進入社區(qū)醫(yī)療服務領(lǐng)域是一個迫切需要解決的問題[5]。

2.2 國家規(guī)范、標準的缺失

區(qū)域醫(yī)療服務體系的信息化建設不是孤立的，而是和多方面存在協(xié)同與合作。因此，無論是在區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)主體本身，還是其開展的醫(yī)療轉(zhuǎn)診、遠程醫(yī)療、遠程護理等服務涉及的各個方面，都應該設定具體的國家規(guī)范和相關(guān)標準[6]。但目前我國在這方面仍有較大差距：許多醫(yī)療機構(gòu)分工不明，信息系統(tǒng)獨立，醫(yī)療信息無法進行有效地共享；患者在不同等級醫(yī)療機構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)接診發(fā)生的醫(yī)療費用報銷比例、跨院診療費用的結(jié)算、檢驗檢查結(jié)果互認的法律效力、遠程會診診斷的法律責任劃分、電子醫(yī)療文檔的法律效力、患者醫(yī)療信息所有權(quán)和使用權(quán)等都缺乏國家相應標準[7]。這些問題都需要國家衛(wèi)生部門和立法部門完善有關(guān)法律規(guī)范，為區(qū)域醫(yī)療服務的開展提供法律、法規(guī)依據(jù)。

3 構(gòu)建信息化的區(qū)域醫(yī)療服務平臺

區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療服務是城市公共衛(wèi)生和基礎醫(yī)療服務的基礎，也是滿足群眾醫(yī)療需求的基本途徑。完善的信息服務平臺的構(gòu)建則是形成一個完整的區(qū)域醫(yī)療服務體系框架。一個高效、科學、合理的社區(qū)衛(wèi)生服務平臺，是提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作效率、服務質(zhì)量的前提基礎。一個好的社區(qū)醫(yī)療服務平臺能夠促使區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)和大型醫(yī)院進行更有效和互利的合作，努力打造雙贏的局面[8]。區(qū)域醫(yī)療服務平臺提供就診導航、就診預約、自助服務等功能，方便群眾的就醫(yī)需求，提升區(qū)域醫(yī)療的就診率。在醫(yī)療管理模塊中通過建立動態(tài)更新的居民健康檔案，既可以為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)及時了解社區(qū)群眾健康狀況提供管理渠道，又方便了全科醫(yī)生提供連續(xù)、綜合的醫(yī)療服務，同時也便于進行疾病預防控制。業(yè)務系統(tǒng)模塊中除了區(qū)域自身的HIS系統(tǒng)外，還建立了專門的遠程會診、遠程護理和轉(zhuǎn)診服務平臺，努力提高區(qū)域醫(yī)療的醫(yī)療診斷水平。系統(tǒng)中所有的應用通過數(shù)據(jù)交換平臺和平臺外產(chǎn)生數(shù)據(jù)交換，保證數(shù)據(jù)的一致性和安全性。

4 利用信息資源共享提升社區(qū)醫(yī)療服務效能

4.1 為區(qū)域醫(yī)療信息化建立統(tǒng)一的標準

統(tǒng)一的信息化標準是建立社區(qū)醫(yī)療信息資源共享的基礎，國外很早就設立了相關(guān)規(guī)范和標準，例如廣泛應用于荷蘭的一種社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)就是基于荷蘭全科醫(yī)生協(xié)會建立的參考模型，包括了基本模塊、計劃模塊、醫(yī)療模塊、藥物模塊、財務模塊、數(shù)據(jù)交換模塊等功能[9]。區(qū)域醫(yī)療服務所涉及的規(guī)范化標準應該包括以下的主要內(nèi)容：①區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的功能規(guī)范；②區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的接口規(guī)范；③區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的行業(yè)字典編碼規(guī)范；④區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換規(guī)范。

建立社區(qū)醫(yī)療信息化的統(tǒng)一標準可以考慮幾種方法：①參考國內(nèi)外醫(yī)療行業(yè)類似的相關(guān)技術(shù)標準，結(jié)合自身情況制訂和已有標準規(guī)范兼容的標準規(guī)范；②缺少參考標準的，根據(jù)實際情況按照統(tǒng)一的標準建立流程，利用已成功應用的社區(qū)醫(yī)療信息化產(chǎn)品，兼顧系統(tǒng)的穩(wěn)定性、接口的開放性和數(shù)據(jù)的重用性，逐步推進成為社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的標準和依據(jù)。

4.2 建立統(tǒng)一的地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺

建立統(tǒng)一的區(qū)域醫(yī)療信息標準是實現(xiàn)信息資源共享的基礎，而建立統(tǒng)一的地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺則是實現(xiàn)信息資源共享的方法和手段。

目前在建的地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺按交換模式分為以下幾類。①平等型的醫(yī)療信息交換平臺：本區(qū)域內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和大醫(yī)院作為地位平等的數(shù)據(jù)中心節(jié)點接入地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)可以獨立發(fā)起數(shù)據(jù)交換的請求。②分級的醫(yī)療信息交換平臺：本區(qū)域內(nèi)的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)連入大醫(yī)院的數(shù)據(jù)中心，再由大醫(yī)院數(shù)據(jù)中心接入地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺，這種模式社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能夠直接共享所屬大醫(yī)院的醫(yī)療資源而無須通過地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺，但同時無法直接發(fā)起數(shù)據(jù)交換的請求。③混合型的醫(yī)療信息交換平臺：各醫(yī)療機構(gòu)與地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺之間的層級關(guān)系并不固定，信息交換管理系統(tǒng)中存儲著靜態(tài)的數(shù)據(jù)邏輯關(guān)系和動態(tài)的數(shù)據(jù)存儲鏈路，可以根據(jù)數(shù)據(jù)交換請求的對象靈活地分配通過某個數(shù)據(jù)中心來獲取數(shù)據(jù)。

地區(qū)醫(yī)療信息交換平臺中涉及的主要關(guān)鍵技術(shù)是HL7標準的應用。HL7標準是醫(yī)療領(lǐng)域不同應用之間電子傳輸?shù)臉藴?，允許各個醫(yī)療機構(gòu)在異構(gòu)系統(tǒng)之間進行數(shù)據(jù)交互。各社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療事業(yè)管理部門、保險利用HL7標準進行醫(yī)療數(shù)據(jù)傳遞能降低醫(yī)院信息系統(tǒng)互連的成本，提高數(shù)據(jù)信息共享的程度。

4.3 利用大數(shù)據(jù)對區(qū)域醫(yī)療服務提供指導

區(qū)域醫(yī)療服務中的大數(shù)據(jù)應用有著廣闊的前景，對患者來說，通過對患者尤其是慢性病患者遠程監(jiān)控數(shù)據(jù)的收集、分析，能夠幫助社區(qū)醫(yī)生制訂治療方案，減少患者住院時間，提高社區(qū)醫(yī)療就醫(yī)比例。同時大數(shù)據(jù)的分析可以幫助識別哪些人是某種疾病的易感人群，配合社區(qū)醫(yī)療方便就醫(yī)的特點，能夠及時幫助群眾制訂預防性的保健措施。對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)來說，通過對轄區(qū)內(nèi)患者的大數(shù)據(jù)分析可以查找患者患病的共同規(guī)律和特點，有針對性地展開社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生預防工作和知識普及。國外許多醫(yī)療機構(gòu)已經(jīng)開展了基于療效的比較效果研究（comparative effectiveness research，CER），可以幫助醫(yī)療機構(gòu)制訂針對患者最有效和最經(jīng)濟的治療方案，同時避免過度治療和治療不足。同時大數(shù)據(jù)有助于建立醫(yī)療行業(yè)的專家系統(tǒng)，通過對大量類似病例的分析形成知識庫，對今后類似的患者給予相應的醫(yī)療診斷建議，這對社區(qū)醫(yī)療領(lǐng)域正努力嘗試建立的全科醫(yī)生有重要的意義。對醫(yī)療管理部門來說，通過大數(shù)據(jù)分析可以對不同區(qū)域、不同病種的醫(yī)療服務成本有較客觀的了解，便于醫(yī)療管理部門制訂醫(yī)療保險和醫(yī)療補助的相關(guān)標準，同時可以對公眾健康形成宏觀監(jiān)控，通過區(qū)域醫(yī)療信息交換平臺和數(shù)據(jù)中心，及時檢測傳染病的蔓延，進行疫情監(jiān)控和響應。

4.4 利用信息技術(shù)提升雙向轉(zhuǎn)診和遠程醫(yī)療的服務水平

如何切實提高雙向轉(zhuǎn)診水平關(guān)系著能否真正實現(xiàn)患者分流、提高社區(qū)醫(yī)療就醫(yī)比例。目前我國的雙向轉(zhuǎn)診制度能上不能下，缺乏統(tǒng)一的標準和監(jiān)督機制。上級醫(yī)療機構(gòu)即使轉(zhuǎn)診患者，大多數(shù)也是因為醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療條件無法滿足患者特殊的要求。對符合轉(zhuǎn)診條件的患者通常仍保留在上級醫(yī)院就診，尤其是慢性病和康復類患者[10]。提升雙向轉(zhuǎn)診水平除了傳統(tǒng)的醫(yī)療管理手段外，信息技術(shù)也是必不可少的手段。

在區(qū)域醫(yī)療信息化建立統(tǒng)一標準的基礎上，利用信息化技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中對轉(zhuǎn)診條件做出具體的量化，所有符合轉(zhuǎn)診條件的患者都可以在各自的HIS系統(tǒng)中被自動標記并上傳、顯示在醫(yī)療信息交換平臺上。配合相應的監(jiān)督管理制度和手段，可以讓同一個區(qū)域醫(yī)療體系內(nèi)的待轉(zhuǎn)診患者按照國家雙向轉(zhuǎn)診的要求進行治療。

遠程醫(yī)療對于提高社區(qū)醫(yī)療服務水平，合理配置醫(yī)療資源有著不可替代的作用[11-19]。利用信息技術(shù)建立遠程醫(yī)療的技術(shù)標準，解決多媒體信息的實時傳輸和網(wǎng)絡安全性等問題，再配合相應的政策、法規(guī)，可以在遠程咨詢、遠程會診、遠程手術(shù)、遠程監(jiān)護等方面為社區(qū)的患者提供接近大型三甲醫(yī)院的醫(yī)療服務水平，促進患者的社區(qū)就醫(yī)積極性。

綜上所述，充分利用信息資源共享可以極大地提高社區(qū)衛(wèi)生的服務水平，提高社區(qū)衛(wèi)生服務工作效率，為社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)節(jié)約大量的服務成本，避免醫(yī)療信息系統(tǒng)的無標準開發(fā)帶來的資源浪費。

5 展望

區(qū)域醫(yī)療服務體系的信息化建設是我國醫(yī)療改革和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。雖然目前仍處于探索、嘗試階段，并且存在區(qū)域醫(yī)療信息化建設嚴重滯后、投入不足、缺乏完善的相關(guān)法律規(guī)范、與大醫(yī)院相比缺乏競爭力等問題，但是政府部門正逐漸加大投資力度，發(fā)揮宏觀規(guī)劃和協(xié)調(diào)作用。隨著相關(guān)區(qū)域醫(yī)療信息化建設的不斷規(guī)范、區(qū)域醫(yī)療數(shù)據(jù)交換平臺的建立以及相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)標準的國標化，區(qū)域醫(yī)療服務必將在社會醫(yī)療服務體系中發(fā)揮越來越重要的作用，而實現(xiàn)信息資源共享也必將成為提升區(qū)域醫(yī)療服務質(zhì)量與水平最為重要的標志。

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（收稿日期：2016-06-21 本文編輯：李亞聰）