李學(xué)斌

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100044)

·述評(píng)·

積極開展心臟臨時(shí)起搏，挽救患者生命

李學(xué)斌

(北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100044)

心律失常，心性；心臟起博，人工

快速性心律失常的電復(fù)律和緩慢性心律失常的心臟臨時(shí)起搏是當(dāng)今臨床醫(yī)生及時(shí)挽救患者生命的最為有效的治療手段。這些技術(shù)在臨床應(yīng)用多年，已經(jīng)為所有醫(yī)生了解和掌握，但由于心臟電除顫技術(shù)更易于掌握，普及相對(duì)容易，已經(jīng)成為很多醫(yī)生熟練應(yīng)用的技術(shù)。而心臟臨時(shí)起搏由于受到血管穿刺技術(shù)及專業(yè)培訓(xùn)不到位的影響，多數(shù)醫(yī)院還有賴于心臟?？漆t(yī)生或心臟介入來(lái)完成，對(duì)技術(shù)的推廣受到了影響。

回想二十多年前我在讀研期間，經(jīng)常隨時(shí)接受各科心律失常急會(huì)診，且隨時(shí)需要進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏，當(dāng)時(shí)多數(shù)醫(yī)院需要將患者進(jìn)入導(dǎo)管室，應(yīng)用普通電生理電極導(dǎo)管放入右心室進(jìn)行起搏，且必須通知導(dǎo)管室技術(shù)員和護(hù)士來(lái)共同完成，但經(jīng)常由于情況緊急，無(wú)法搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)患者，只能在床旁盲目插入導(dǎo)管進(jìn)行起搏治療，其成功率低，且有時(shí)會(huì)耽誤搶救時(shí)機(jī)。當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)也有很多單位也在常規(guī)應(yīng)用球囊漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行心臟臨時(shí)起搏，但卻缺乏標(biāo)準(zhǔn)的起搏操作規(guī)程和起搏成功判定和安全有效標(biāo)準(zhǔn)。如電極導(dǎo)線送入的長(zhǎng)度，不同部位起搏心電圖的特點(diǎn)等尚無(wú)研究。北京大學(xué)人民醫(yī)院團(tuán)隊(duì)總結(jié)20世紀(jì)90年代自己的診治經(jīng)驗(yàn)，于2003年在《中華心律失常學(xué)雜志》發(fā)表了較大系列應(yīng)用球囊漂浮電極導(dǎo)管心臟臨時(shí)起搏器的應(yīng)用研究，未曾想截止目前卻成為該雜志被引用頻次最高的文獻(xiàn)。這也說(shuō)明該技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便，成功率高，容易掌握等特點(diǎn)，容易在國(guó)內(nèi)推廣和應(yīng)用，目前的確也已在很多單位很好地開展了此項(xiàng)工作。

當(dāng)然臨時(shí)起搏技術(shù)還有其他多種方法，如經(jīng)胸外起搏電極板起搏、胸部經(jīng)皮穿刺起搏、X線下經(jīng)靜脈心臟起搏、經(jīng)食管左心房起搏等，除上述X線下經(jīng)靜脈心臟起搏外，其他方法均有明顯的局限性，因此除特殊情況下不易作為常規(guī)技術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用。因此床旁臨時(shí)起搏已成為臨時(shí)心臟起搏的主要手段。

對(duì)大多數(shù)急診醫(yī)生和心臟科醫(yī)生而言，推廣應(yīng)用該項(xiàng)技術(shù)的主要難點(diǎn)是經(jīng)靜脈穿刺技術(shù)的掌握和簡(jiǎn)單單腔起搏(VVI)技術(shù)和心電圖的判讀，因此需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)募夹g(shù)培訓(xùn)和參觀學(xué)習(xí)。應(yīng)用seddinger’s經(jīng)靜脈穿刺技術(shù)是臨床最常見的穿刺技術(shù)，對(duì)初學(xué)者可以先經(jīng)股靜脈開始，逐漸過(guò)度到經(jīng)頸內(nèi)靜脈和經(jīng)鎖骨下靜脈植入，該技術(shù)不僅僅是在臨時(shí)起搏植入時(shí)需要，其實(shí)也是各科醫(yī)生對(duì)各種急危重?fù)尵葧r(shí)迅速建立靜脈通路最有效的手段，互不矛盾，掌握該技術(shù)將為心臟臨時(shí)起搏的開展提供了良好的基礎(chǔ)。對(duì)簡(jiǎn)單VVI技術(shù)和心電圖的判讀是植入臨時(shí)起搏的另一關(guān)鍵因素，其包括臨時(shí)起搏器的基本原理，如起搏頻率、起搏電壓、起搏器的感知功能等，由于其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，只要稍加努力即可掌握。復(fù)雜的起搏心電圖是非電生理醫(yī)生非常頭痛的事情，學(xué)習(xí)比較困難。但對(duì)僅需要快速掌握心室臨時(shí)起搏的醫(yī)生而言，掌握簡(jiǎn)單VVI心電圖會(huì)容易很多，需要進(jìn)行反復(fù)練習(xí)和實(shí)踐。對(duì)應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管的心臟臨時(shí)起搏而言，由于是球囊漂浮導(dǎo)管，僅需要前送和后退導(dǎo)管，血流會(huì)使電極導(dǎo)管進(jìn)入心臟進(jìn)行起搏，故不需要進(jìn)行導(dǎo)管操作的更多技術(shù)。

當(dāng)然，心臟臨時(shí)起搏也不是萬(wàn)能的，需要嚴(yán)格掌握的起搏適應(yīng)證，需要在配備心臟除顫器和急救藥品等必須的條件下實(shí)施。例如對(duì)急性心肌梗死患者而言，還需要根據(jù)患者的心律情況，實(shí)時(shí)掌握心電信息和血流動(dòng)力學(xué)情況，決策實(shí)施臨時(shí)起搏場(chǎng)所是在介入中心還是進(jìn)行床旁起搏更佳，并需要盡快開通血管，進(jìn)行血運(yùn)重建。

綜上所述，心臟臨時(shí)起搏是不受介入資質(zhì)準(zhǔn)入，易于掌握和推廣，挽救患者生命的重要急救手段，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)師的重視，積極進(jìn)行推廣和應(yīng)用，挽救患者的生命。

李學(xué)斌，Email: docxuebin.li@vip.sina.com

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1004-583X(2017)06-0461-01

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.06.001

2017-05-08 編輯:王秋紅