康鳳鳳，黃鈺竹，王薇，趙海建，王治國

(1.浙江省人民醫(yī)院/浙江省臨床檢驗(yàn)中心，杭州 310014；2.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心/北京市臨床檢驗(yàn)工程技術(shù)研究中心，北京100730)

·專題筆談·

美國CLSI M52商品化微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)的驗(yàn)證后質(zhì)量保證*

康鳳鳳1，黃鈺竹2，王薇2，趙海建2，王治國2

(1.浙江省人民醫(yī)院/浙江省臨床檢驗(yàn)中心，杭州 310014；2.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心/北京市臨床檢驗(yàn)工程技術(shù)研究中心，北京100730)

全面的質(zhì)量保證活動(dòng)有助于確保系統(tǒng)性能,提供高質(zhì)量的檢測結(jié)果。盡管商品化微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)的驗(yàn)證過程所建立的系統(tǒng)性能參數(shù)令人滿意，但實(shí)驗(yàn)室還需執(zhí)行質(zhì)量保證活動(dòng)以保證系統(tǒng)在一段時(shí)間內(nèi)的性能。美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)文件M52為商品化微生物鑒定及藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)的驗(yàn)證后質(zhì)量保證活動(dòng)提供了指導(dǎo)性的建議，保證系統(tǒng)可接受水平的質(zhì)量保證活動(dòng)包括：不間斷的質(zhì)控、能力驗(yàn)證、人員培訓(xùn)及儀器軟件維護(hù)、異常結(jié)果復(fù)查，以及與臨床療效相關(guān)的結(jié)果及意見調(diào)查?，F(xiàn)介紹以上內(nèi)容，為制定商品化微生物鑒定及藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)驗(yàn)證后質(zhì)量保證計(jì)劃提供一些參考。

微生物鑒定系統(tǒng)；藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)；商品化；驗(yàn)證后質(zhì)量保證

質(zhì)量保證(quality assurance, QA)是質(zhì)量管理的一部分，適用于正在進(jìn)行的過程和程序，確保已驗(yàn)證系統(tǒng)的性能維持可接受水平。進(jìn)行驗(yàn)證后質(zhì)量保證活動(dòng)的目的是保證儀器在廠商規(guī)范內(nèi)運(yùn)行、實(shí)驗(yàn)室人員檢驗(yàn)得到正確且可重復(fù)結(jié)果的能力，確保實(shí)驗(yàn)室滿足監(jiān)管要求[1]。

1 質(zhì)量控制

微生物鑒定系統(tǒng)(microbial identification system, MIS)和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)(antimicrobial susceptibility testing system, ASTS)的用戶須遵循臨床檢驗(yàn)改進(jìn)修正計(jì)劃(Clinical Laboratory Improvement Amendments, CLIA)的要求以及廠商說明書中所列的關(guān)于質(zhì)量控制的建議。實(shí)驗(yàn)室可從菌種保存處或通過商業(yè)資源獲得質(zhì)控菌株，菌株的保存可參考廠商說明書或美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI)文件M07[2]和M50[3]。當(dāng)質(zhì)控菌株的檢測結(jié)果達(dá)到廠商預(yù)期時(shí)，MIS試劑和/或培養(yǎng)基以及ASTS呈現(xiàn)出令人滿意的性能。CLIA要求用生物學(xué)質(zhì)控菌株檢測每一鑒定培養(yǎng)基和/或試劑的陰陽反應(yīng)性。在經(jīng)驗(yàn)證研究或綜合回顧質(zhì)控結(jié)果證明MIS準(zhǔn)確可靠后，CLIA允許用戶采用關(guān)鍵指示菌株檢測不穩(wěn)定培養(yǎng)基，從而改進(jìn)質(zhì)控方案。自2016年1月1日起，改進(jìn)版質(zhì)控方案要求實(shí)施個(gè)體化質(zhì)量控制方案(individualized quality control plan, IQCP)，CLSI文件M50[3]提供相關(guān)指導(dǎo)。

CLSI文件M02[4]和M07[2]中提到大多數(shù)微生物實(shí)驗(yàn)室若將ASTS的質(zhì)控頻率從每日1次減少到每周1次，須采用支持該變化的數(shù)據(jù)實(shí)施IQCP。為減少質(zhì)控頻率，在驗(yàn)證過程中執(zhí)行的每日1次的質(zhì)控天數(shù)須達(dá)到20 d或30 d。CLSI M52[1]給出了2個(gè)減少質(zhì)控頻率的方案，實(shí)驗(yàn)室須執(zhí)行其中之一。每日1次(20 d或30 d)方案：如果20 d的質(zhì)控結(jié)果中少于1個(gè)或30 d結(jié)果中少于3個(gè)結(jié)果超出范圍，則已成功完成每日1次質(zhì)控方案，可以實(shí)施每周1次質(zhì)控方案[2,4]。15個(gè)重復(fù)數(shù)據(jù)方案：分2步，首先用適當(dāng)?shù)馁|(zhì)控菌株連續(xù)檢測5 d，每天重復(fù)檢測3次；然后運(yùn)用可接受標(biāo)準(zhǔn)和 CLSI文件M100[5]中的指導(dǎo)性建議,單獨(dú)評(píng)估每一質(zhì)控菌株/抗菌藥物組合，若僅一個(gè)質(zhì)控結(jié)果不在范圍內(nèi)，則已成功完成15個(gè)重復(fù)數(shù)據(jù)方案，可以實(shí)施每周1次質(zhì)控方案；若不在范圍內(nèi)的質(zhì)控結(jié)果大于1個(gè)，則采取CLSI文件M100[5]中推薦的解決措施，繼續(xù)執(zhí)行15個(gè)重復(fù)數(shù)據(jù)方案，累積30個(gè)數(shù)據(jù)中不超過3個(gè)失控則表示完成，之后方可執(zhí)行每周1次質(zhì)控方案。

檢驗(yàn)者需在檢測標(biāo)本前復(fù)查質(zhì)控結(jié)果，污染、質(zhì)粒缺失、儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)仍蚓鶗?huì)造成質(zhì)控失敗，從而影響臨床菌株的檢測結(jié)果。如果檢測結(jié)果超出質(zhì)控范圍，需遵循報(bào)告異?；颊呓Y(jié)果的實(shí)驗(yàn)室方案，并通知實(shí)驗(yàn)室管理者及其他人員。若已查明質(zhì)控失敗的原因，則在問題出現(xiàn)當(dāng)天重新檢測質(zhì)控菌株并記錄。即使得到了可接受的質(zhì)控結(jié)果也不能保證能得到正確的患者檢測結(jié)果，在報(bào)告臨床檢測結(jié)果前必須審查所有結(jié)果，復(fù)查并確定特定微生物的鑒定結(jié)果。

2 能力驗(yàn)證(proficiency testing, PT)

CLIA要求所有實(shí)驗(yàn)室參加特定分析物和微生物檢測的PT項(xiàng)目。PT或外部質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目可將實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果進(jìn)行比較，并確定檢測過程中的重要誤差。實(shí)驗(yàn)室須有良好的PT性能，滿足監(jiān)管要求，且由認(rèn)可機(jī)構(gòu)認(rèn)可。CLIA要求PT樣品的檢測須與常規(guī)檢測樣本保持一致，無需多次檢測；在PT項(xiàng)目截止日期前，實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部不得就PT樣品的檢測結(jié)果進(jìn)行交流；確定執(zhí)行PT項(xiàng)目的實(shí)驗(yàn)室不得將PT樣品或部分樣品送到其他實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測。如果PT不適用于分析物，則認(rèn)證機(jī)構(gòu)和CLIA要求實(shí)驗(yàn)室采取其他方法驗(yàn)證正確度，至少半年驗(yàn)證1次。關(guān)于PT的信息可參考CLSI文件GP27[6]和GP29[7]。

3 人員培訓(xùn)和儀器軟件維護(hù)

3.1人員培訓(xùn) 臨床微生物實(shí)驗(yàn)工作大部分是高精度的，檢驗(yàn)結(jié)論以定性結(jié)果為主。臨床微生物檢驗(yàn)的每一步都必須有科學(xué)的判斷力，檢驗(yàn)操作人員能否規(guī)范、有效地實(shí)施檢驗(yàn)，將直接影響檢驗(yàn)結(jié)果的正確度[8]。實(shí)踐過程中，部分基層醫(yī)院微生物檢驗(yàn)所直接面臨的問題是工作人員配備不足和專業(yè)知識(shí)的欠缺，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至沒有設(shè)置專門的微生物檢驗(yàn)人員[9]。因此，要求臨床微生物實(shí)驗(yàn)室工作人員須在上崗前接受培訓(xùn)。實(shí)驗(yàn)室必須有文件化的系統(tǒng)記錄實(shí)驗(yàn)室人員的檢驗(yàn)?zāi)芰?。?shí)驗(yàn)室驗(yàn)證能力評(píng)估方案中應(yīng)包括實(shí)驗(yàn)室人員檢驗(yàn)得到正確、可重復(fù)MIS或ASTS結(jié)果的能力。評(píng)估實(shí)驗(yàn)室人員能力的方法包括：直接觀察常規(guī)標(biāo)本的檢測能力，如可能，還應(yīng)包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本處理及檢測；監(jiān)測檢驗(yàn)結(jié)果的記錄和報(bào)告過程；復(fù)查藥敏中介結(jié)果、質(zhì)控結(jié)果、PT結(jié)果及預(yù)防性保養(yǎng)記錄；直接觀察儀器保養(yǎng)性能并核查其是否正常運(yùn)行；通過檢測之前分析的患者標(biāo)本、內(nèi)部盲測樣品或外部PT樣品評(píng)估檢測能力；評(píng)估解決問題的方案[1]。

3.2儀器軟件維護(hù) 檢驗(yàn)人員執(zhí)行定期或計(jì)劃的儀器維護(hù)時(shí)，須保存相應(yīng)記錄。設(shè)備預(yù)防性維護(hù)記錄或當(dāng)天工作日志必須在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)保留一段時(shí)間，且應(yīng)當(dāng)保存在方便儀器使用人員查閱的位置。CLIA要求保留2年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)鑒聯(lián)合會(huì)規(guī)定在儀器的使用過程中須一直保留上述文件。實(shí)驗(yàn)室主管或指定人員應(yīng)定期審查所有儀器的校正措施，發(fā)現(xiàn)并解決與儀器性能相關(guān)的問題。當(dāng)儀器預(yù)防性維護(hù)或軟件升級(jí)后，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照廠商建議進(jìn)行額外的質(zhì)控測試。

臨床實(shí)驗(yàn)室須遵循廠商指導(dǎo)監(jiān)測MIS和ASTS，廠商根據(jù)檢測類型的不同(自動(dòng)或手動(dòng))提供不同形式的指導(dǎo)說明(紙質(zhì)或電子版)，包括儀器操作手冊、軟件用戶指南等。廠商可定期發(fā)布關(guān)于變更使用說明或產(chǎn)品說明書的通知。實(shí)驗(yàn)室須將廠商的指導(dǎo)說明整合到實(shí)驗(yàn)室程序手冊中。作為質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目的一部分，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室須保證實(shí)驗(yàn)室主管或指定人員至少一年審查一次廠商說明書；對廠商使用說明書中提及的警告和變更，以及實(shí)驗(yàn)室程序手冊和實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System, LIS)的更新，及時(shí)采取措施；對所有檢驗(yàn)人員進(jìn)行培訓(xùn)，且保證檢驗(yàn)人員可查閱到最新版本的使用說明書。

廠商采取現(xiàn)場糾正措施，提醒用戶產(chǎn)品發(fā)布后的相關(guān)問題。美國食品藥品管理局(Food and Drug Administration, FDA)要求當(dāng)廠商確定產(chǎn)品不符合規(guī)范且影響臨床性能時(shí)，需采取現(xiàn)場糾正措施。當(dāng)現(xiàn)場產(chǎn)品有缺陷時(shí)應(yīng)立即召回。現(xiàn)場糾正措施告知用戶具體的使用限制，可能要求實(shí)驗(yàn)室修改用于檢測特定微生物的程序或方法。除了儀器軟件的維護(hù)外，大多數(shù)國內(nèi)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室對微生物檢驗(yàn)的環(huán)境有非常嚴(yán)格的要求。在進(jìn)行檢驗(yàn)前，應(yīng)控制好室內(nèi)環(huán)境，調(diào)整好溫度、濕度，并對相關(guān)的檢驗(yàn)儀器進(jìn)行調(diào)試、保養(yǎng)，及時(shí)更換異常的實(shí)驗(yàn)設(shè)備，同時(shí)嚴(yán)格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)[10]。

4 異常結(jié)果復(fù)查

在報(bào)告臨床檢驗(yàn)結(jié)果前應(yīng)復(fù)查微生物鑒定結(jié)果。若檢驗(yàn)結(jié)果是高致病性菌種(如鼻疽假單胞菌)、需要進(jìn)行確證試驗(yàn)的菌種(如沙門氏菌血清學(xué))、需要向國家衛(wèi)生實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的菌種(如淋病奈瑟菌)或是實(shí)驗(yàn)室不常見菌種，則需要高級(jí)檢驗(yàn)人員(如實(shí)驗(yàn)室主管或指定人員)直接審查實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方案。復(fù)查結(jié)果時(shí)應(yīng)考慮患者病史或其他信息，使誤差最小化，許多自動(dòng)MIS和ASTS已經(jīng)制定了專家規(guī)則軟件以幫助確定異常結(jié)果。對于異常結(jié)果(如新耐藥模式)，檢驗(yàn)人員應(yīng)將初步檢測結(jié)果告知實(shí)驗(yàn)室主管或監(jiān)管者，并將確證的異常耐藥模式告知給臨床醫(yī)師和/或感染控制人員。

5 與臨床療效相關(guān)的結(jié)果及意見調(diào)查

在微生物耐藥性增加的背景下，為提高醫(yī)療檢測結(jié)果的質(zhì)量，實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療主管或指定人員應(yīng)該加入到抗菌藥物管理項(xiàng)目中。臨床醫(yī)生可參考可靠的商品化微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)檢測結(jié)果進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，但須注意體外ASTS檢測結(jié)果不一定和臨床療效相關(guān)。許多宿主或病原體因素，如宿主免疫系統(tǒng)、抗菌藥物到達(dá)病原體或感染部位的能力、以及病原體生長特征(如存在緩慢生長的亞群)均會(huì)影響藥物治療的有效性。實(shí)驗(yàn)室主管或指定人員須審查所有治療失敗的報(bào)告，并與患者的經(jīng)治醫(yī)生報(bào)告并討論調(diào)查的結(jié)果[5]。

廠商和用戶須共同對商品化微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)的驗(yàn)證后質(zhì)量保證負(fù)責(zé)任，廠商進(jìn)行質(zhì)量控制的主要目的是確保檢測試劑性能穩(wěn)定，實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行質(zhì)控的目的是確保試驗(yàn)在適當(dāng)?shù)沫h(huán)境和正確的操作下進(jìn)行。隨著微生物耐藥性的增加，對高質(zhì)量醫(yī)療結(jié)果的需求越來越大，可靠的商品化微生物鑒定和藥敏試驗(yàn)系統(tǒng)在保證患者有效治療和累積敏感性報(bào)告方面十分重要。

[1]Clinical and Laboratory Standards Institute. Verification of commercial microbial identification and antimicrobial susceptibility testing systems[S]. CLSI guideline M52-Ed1.Wayne, PA: CLSI, 2015.

[2]Clinical and Laboratory Standards Institute. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically; approved standard-tenth edition[S]. CLSI document M07-A10. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[3]Clinical and Laboratory Standards Institute. Quality control for commercial microbial identification systems; approved guideline [S]. CLSI document M50-A. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[4]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests; approved standards-twelfth edition[S]. CLSI document M02-A12. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[5]Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing; twenty-fifth informational supplement[S]. CLSI document M100-S25. Wayne, PA: CLSI, 2015.

[6]Clinical and Laboratory Standards Institute. Using proficiency testing to improve the clinical laboratory; approved guideline-second edition[S]. CLSI document GP27-A2. Wayne, PA: CLSI, 2007.

[7]Clinical and Laboratory Standards Institute. Assessment of laboratory tests when proficiency testing is not available; approved guideline-second edition[S]. CLSI document GP29-A2. Wayne, PA: CLSI, 2008.

[8]常艷業(yè). 臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量的保證和改進(jìn)[J]. 中國保健營養(yǎng), 2016, 26(27): 421.

[9]元國文. 提高臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量的管理措施[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè), 2015, 25(8): 195-196.

[10]邢曉丹，馬玥，劉爽. 臨床微生物檢驗(yàn)質(zhì)量保證和改進(jìn)策略探討[J]. 中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016, 7(12): 138-139.

2017-03-25)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.11.16

北京市自然科學(xué)基金(7143182)；北京醫(yī)院課題(BJ-2015-025)。

康鳳鳳，1988年生，女，技師，碩士，研究方向?yàn)榕R床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理。

王治國，E-mail:zgwang@nccl.org.cn。

R446.5

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