肖文良

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 心血管一科，河北 石家莊 050051)

·鄉(xiāng)村醫(yī)師專欄·

急性高危胸痛的鑒別診斷

肖文良

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 心血管一科，河北 石家莊 050051)

胸痛；診斷，鑒別

胸痛是臨床常見(jiàn)癥狀之一，因胸痛而就診的患者占急診患者的1/3。胸痛原因復(fù)雜，一種病可以有多種胸痛表現(xiàn)形式，一種胸痛也可以由多種疾病引起，胸痛初診誤診率高達(dá)1/4。

胸痛的病因涉及胸壁、心血管、呼吸、縱膈、腹部、頸肩肌肉、關(guān)節(jié)等多部位、多系統(tǒng)疾病，性質(zhì)包括外傷、炎癥、腫瘤、缺血、理化因素刺激等。有些胸痛來(lái)勢(shì)洶洶，程度劇烈，如果不能得到及時(shí)診斷和處理常危及患者生命安全(如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等)；有些胸痛雖反復(fù)發(fā)作，也會(huì)影響患者情緒和睡眠，但不會(huì)產(chǎn)生不良后果(如肋軟骨炎、帶狀皰疹、神經(jīng)官能癥等)。下面以內(nèi)科最常見(jiàn)的冠心病、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層為例，介紹其臨床特點(diǎn)和鑒別要點(diǎn)。

1 冠心病

心絞痛發(fā)作時(shí)雖然主要表現(xiàn)為胸痛，但具有如下特點(diǎn)：①疼痛部位：典型心絞痛的部位位于胸部正中的上半部，范圍如手掌大小，但往往定位模糊，界限不清；能夠準(zhǔn)確定位者通常不是心絞痛。疼痛可以向左胸部(心前區(qū))、頸咽部(甚至下頜或面部)、左肩背、上腹部等部位放射，而誤認(rèn)為頸椎病、肩周炎、胸膜炎、胃痙攣等。疼痛嚴(yán)重時(shí)可以橫貫前胸，但很少單獨(dú)向右側(cè)胸部放射。②疼痛性質(zhì)：多數(shù)為悶痛，伴有壓迫感、緊縮感或頸部堵塞感，少數(shù)也可表現(xiàn)為胸骨后辣、燙或燒灼感。針刺或刀扎樣疼痛通常不是心絞痛。③疼痛時(shí)間：一般持續(xù)3～5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。④誘發(fā)因素：多數(shù)與勞累或情緒激動(dòng)(著急、生氣、焦慮、興奮等)有關(guān)，并且在勞力或情緒激動(dòng)當(dāng)時(shí)發(fā)作，而不是在勞累之后發(fā)作。飽餐、寒冷、吸煙也是常見(jiàn)誘因，一天當(dāng)中早晨更容易發(fā)作。⑤緩解方式：一般經(jīng)休息而緩解，發(fā)作時(shí)口含硝酸甘油可迅速(2～3分鐘)緩解癥狀。

心肌梗死是比心絞痛更為嚴(yán)重的狀態(tài)，雖然表現(xiàn)和心絞痛相似，但疼痛程度更重，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)。心絞痛有下列3種情況之一的要高度警惕心肌梗死，必須盡快住院：①疼痛時(shí)間超過(guò)30分鐘；②疼痛時(shí)伴有出汗；③伴有惡心嘔吐。懷疑此癥時(shí)通過(guò)心電圖檢查多數(shù)能夠迅速確診。

懷疑是心絞痛發(fā)作時(shí)，可以囑其停止所有活動(dòng)，立即平臥并舌下含服硝酸甘油1片，如無(wú)效可以間隔3～5分鐘再次含服1片，最多不要超過(guò)3片。如果含藥3片仍不緩解，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。如果手頭沒(méi)有硝酸甘油，也可用消心痛(硝酸異山梨酯)或速效救心丸等代替。

2 肺栓塞

肺栓塞是指各種栓子(包括血栓、脂肪、羊水、空氣等)堵塞肺動(dòng)脈或其分支所引起的疾病，臨床以血栓栓塞最常見(jiàn)，血栓主要來(lái)自靜脈系統(tǒng)(如下肢深靜脈)和右心房。

肺栓塞時(shí)也可以出現(xiàn)胸痛，甚至劇烈胸痛(和心絞痛相似)。胸痛出現(xiàn)以下情況時(shí)要高度懷疑肺栓塞：①突然發(fā)生或進(jìn)行性加重的氣短；②伴有氣短的暈厥和(或)低血壓；③伴有咯血及氣短；④長(zhǎng)期臥床。

盡管肺栓塞的發(fā)病率并不很高，但病死率可達(dá)25%～30%，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，可以明顯改善患者預(yù)后。

3 主動(dòng)脈夾層

主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，造成主動(dòng)脈真、假兩腔分離的一種病理改變。主動(dòng)脈夾層屬于最為兇險(xiǎn)的心血管急癥，一旦發(fā)生如不及時(shí)治療，24小時(shí)內(nèi)病死率高達(dá)50%。

主動(dòng)脈夾層發(fā)病率與年齡和血壓呈正相關(guān)，患者常有高血壓病史。主動(dòng)脈夾層常具有以下特點(diǎn)：①胸痛發(fā)作突然，疼痛一開(kāi)始就達(dá)到高峰；②疼痛劇烈，呈撕裂樣、刀割樣，難以忍受；③多伴有背部疼痛，疼痛范圍可在短時(shí)間內(nèi)擴(kuò)大；④雙側(cè)上肢血壓不一致，血壓多升高而非降低；⑤可伴有暈厥；⑥可有新出現(xiàn)的心臟雜音；⑦心電圖多無(wú)心肌缺血的表現(xiàn)。

懷疑主動(dòng)脈夾層時(shí)要囑患者絕對(duì)臥床休息，迅速將收縮壓控制在100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下。目前主張對(duì)主動(dòng)脈夾層患者應(yīng)盡可能緊急手術(shù)，手術(shù)方式包括外科手術(shù)或緊急支架植入手術(shù)。因此，懷疑主動(dòng)脈夾層的患者應(yīng)盡可能迅速轉(zhuǎn)入大醫(yī)院診治。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，沒(méi)有排除主動(dòng)脈夾層的胸痛患者，不要輕易開(kāi)始抗凝和抗血小板治療，更不要進(jìn)行溶栓治療。并迅速轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院進(jìn)行外科手術(shù)或覆膜支架治療。

肖文良，Email: 18533112982@163.com

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1004-583X(2017)06-0536-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.020

2017-03-02 編輯:張衛(wèi)國(guó)