焦喜林，王振全，陳金輝，苗玲玲

直腸Dieulafoy病漏診多次手術反思

焦喜林，王振全，陳金輝，苗玲玲

目的 探討混合痔并直腸Dieulafoy病的臨床特點，以減少漏診。方法 對我院收治的1例混合痔并直腸Dieulafoy病的臨床資料進行回顧性分析。結果 本例為68歲男性，因間斷便血、肛門墜脹感1年余入當地肛腸?？漆t(yī)院，按混合痔在骶管麻醉下行外剝內扎術，術后反復便血，按術后出血再次手術2次，均未能有效止血及確定出血原因。入我院后仍按痔術后出血進行手術，術中補充診斷直腸Dieulafoy病，予縫扎處理，痊愈出院，隨訪1年未見復發(fā)。結論 直腸Dieulafoy病臨床少見，病變微小，與混合痔并存時診斷困難；對反復下消化道出血而無其他癥狀者，應疑及本病，應行進一步檢查以明確診斷。

Dieulafoy??；痔；手術后出血；漏診

Dieulafoy病是一種以黏膜下恒徑動脈破裂出血為特征的疾病，由于病灶小,位置隱匿,導致臨床診斷和治療困難，漏診和誤診率均較高。我科近期收治混合痔并直腸Dieulafoy病1例，在外院及我院住院早期曾一度漏診直腸Dieulafoy病，按痔予多次手術治療后反復出血，在我科行第5次手術時方確診直腸Dieulafoy病，經病變動脈縫扎等處理控制出血，現總結診療經過如下。

1 病例資料

男，68歲。因間斷便血、肛門墜脹感1年余就診?；颊?年前出現間斷便血、肛門墜脹感，入當地肛腸專科醫(yī)院，按混合痔在骶管麻醉下行外剝內扎術，手術順利，術中出血量不多。術后48 h去除肛門壓迫凡士林紗條，于去除紗條后16 h開始排鮮血便，予止血藥及局部壓迫止血處理，效果不明顯。即在骶管麻醉下再次手術，術中見肛管直腸創(chuàng)面有少量滲血，未見明確活動性出血，對痔切除創(chuàng)面予以縫扎，局部凡士林紗條壓迫結束手術。術后早期未見進一步出血，術后48 h去除肛門壓迫凡士林紗條，于去除紗條后14 h患者排鮮血便3次，每次出血量150～400 ml，出血前患者感下腹部及盆腔有隱痛及溫熱感。行第3次手術，但術中仍未見明確活動性出血，為明確反復出血原因及部位，于第3次術后4 h急診入我院。有高血壓病史8年，平素口服降壓藥物，血壓控制可；無肝硬化及血液疾病等病史。查體:體溫36.3℃，脈搏76/min，呼吸19/min，血壓140/88 mmHg。皮膚、黏膜無黃染及出血點。心肺及腹部查體未見明顯異常。肛門周圍無明顯紅腫，肛門內有凡士林紗條壓迫。入院仍診斷為混合痔術后出血，經術前準備后再次在骶管麻醉下行手術治療。術中見截石位3:00、7:00方向齒狀線有2個創(chuàng)面，以7：00方向創(chuàng)面大，2.0 cm×1.0 cm×0.8 cm，創(chuàng)面有絲線縫合，直腸未見腫物及潰瘍，未見明確活動性出血，拆除絲線，創(chuàng)面予可吸收線縫扎，上端予加強縫扎，肛門放置凡士林紗條包繞的引流管壓迫創(chuàng)面并引流，術后觀察引流管引流量少，術后48 h拔除引流管。拔除引流管后19 h再次排鮮血便，因患者術后反復出血，手術未能確定出血原因及部位，決定加強保守治療，予止血藥物，肛門內以弗雷尿管囊內注水牽引壓迫止血等，出血一度控制。5 h后患者翻身壓迫直腸弗雷尿管及周圍有較多鮮血溢出，出血量約800 ml，即在骶管麻醉下再次行肛門直腸探查術，術中見截石位11:00方向齒狀線上方3 cm處有一活動性動脈出血點，局部無潰瘍及糜爛，明確診斷為直腸Dieulafoy病。予鉗夾止血，擴肛后進一步觀察肛管直腸未見其他活動性出血，出血處動脈以可吸收線“8”字縫扎，其上方0.5 cm以可吸收線縫扎，肛門放置凡士林紗條包繞的引流管。術后引流量減少，術后48 h拔除引流管未再出血。術后7 d患者痊愈出院，隨訪1年未發(fā)現肛門出血。

2 討論

Diculafoy病又稱黏膜下恒徑動脈綜合征，1898年由法國病理學教授Paul Georges Dieulafoy首次描述并命名[1-2]。Diculafoy病是引起消化道大出血少見而非罕見的原因，約占消化道出血總病因的2%[3-4]，是由于胃腸、膽道或支氣管壁血管畸形，供血動脈進入黏膜下后，未逐漸變細形成毛細血管，而一直保持管徑不變凸出于管腔內，在外界因素作用下破裂或自發(fā)性破裂致急性腔道大出血。95%的Dieulafoy病發(fā)生于胃部，主要位于賁門與胃連接部6 cm范圍內[5-10]。近年來由于診療技術的提高，發(fā)現Dieulafoy病除可發(fā)生于胃部外[11-12]，還可發(fā)生于十二指腸[13-14]、小腸[3,15]、結腸[16-17]、闌尾[18-19]、膽囊[20-21]、直腸[6,22]及支氣管[23]等部位。直腸Dieulafoy病臨床少見[5-6]，病變微小，尤其是無活動性出血時，臨床診斷困難，有時可出現危及患者生命的消化道大出血。

Dieulafoy病發(fā)病急，出血量大，一旦破裂出血，可出現血壓下降、血栓形成，此時出血可停止，原來裸露的血管潛入黏膜下，易誤診、漏診；若血壓上升或血栓脫落，可再次發(fā)生大出血，故出血呈周期性、反復發(fā)作的特點。若在未明確診斷的情況下急診手術，術中多難以發(fā)現出血病灶，是造成本例漏診致術后反復多次手術的主要原因。

本例有高血壓病史，無肝硬化及血液疾病等病史，術后出血有明確的規(guī)律性，出血均發(fā)生在凌晨3:00～4:00，出血間隔72 h，分析出血有規(guī)律性的原因為術后48 h去除直腸壓迫后，腸內容物腐蝕病灶一定時間后血痂脫落出血?；颊叱鲅案杏X下腹部及盆腔有隱痛及溫熱感，后幾次出血前患者有明顯預感，可能與腸道內出血刺激直腸有關?；旌现糖谐g后出血多與手術創(chuàng)面有關，但本例4次手術均未見創(chuàng)面活動性出血，第5次手術見截石位11:00方向齒狀線上方3 cm有一活動性動脈出血點，確診直腸Dieulafoy病，予縫扎處理，最終控制出血。

本例病變初期在基層醫(yī)院就診，因痔診斷明確，予手術治療，對于術后出血簡單考慮為痔術后出血；術后患者再次出血，因診治經驗所限，想當然按痔手術創(chuàng)面出血再次進行手術探查、創(chuàng)面縫扎及壓迫處理，雖未找到出血原因及部位，但有效控制了出血?；颊叩轿以汉蟪鲅淹Ｖ梗覀內詰{經驗按痔術后出血予止血藥及再次手術處理創(chuàng)面出血，分析椎管麻醉后血壓有所下降可能是前幾次手術未見活動性出血的原因?；颊卟∽儾课晃挥诮厥?1:00方向致手術觀察受限，造成漏診。

本例提示，對痔手術后反復間歇性大出血者應疑及直腸Diculafoy病，術前應盡可能完善各項檢查，以明確出血原因及部位，如出血活動期進行肛門直腸鏡檢查可明確診斷，再行手術治療可有效控制出血[24]。對術前、術中不能確定出血部位者，超聲多普勒引導下痔動脈結扎術對臨床診斷有一定幫助[25-26]。Morinaga等[27]于1995年首次報道超聲多普勒引導下痔動脈結扎術，發(fā)現該術式具有術后疼痛輕、恢復快及患者滿意度高的優(yōu)點。因直腸恒徑動脈直徑大于痔動脈，更便于探查，故該方法對于術中不能確定出血部位及原因的直腸Dieulafoy病有重要的臨床診斷意義。另外，筆者體會，肛腸手術宜采取俯臥折刀位，可使觀察更為全面，操作更為便利，以減少漏誤診。

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050082 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院普外二科

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10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.016

2017-03-06 修回時間：2017-05-20)