李宛洋，雷 敏，滑麗美

糖尿病腎病患者營養(yǎng)治療的研究進展

李宛洋，雷 敏，滑麗美

糖尿病腎病；營養(yǎng)療法；綜述

糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一[1-3]，也是目前引起終末期腎病(end-stage renal disease， ESRD)的首要原因[4]，致死率高。而DKD起病隱匿，一旦進入大量蛋白尿期后，進展至ESRD的速度大約為其他腎臟病變的14倍，因此早期診斷、預防與延緩病情進展對提高患者存活率，改善其生活質(zhì)量具有重要意義。營養(yǎng)治療是糖尿病治療的基礎，也是預防和控制糖尿病的必不可少措施[5]。《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》強調(diào)飲食治療、醫(yī)學營養(yǎng)治療有利于減緩DKD進展，保護腎功能[6]。但DKD的營養(yǎng)治療較為復雜，需接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，既要考慮患者血糖水平，又要考慮其腎臟受損狀況以及血脂、血壓、血脂等代謝狀況。但目前的專家共識和指南中關于DKD營養(yǎng)治療的具體內(nèi)容較少，因此本文通過復習國內(nèi)外的最新文獻，對DKD的營養(yǎng)治療進行總結。

1 DKD患者的熱量供給

在DKD患者實施低蛋白飲食治療時，患者的熱量攝入應基本與非DKD的糖尿病患者相似，推薦攝入量為35 kcal/(kg·d)，60歲以上、活動量較小、營養(yǎng)狀態(tài)良好者可減少至30～35 kcal/(kg·d)。伴肥胖、高脂血癥的DKD患者居多，由于肥胖所帶來的一系列負面影響，伴有肥胖的2型糖尿病患者應適當限制熱量攝入,攝入總熱量可比推薦量減少250～500 kcal/d,并配合運動和良好生活習慣以減輕體重，同時需限制蛋白質(zhì)攝入(占總熱量的10%左右)及脂肪攝入(占總熱量的30%左右)。但應注意，在進行低蛋白飲食治療時，更要保證足夠的熱量攝入(每日30～35 kcal/kg)[5]，以避免自身蛋白質(zhì)、脂肪分解增加，加重腎臟負擔并致營養(yǎng)不良。糖尿病治療指南中不推薦2型糖尿病患者長期接受極低熱量的營養(yǎng)治療(≤800 kcal/d)。且對行血液透析的患者，應當攝入充足的熱量(建議每日攝入35 kcal/d以上)，尤其不適宜低蛋白、低熱量飲食，以防營養(yǎng)不良，增加感染性疾病的發(fā)生風險。

2 DKD患者的蛋白質(zhì)供給

2.1 攝入來源 DKD患者蛋白質(zhì)的攝入要以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入量應占總蛋白質(zhì)攝入量的50%以上，以保證必需氨基酸的供給，預防低蛋白血癥的發(fā)生。植物蛋白質(zhì)比動物蛋白質(zhì)更有助于降低血脂。既往普遍認為腎臟疾病患者不宜食用大豆類食物，但是有研究表明，適量攝入大豆蛋白質(zhì)有助于減輕蛋白尿，降低血清肌酐，對腎功能有一定程度的保護作用[7]。大豆屬于低升糖指數(shù)(GI)食物，含有膳食纖維、大豆低聚糖等有益成分，對血糖的控制也有好處。大豆蛋白質(zhì)屬于優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，可以有效補充優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，相比動物蛋白質(zhì)，在腎功能上的影響其實差別并不顯著[8]；大豆蛋白質(zhì)能降低心血管疾病發(fā)生的風險，而且對于伴有肥胖的糖尿病患者也有利于減重。植物蛋白質(zhì)有助于降低血清磷，預防高磷血癥的發(fā)生；同時也可一定程度抑制尿毒癥毒素的生成[9]。研究顯示，適量攝入植物蛋白質(zhì)，對DKD患者來說是安全的[10]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，與大豆蛋白質(zhì)相比，乳清蛋白質(zhì)具有更好的飽腹感，有控制代謝紊亂、抑制血糖升高的效果[11]。動物蛋白質(zhì)含有的必需氨基酸比例更加合理，種類更全，生物價更高，相比于植物蛋白質(zhì)，更有利于人體吸收和利用。如果攝入過多的植物蛋白質(zhì)，會使體內(nèi)產(chǎn)生的含氮廢物增多，加重腎臟的負擔。對于需要限制蛋白質(zhì)攝入的DKD患者，更要提高攝入蛋白質(zhì)的優(yōu)質(zhì)程度和利用率，動物蛋白質(zhì)是必不可少的蛋白質(zhì)來源，推薦食用白肉，相比于紅肉，脂肪含量更低。研究表明，動物蛋白質(zhì)可能比植物蛋白質(zhì)更能提高胰島素敏感性[12]。因此建議在DKD患者營養(yǎng)治療方案中要保證優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，以動物蛋白質(zhì)為主，適當攝入大豆類植物蛋白質(zhì)[5]。

2.2 攝入量 蛋白質(zhì)攝入過量會使血液中蛋白質(zhì)的代謝產(chǎn)物增多，加重患者腎臟負擔，對于輕度腎損傷的DKD患者，高蛋白攝入與其腎功能下降有一定關系，故DKD患者應當予低蛋白飲食，從出現(xiàn)顯性蛋白尿起(3期)就應當控制蛋白質(zhì)的攝入，推薦攝入量為0.8～1.0 g/(kg·d)。低蛋白飲食治療對于3期和4期DKD患者有很顯著的效果，在整體治療原則不變的情況下，可以根據(jù)病情進行精確的蛋白質(zhì)攝入量調(diào)整，并可同時補充復方α-酮酸制劑治療蛋白質(zhì)代謝異常、保護腎功能，推薦攝入量為0.12 g/(kg·d)[13]。過高水平的蛋白質(zhì)攝入會增加尿蛋白含量，使患者腎功能迅速減退，故對不依賴血液透析治療的4期DKD患者，蛋白質(zhì)攝入量應保持在0.8 g/(kg·d)左右，也可根據(jù)患者尿蛋白水平適當調(diào)整為0.6～0.8 g/(kg·d)。且有研究顯示，<0.8 g/(kg·d)的蛋白質(zhì)攝入量并不會降低血糖、腎小球濾過率(GFR)和心血管事件風險[14]。5期或進行血液透析的4期DKD患者腎功能基本喪失，低蛋白飲食幾無療效[15]，而患者還伴有低蛋白血癥、水腫。故維持性血液透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2 g/(kg·d)[16]，當患者合并高分解狀態(tài)的急性疾病時，蛋白質(zhì)攝入量應增加至1.3 g/(kg·d)；維持性腹膜透析患者推薦蛋白質(zhì)攝入量為1.2～1.3 g/(kg·d)，可同時補充復方α-酮酸制劑0.075～0.120 g/(kg·d)。不推薦所有DKD患者采用極低蛋白飲食，攝入量為0.3～0.6 g/(kg·d)時可能會增加疾病惡化和死亡的風險。有研究證實，極低蛋白飲食并不能延緩DKD患者腎衰竭進程，還似乎增加了患者死亡的風險[17]。在大鼠實驗中，極低蛋白飲食會增加尿毒癥大鼠感染、營養(yǎng)不良、血管鈣化的風險[18]。從GFR下降起，應實施低蛋白飲食，推薦攝入量為0.6～0.8 g/(kg·d)[19]。然而患者腎損害的程度、原因不同，對低蛋白飲食的反應也不同，故應制定個體化多優(yōu)質(zhì)蛋白飲食策略[20]。

2.3 復方α-酮酸制劑輔助應用 復方α-酮酸制劑聯(lián)合低蛋白飲食是目前臨床上較為提倡的DKD營養(yǎng)治療方式，具有減少蛋白尿、避免營養(yǎng)不良的雙重功效。有研究表明，低蛋白飲食聯(lián)合復方α-酮酸制劑治療DKD安全性良好，能夠降低患者尿蛋白及血清尿素水平，延緩腎功能損害，明顯改善鈣磷代謝紊亂，且可更好地控制血糖，并能改善患者營養(yǎng)狀況[14，21]。服用復方α-酮酸制劑可直接抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，降低機體氧化應激損傷程度，減少足細胞的脫落[22-23]。

3 DKD患者的脂肪供給

脂肪的供熱比占總熱量的25%～35%，合并肥胖的DKD患者脂肪攝入量應<總熱量的30%。植物脂肪相比動物脂肪，可能更有助于DKD患者[24]。建議DKD患者每日飽和脂肪酸攝入比例低于總能量的10%，反式脂肪酸攝入比例低于總能量的1%[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，膽固醇的攝入與GFR呈正相關，膽固醇攝入過多可能會影響患者腎功能，使GFR降低[26]，建議DKD患者每日脂肪攝入量在300 mg左右。提高π-3多不飽和脂肪酸攝入的比例，可以降低心血管疾病的發(fā)生率,降低糖尿病患者血清低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯(TG)水平。

4 DKD患者的碳水化合物供給

碳水化合物的供熱比占總熱量的45%～60%，DKD患者不能隨意降低碳水化合物的攝入量，否則會影響蛋白質(zhì)的利用。盡量選擇低GI食物攝入。在膳食中添加膳食纖維可以延長胃排空時間，延緩機體對葡萄糖的消化與吸收，有效改善餐后血糖代謝，長遠看來，有利于患者血糖的控制，建議膳食纖維攝入量為25～30 g/d。

在DKD患者膳食搭配中碳水化合物的主要來源為谷薯、蔬菜和水果，雖然不同碳水化合物來源的食物，淀粉與蔗糖引起的血糖升高幅度差距并不明顯，但是仍舊不推薦在DKD患者飲食中額外添加蔗糖改善口感。雖然許多研究證實，相比葡萄糖，果糖對糖尿病患者的血糖和胰島素波動較小，不影響血壓和心率，但是仍不建議大量使用果糖作為甜味劑，否則可能會造成患者TG升高[27]。

5 DKD患者的微量營養(yǎng)素供給

DKD患者應充分補充各種維生素及微量元素[28]，可以減少感染風險。維生素C可以保護DKD患者腎臟功能[29]，建議攝入量為100 mg/d。有meta分析顯示，缺乏維生素D的糖尿病患者發(fā)生腎臟疾病的風險會升高[30]，缺乏維生素D可能會加快DKD患者疾病進程[31]，建議維生素D攝入量為10 μg/d。為了防止加重腎臟負擔和水腫的程度，DKD患者也需要控制鈉鹽的攝入量，以≤5～6 g/d為宜[32]。當患者出現(xiàn)高磷血癥時，磷攝入量應<800 mg/d，最佳攝入量為720 mg/d。有研究發(fā)現(xiàn)，在DKD患者中高蛋白飲食可以增加磷攝入量以及高磷血癥的發(fā)生，因此低蛋白飲食可降低高磷血癥的發(fā)生風險[33]。高蛋白飲食往往可以增加飲食中鉀的攝入量，因此也要限制鉀的攝入量，建議攝入量為2000 mg/d[34]。注意保證鎂的攝入量，鎂攝入量過低可能會導致患有糖尿病[35]、慢性腎臟疾病[36]的風險升高，建議鎂攝入量為280 mg/d。建議DKD患者聯(lián)合補充維生素C，維生素E(建議攝入量14 μg/d)，鎂、鋅(建議攝入量男性12.5 mg/d、女性7.5 mg/d)，有助于保護患者腎小球功能，穩(wěn)定血糖[37]。

綜上，DKD患者需接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，應在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設定合理的質(zhì)量目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體飲食喜好。在營養(yǎng)治療的具體實施過程中，更要保證充足的熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入，而不是單純的限制蛋白質(zhì)攝入量；發(fā)揮特殊氨基酸對疾病的有利作用，尤其在予低蛋白飲食時還應添加復方α-酮酸制劑，以減少蛋白尿；調(diào)整碳水化合物和脂肪的攝入量，補充多種微量營養(yǎng)素，以延緩DKD疾病進展，減少并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量。

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河北省衛(wèi)計委重點科技研究計劃(20150387)

250300 濟南，山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院食品衛(wèi)生與營養(yǎng)學系(李宛洋)；050051 石家莊，河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院營養(yǎng)科(雷敏)；050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院營養(yǎng)科(滑麗美)

滑麗美，E-mail:hualm4@163.com

R587.24

A

1002-3429(2017)07-0110-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.034

2017-02-22 修回時間：2017-05-13)