王進達 張景尚 熊瑛 李婧 萬修華

·臨床研究·

兒童先天性白內(nèi)障不同手術(shù)時間行后囊聯(lián)合前玻璃體切除效果觀察

王進達 張景尚 熊瑛 李婧 萬修華

目的 觀察比較先天性白內(nèi)障超聲乳化手不同時間聯(lián)合后囊及前段玻璃體切除術(shù)對兒童先天性白內(nèi)障手術(shù)的治療效果。方法 本研究為回顧性病例系列。收集進行超聲乳化手術(shù)治療的先天性白內(nèi)障患兒46例( 76只眼)，其中A組26例(45只眼)于術(shù)中行后囊聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)，B組20例(31只眼)于術(shù)后隨診發(fā)生后發(fā)障后再行后囊聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)治療，術(shù)后隨訪6～18個月，觀察2組件手術(shù)療效及手術(shù)并發(fā)癥情況。結(jié)果A組后發(fā)障發(fā)生率為2%，B組儀器手術(shù)后后發(fā)障發(fā)生率為100%。兩組最終術(shù)后最佳矯正視力提高>0.2者分別為32只眼(71.11% )和22只眼(70.97%)，兩組間統(tǒng)計學無明顯差異。隨訪顯示2組均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中聯(lián)合后囊及前玻璃體一期切除可有效預防兒童后發(fā)障的發(fā)生。二期后囊及前玻璃體切除手術(shù)處理后發(fā)障效果也較為良好，但手術(shù)相對復雜。

兒童；先天性白內(nèi)障；后發(fā)障；前玻璃體切除

[J Clin Ophthalmol,2017,25:18]

白內(nèi)障是兒童可避免盲的主要原因之一[1]。目前兒童白內(nèi)障主要依賴白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療。隨著手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備以及人工晶狀體的快速發(fā)展，兒童白內(nèi)障手術(shù)的成功率越來越高，但兒童白內(nèi)障術(shù)后仍存在諸多問題[1]，如術(shù)后的炎癥反應、白內(nèi)障摘除后的眼軸加長、植入人工晶狀體的計算、術(shù)后繼發(fā)青光眼、術(shù)后后發(fā)障和弱視矯正等等。對于兒童白內(nèi)障術(shù)后的后發(fā)障問題，目前大多數(shù)學者認為需要進行晶狀體后囊膜的切開和前部玻璃體切除[2]，但對切除的時機和方式仍然存在一定的分歧。本文收集我院自2013年1月至2014年12月兒童先天性白內(nèi)障患者46例(76只眼)，分別在術(shù)中和術(shù)后發(fā)生后發(fā)障時行晶狀體后囊聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)，觀察其治療兒童先天性白內(nèi)障的效果，報告如下。

資料與方法

一、一般資料

收集于2013年1月至2014年12月在我院行先天性白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)治療的兒童46例(76只眼)。男性30例(54只眼)，女性16例(22只眼)。年齡 2～8歲。平均年齡 (5.2 ±1.7 )歲。 12例不能配合查視力，34例能夠檢查視力，術(shù)前最佳矯正視力：0.05～0.1，光定位良好。入組病例根據(jù)治療過程不同分成A、B兩組，A組26例(45只眼)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中行晶狀體后囊膜切開及前部玻璃體切除術(shù)，B組20例(31只眼)單純行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)后隨診發(fā)生后發(fā)障時行晶狀體后囊聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)處理后發(fā)障。

二、檢查項目

所有入組患者術(shù)前經(jīng)裂隙燈檢查眼前節(jié)情況，驗光檢查確定屈光度及最佳矯正視力，IOL Master及眼部彩超檢查眼球參數(shù)、SRK-T公式計算人工晶狀體度數(shù)，眼底照相及OCT檢查眼底情況。分別于術(shù)后1周，1、3、6、12、18個月復診，并同樣進行術(shù)前各項檢查評價術(shù)后恢復及并發(fā)癥情況。

三、手術(shù)方法

手術(shù)均在全麻下進行，術(shù)前1 h滴復方托品酰胺滴眼液，以保證術(shù)中瞳孔充分散大。術(shù)前5～10 min結(jié)膜囊內(nèi)滴表面麻醉2次。

A組手術(shù)方法：手術(shù)使用Alcon infiniti ozil超聲乳化儀，均采用透明角膜切口，前囊連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5～6 mm，囊袋內(nèi)植入后房折疊型人工晶狀體。切除后囊和前部玻璃體時利用超聲乳化儀玻切系統(tǒng)，15度側(cè)切口進入灌注針，3.0 mm主切口進入玻切頭，灌注針和玻切頭均進入IOL后方，切除晶狀體后囊及部分前玻璃體，清除黏彈劑，形成前房，切口水密，術(shù)畢。

B組手術(shù)方法：一期手術(shù)與A組相同，二期手術(shù)使用Alcon infiniti ozil超聲乳化儀，采用透明角膜切口，前房內(nèi)注入黏彈劑，分離虹膜粘連和IOL光學部與后囊的粘連，注吸吸除部分后囊混濁，利用超聲乳化儀玻切系統(tǒng)切除后發(fā)障和前部玻璃體，15度側(cè)切口進入灌注針，3.0 mm主切口進入玻切頭，灌注針和玻切頭均進入IOL后方，切除混濁后囊及部分前玻璃體，清除粘彈劑，形成前房，切口水密，術(shù)畢。

四、統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計分析軟件包應用t檢驗方法進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

所有手術(shù)均順利完成，人工晶狀體植入囊袋內(nèi)成功率為100 %。人工晶狀體屈光度+17.00～+23.00(21.44 ±2.30)D。B組病例二期后囊及前部玻璃體切除后發(fā)障手術(shù)距離單純白內(nèi)障術(shù)后時間為6～11個月，平均(9.33±2.13)個月。B組病例均發(fā)生明顯后發(fā)障且不適合激光治療(年齡小不配合，年齡大者后發(fā)障嚴重，激光無法擊穿，容易損傷人工晶狀體)。手術(shù)中采用20G玻切頭10 例(14只眼)，23G玻切頭10 例(17只眼)。

二、術(shù)后視力及后囊混濁情況

術(shù)后均進行弱視訓練，定期復診，目前隨診至術(shù)后6～18個月，最后一次復查最佳矯正視力為0.05～1.0。A組隨診至目前1例出現(xiàn)輕度后發(fā)障，后發(fā)障發(fā)生率2%，未再次手術(shù)，最佳矯正較術(shù)前提高大于0.2者32只眼(71.11%)；B組所有病例一期手術(shù)后均出現(xiàn)不同程度后囊混濁，后發(fā)障發(fā)生率100%，均進行后囊及前部玻璃體切除治療，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前提高大于0.2者22只眼(70.97%)。兩組間最終視力統(tǒng)計無明顯差異(P=0.01)。

三、并發(fā)癥

至最后一次隨診復查時，A組術(shù)后9例出現(xiàn)不同程度瞳孔后粘連，8例輕度IOL偏位，未明顯影響視軸。B組17例出現(xiàn)不同程度瞳孔后粘連及瞳孔偏心，12例不同程度IOL偏位。所有病例均未見黃斑水腫及視網(wǎng)膜脫離出現(xiàn)。

討 論

兒童白內(nèi)障術(shù)后保持視軸透明對術(shù)后視力恢復非常重要[1]，但對于兒童白內(nèi)障術(shù)后來說，特別是對于4歲以下的患兒，如果白內(nèi)障術(shù)后后囊保持完整，后發(fā)障發(fā)生幾率為100%[1]，嚴重影響患兒術(shù)后視功能的恢復，因此如何有效防治兒童白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障一直是眼科醫(yī)生們的關(guān)注焦點。關(guān)于兒童后發(fā)障治療，目前比較統(tǒng)一觀點是：對于年齡較大能夠配合的孩子可以給予YAG激光治療，不能配合的患兒可在常規(guī)麻醉后進行激光治療，或進行后囊膜切除聯(lián)合前部玻璃體切除。但對后囊膜聯(lián)合前部玻璃體切除的手術(shù)時機和方式目前仍存在一定的爭議。一種觀點認為，對于不能配合YAG激光治療的患兒，白內(nèi)障摘除和晶狀體后囊膜聯(lián)合前部玻璃體切除應該一次手術(shù)完成，該方法由Pards[3]于1983 年首次提出, 此后的一些研究[4-6]也均認為該方法能夠有效預防后發(fā)障的發(fā)生，這樣做的好處首先是最大程度的預防后發(fā)障的發(fā)生，因為無論是后囊膜保持完整或單純進行后囊撕除均具有較高的后發(fā)障發(fā)生率[7-10]；第二，2個手術(shù)聯(lián)合進行，減少了手術(shù)次數(shù)，可以減輕患者的經(jīng)濟負擔。但也有學者認為聯(lián)合手術(shù)有一定的風險：(1)聯(lián)合手術(shù)對手術(shù)技巧要求較高，手術(shù)時間長，可能造成更大的損傷；(2)晶狀體后囊膜和前部玻璃體切除后，玻璃體和前房相通，增加手術(shù)感染的幾率和術(shù)后炎癥反應程度；(3)手術(shù)對玻璃體的騷擾可能導致術(shù)后黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離的幾率增加。二次手術(shù)可以根據(jù)后發(fā)障的具體情況采用更有針對性的處理方法，在一定程度上減少聯(lián)合手術(shù)的風險。本研究的結(jié)果顯示，先天性白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合晶狀體后囊及前部玻璃體切除術(shù)可以有效預防后發(fā)障的發(fā)生，術(shù)后并發(fā)癥較少，超聲乳化儀自帶的玻切系統(tǒng)即可完成，手術(shù)操作并不復雜。如果首次白內(nèi)障手術(shù)時不處理后囊，后發(fā)障發(fā)生時再行手術(shù)治療往往需要處理嚴重的瞳孔粘連和晶狀體囊袋機化，手術(shù)操作更為復雜，手術(shù)技巧要求更高，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，分次手術(shù)也可以獲得較好的療效。

隨著微創(chuàng)玻璃體手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，有學者提出了用微創(chuàng)后節(jié)玻璃體手術(shù)系統(tǒng)處理兒童后發(fā)障能夠獲得更好的手術(shù)效果。有學者認為，通過睫狀體平部進入玻璃體，利用25G以上玻切頭對后囊和前部玻璃體進行切除[11，12]，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后患兒恢復良好，炎癥反應輕微。對于此種處理方式，也有反對意見，認為由玻璃體平坦部進出器械會通過玻璃體基底部，加重了對玻璃體的騷擾，術(shù)后黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離的幾率會增加。另外如果通過睫狀體扁平部進行眼內(nèi)插管灌注，由于灌注液直接進入玻璃體腔，可使玻璃體水化膨脹、增加向前移動進入前房的幾率，從而導致前房變淺，故可能對眼內(nèi)組織造成更大的擾動；同時，由于晶狀體后囊膜混濁，導致不易觀察灌注管的位置和通暢程度，而灌注壓不足可造成眼球塌陷，并傷及視網(wǎng)膜；此外，灌注管也有脫落并滑入睫狀體上皮下的可能，從而使灌注液進入脈絡(luò)膜上腔，引起脈絡(luò)膜或視網(wǎng)膜脫離。

針對這些問題，有學者提出通過透明角膜切口插管進行眼內(nèi)灌注、玻切頭經(jīng)睫狀體扁平部進入眼內(nèi)切除后囊和前部玻璃體[13]，這種方法的好處是，術(shù)中通過調(diào)整灌注液瓶的高度即可保持眼內(nèi)壓，觀察直接，可更為有效地維持前房的穩(wěn)定性，從而減少前房內(nèi)的渦流，并減輕角膜內(nèi)皮的損傷。同時，由于前房內(nèi)灌注液體的流動僅限于眼前部，故可避免大量灌注液直接進入玻璃體腔，水化膨脹玻璃體，避免玻璃體向前移動進入前房。此外，灌注液進入前房，對人工晶狀體和晶狀體后囊膜可產(chǎn)生正向的壓力，從而使晶狀體后囊膜向后突出，因而有利于切除后囊膜和前部玻璃體的手術(shù)操作。

本研究均采用超聲乳化儀自帶玻切系統(tǒng)，操作均在前房內(nèi)進行，15度側(cè)切口進入灌注針，3.0mm主切口進入玻切頭，灌注針和玻切頭均進入IOL后方進行后囊膜和前部玻璃體切除。目前的觀點認為，這種方式手術(shù)操作全部在前房內(nèi)進行，對玻璃體擾動輕微，適合無晶狀體眼條件下操作。但是在人工晶狀體存在條件下，截囊灌注針和玻璃體切割頭必須跨過人工晶狀體光學部邊緣進入人工晶狀體與晶狀體后囊膜之間，增加了人工晶狀體損傷脫位、晶狀體懸韌帶斷裂的風險，尤其當晶狀體后囊膜增厚時，囊膜可能與睫狀體或玻璃體粘連，切開囊膜時若用力過猛，可因牽拉引起睫狀體或視網(wǎng)膜脫離。同時，由于在前房內(nèi)操作過多，加重了手術(shù)對虹膜組織的刺激和影響，使術(shù)后反應加重。對于虹膜與人工晶狀體粘連嚴重、瞳孔無法散大者，分離虹膜時易發(fā)生虹膜出血，甚至前房積血。本研究結(jié)果顯示，白內(nèi)障手術(shù)摘除術(shù)中聯(lián)合晶狀體后囊及前部玻璃體切除術(shù)中，超聲乳化儀自帶玻切系統(tǒng)可較好完成操作，但對于存在較重瞳孔粘連和晶狀體囊袋增殖機化的后囊膜混濁，利用超聲乳化儀自帶的玻切系統(tǒng)操作相對困難，對手術(shù)技術(shù)要求較高，20G與23G玻切頭比較，23G玻切頭效率更高。

手術(shù)技巧方面，在進行后囊聯(lián)合前部玻璃體切除處理時，目前的觀點認為，手術(shù)中后囊和前段玻璃體切除的范圍和深度不易過小，后囊切除范圍直徑3～5mm，玻璃體切除深度應距后囊 3mm以上，以徹底地切除晶狀體上皮細胞的 “支架 ”，最大程度預防后發(fā)障的發(fā)生。但如果切除后囊及前玻璃體范圍過大, 可增加人工晶狀體脫位的發(fā)生率，黃斑水腫和視網(wǎng)膜脫離的危險同樣增加。如果從睫狀體扁平部進行手術(shù)時，必須考慮患兒眼球解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，鞏膜切口的位置選擇要準確。本研究中一期后囊切除范圍直徑約3～5mm，深度>3mm, 結(jié)果顯示效果良好。二期手術(shù)組根據(jù)后囊混濁機化程度，后囊切除范圍適當擴大，但均<6mm，術(shù)后隨診未發(fā)現(xiàn)人工晶狀體脫位、黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離情況發(fā)生。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)中聯(lián)合后囊及前玻璃體一期切除可有效預防兒童后發(fā)障的發(fā)生。未進行后囊處理的兒童白內(nèi)障術(shù)后后發(fā)障發(fā)生率較高，二次手術(shù)行后囊及前玻璃體切除處理后發(fā)障效果也較為良好，但手術(shù)相對復雜，手術(shù)需要較高的技巧。兒童白內(nèi)障不論采用哪種手術(shù)方式治療，術(shù)后均需要密切隨訪觀察，及時處理相應的并發(fā)癥，才有可能達到較好的效果。

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(收稿：2016-05-10)

Effects of phacoemulsification and posterior capsule excision combined with anterior vitrectomy in children with congenital cataract

WangJinda,ZhangJingshang,XiongYing,LiJing,WanXiuhua.BeijingInstituteofOphthalmology,BeijingTongrenEyeCenter,BeijingTongrenHospital,CapitalMedicalUniversity,BeijingKeyLaboratoryofOphthalmologyandVisualSciences,Beijing100005,China

Objective To compare the effects of phacoemulsification and posterior capsule excision combined with anterior vitrectomy in different time on congenital cataract in children. Methods 46 children (76 eyes) with congenital cataract were treated with phacoemulsification. 26 cases (45 eyes) received posterior capsule excision combined with anterior vitrectomy with phacoemulsification (group A). 22 cases (31 eyes) received capsule excision and vitrectomy after primary surgery and posterior capsule opacification appeared (group B). All patients were followed up regularly. The effects of surgery were compared.Results The incidence of posterior capsule opacity was 2% in group A and 100% in group B after the primary surgery. There were 32 eyes (71.11%) and 22 eyes (70.97%) had best corrected visual acuity over 0.2, respectively. There was no significant differences between the two groups. There were no serious complications. Conclusions Phacoemulsification with posterior capsule excision and anterior vitrectomy can effectively prevent the children's PCO. We can also perform anterior capsule excision and anterior vitrectomy surgery when the PCO occurred and the effect is relatively good, but the operation is more complex.

Congenital cataract; PCO; Anterior vitrectomy

10.3969/j.issn.1006-8422.2017.01.006

北京市科技新星(H020821380190，Z131102000413025)；國務(wù)院婦女兒童工作委員會課題(2014108)，國家自然科學基金面上項目(30471861)

100005 北京, 首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院 北京同仁眼科中心 北京市眼科研究所 北京市眼科學與視覺科學重點實驗室

萬修華(Email:xiuhuawan@163.com)

[臨床眼科雜志，2017，25：18]