張海文， 王 蒙， 王傳磊， 解恩博， 王廣義

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外一科, 長春 130021)

肝胰十二指腸切除術(shù)在中晚期膽囊癌治療中的應(yīng)用

張海文， 王 蒙， 王傳磊， 解恩博， 王廣義

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外一科, 長春 130021)

膽囊癌進展迅速，早期診斷較為困難，R0切除率低，預(yù)后較差。近年來有不少大型醫(yī)療中心對累及膽總管、十二指腸、門靜脈等而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中晚期膽囊癌患者施行包括肝胰十二指腸切除術(shù)(HPD)在內(nèi)的擴大根治術(shù)，顯著提高了R0切除率，延長了患者生存期，但由于HPD的高并發(fā)癥和病死率，不少外科醫(yī)生依然對此缺乏信心。就HPD在中晚膽囊癌中的應(yīng)用現(xiàn)狀﹑存在的問題﹑并發(fā)癥和手術(shù)指征等問題進行了綜述，認(rèn)為在嚴(yán)格選擇患者及把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，HPD是可行的。

膽囊腫瘤； 肝胰十二指腸切除術(shù)； 治療結(jié)果; 綜述

1 背景

目前，全球每年新發(fā)膽囊癌患者約14萬，每年約有10萬人死于膽囊癌，早期膽囊癌若能及時手術(shù)，其10年生存率高達(dá)90%[1]，但膽囊癌臨床表現(xiàn)隱匿，進展迅速，發(fā)現(xiàn)時多是中晚期，若未行手術(shù)治療，5年生存率不足5%[2-3]。

膽囊癌有沿膽管和向鄰近臟器侵犯的傾向，且淋巴轉(zhuǎn)移早期即可發(fā)生[3]，尤其易發(fā)生肝門和胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這一特點使得R0切除變得較為困難，為提高R0切除率、延長患者生存期、改善患者生活質(zhì)量，包括肝胰十二指腸切除術(shù)(hepatopancreatoduodenectomy,HPD)在內(nèi)的擴大根治術(shù)被實施[4-5]。

早在19世紀(jì)70年代[6]，HPD手術(shù)已被日本學(xué)者實施，但并發(fā)癥發(fā)生率和病死率均較高，分別為90%～100%和25%～29%。近年來對肝臟等腹腔臟器的解剖結(jié)構(gòu)的進一步認(rèn)識及各種先進手術(shù)器械的發(fā)明和使用，為安全實施HPD手術(shù)提供了必要的前提，目前這一比例已降至30%～43%和0～14%[7]。

2 HPD臨床療效及現(xiàn)狀

Lim等[8]對23例中晚期膽道惡性腫瘤(10例膽囊癌、13例膽管癌)行HPD手術(shù)，圍手術(shù)期死亡3例，院內(nèi)病死率13%。膽囊癌中，NO.13淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，鄰近膽道受侵4例，鄰近臟器受侵2例，R0切除率分別為100%、75%、100%，中位生存期9個月，1、3、5年生存率分別為50%、20%、10%，取得較為滿意的效果。在所有患者當(dāng)中，R0切除組3年和5年生存率分別為39.2%和31.4%，這一比例在R1切除組為16.7%和0，療效顯著，也進一步佐證了R0切除可延長患者生存期。

Tomoki等[9]對近年來不同醫(yī)療中心施行的HPD手術(shù)進行回顧，結(jié)果顯示：(1)22例晚期膽道惡性腫瘤(9例膽囊癌，13例膽管癌)行HPD手術(shù)，圍術(shù)期無死亡，膽囊癌5年生存率18%；(2)28例晚期膽道惡性腫瘤(11例膽囊癌，17例膽管癌)行HPD手術(shù)，圍手術(shù)期共死亡6例，病死率21%，膽囊癌5年生存率為9%；(3)26例膽道惡性腫瘤(9例膽囊癌，17例膽管癌)行根治性手術(shù)，膽囊癌5年生存率達(dá)25%，相比未行手術(shù)治療5年生存率不足5%的現(xiàn)狀[2-3]，HPD手術(shù)顯示出了巨大的優(yōu)勢。

在Yusuke等[10]的研究中，行HPD手術(shù)、肝大部分切除術(shù)、未行手術(shù)治療的膽囊癌患者其5年生存率分別為34.6%、21.1%、0，預(yù)后差異顯著。

一個特殊的情況應(yīng)當(dāng)引起注意。在Fernandes[11]的研究中，對7例行HPD的膽囊癌患者進行隨訪，其中1例存活6年，1例存活9年(二者均未復(fù)發(fā)且仍然在世)。在Yasuke等[10]的報道中，9例行HPD手術(shù)的患者中有2例存活已超過5年。Tomoki等[9]在總結(jié)幾十年來HPD的經(jīng)驗時談到對特定的患者行HPD手術(shù)(達(dá)到R0切除)能夠使其生存期延長到意想不到的程度。Yuji等[12]也提及部分行HPD的膽囊癌患者能夠超預(yù)期存活，確實令人感到意外。

3 存在的問題

HPD手術(shù)雖能提高R0切除率，但仍然飽受爭議[10]。一是患者術(shù)后長期受益并不樂觀；二是術(shù)后發(fā)病率和病死率依然處于較高水平；三是目前為止，并沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)來衡量什么樣的患者適合HPD[8]；四是由于同時行肝切除和胰十二指腸切除，費用相對昂貴，一般家庭難以承受。

4 討論

HPD手術(shù)的實施無疑為進展期膽囊癌患者帶來了一線生機，但多數(shù)外科醫(yī)生并未積極的開展該術(shù)式。目前，HPD手術(shù)爭論的焦點在于其高并發(fā)癥和病死率，患者死于肝衰竭、胰瘺和感染等較為常見[11]。

4.1 肝衰竭 相關(guān)文獻(xiàn)[8]表明HPD術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率為10%～46.8%，主要是由于切除肝臟體積過大，剩余肝臟無法代償所致。Lim等[8]認(rèn)為術(shù)前應(yīng)行剩余肝體積測定，若剩余肝體積<30%，應(yīng)行門靜脈栓塞以使剩余肝臟代償性增大，之后再行HPD。而Fernandes等[11]認(rèn)為，術(shù)前必須行門靜脈栓塞以避免術(shù)后肝衰竭的發(fā)生，剩余肝體積大于40%～50%是確?；颊吣軌虼婊畹年P(guān)鍵。Tomoki等[13]也大力提倡術(shù)前行門靜脈栓塞，因術(shù)前行門靜脈栓塞后肝衰竭的發(fā)生率可從56%降至14%。Yoshihiro等[14]指出若切除肝體積大于>50%，應(yīng)考慮行門靜脈栓塞。

4.2 胰瘺 與常規(guī)胰十二指腸切除術(shù)相比，HPD手術(shù)胰瘺發(fā)生率有所增高[14]，有文獻(xiàn)[14]報道可達(dá)95%。這可能與胰管的粗細(xì)、胰腺的質(zhì)地、術(shù)中出血量的多少、手術(shù)時間的增加有關(guān)。術(shù)中于胰腸吻合口附近放置引流管，以及生長抑素類藥物的臨床應(yīng)用，即便是發(fā)生胰瘺，通過術(shù)后持續(xù)沖洗大多能達(dá)到臨床痊愈。

4.3 感染 感染其實是在肝衰竭的基礎(chǔ)上進一步發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。相關(guān)文獻(xiàn)[13]報道，肝衰竭時膽紅素升高，膽紅素過高將通過抗氧化機制損害中性粒細(xì)胞的吞噬功能；術(shù)中為防止肝斷面膽瘺而將膽管縫扎會導(dǎo)致Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生過多IL-10從而損害膽道的清潔作用，而這些最終將損害宿主的防御機制，從而誘發(fā)感染。感染又將加重肝細(xì)胞受損，從而形成惡性循環(huán)。針對此種情況，術(shù)前口服雙歧桿菌、低聚糖，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)，恰當(dāng)使用抗生素起到了較好的效果，而保證足夠的殘余肝體積是預(yù)防的核心。

另一點是術(shù)前存在黃疸的問題。對于術(shù)前存在黃疸的患者，大多數(shù)文獻(xiàn)[8，10，15]都傾向于引流減黃后再行手術(shù)治療，認(rèn)為減黃能夠促進肝細(xì)胞線粒體的恢復(fù)，加速剩余肝臟的再生，并且膽汁回輸能夠有效提高腸道黏膜的免疫功能，預(yù)防腸道細(xì)菌異位誘發(fā)敗血癥。然而，黃疸是膽囊癌晚期的一個重要標(biāo)志[16]，其多伴有鄰近肝外膽道受侵或門靜脈周圍淋巴結(jié)腫大。由Thomas等[1]形成的專家共識表明：以黃疸為主要臨床表現(xiàn)的膽囊癌患者，即便是術(shù)前和術(shù)中未發(fā)現(xiàn)臨近膽管受侵，膽管(肝總管/膽總管)切緣陽性率仍高達(dá)40%，目前的現(xiàn)狀是即便能達(dá)到R0切除，術(shù)前黃疸的膽囊癌患者中位生存期也僅為6個月，達(dá)不到R0切除的只能更低。李靜靜等[17]也提及對于導(dǎo)致梗阻性黃疸的晚期膽囊癌患者，無根治性切除的必要，應(yīng)首選姑息性切除以降低圍術(shù)期病死率，或盡可能解除梗阻以改變病程進展?；诖?，術(shù)前黃疸的患者被視為根治性切除手術(shù)的禁忌證。一項關(guān)于6個隨機對照試驗的Meta分析[18]表明對梗阻性黃疸的患者術(shù)前行膽汁引流作用有限。Yuji等[12]也在其文中明確表示對梗阻性黃疸的膽囊癌患者行HPD手術(shù)沒有任何生存獲益。

此外，手術(shù)的順序也值得探討。目前先行胰十二指腸切除術(shù)再行肝切除術(shù)的手術(shù)順序得到大多數(shù)外科醫(yī)生的認(rèn)可，然而先行胰十二指腸切除術(shù)的前提是要保證肝臟手術(shù)的順利切除，所以術(shù)前必須充分評估，避免出現(xiàn)行胰十二指腸切除術(shù)后肝臟無法切除的尷尬局面。

由于HPD手術(shù)切除臟器較多，腹部開口較大，且手術(shù)時間較長，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。針對此種情況，相關(guān)文獻(xiàn)[19]報道腹腔鏡肝胰十二指腸切除術(shù)已經(jīng)開始實施，相信在不久的未來將會變成膽囊癌的首選術(shù)式。

5 HPD指征

綜合文獻(xiàn)[1-2,8,11-16]，HPD手術(shù)應(yīng)符合以下指征：(1)膽囊癌合并臨近臟器(如十二指腸、胰腺等)直接受侵；(2)術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；(3)功能狀態(tài)評分(KPS評分)大于80分；(4)無肝硬化、黃疸、低白蛋白血癥等其他并發(fā)癥；(5)年齡<65周歲；(6)CT檢查剩余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的30%以上。

6 結(jié)論

HPD做為中晚期膽囊癌的唯一治愈方式，其手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥和病死率較高，學(xué)習(xí)曲線較長，但能提高R0切除率，延長患者生存期，提高患者生存質(zhì)量，在嚴(yán)格選擇患者及把握手術(shù)適應(yīng)證的基礎(chǔ)上，是可行的。

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引證本文：ZHANG HW, WANG M, WANG CL, et al. Clinical application of hepatopancreatoduodenectomy in treatment of advanced gallbladder cancer[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(7): 1397-1399. (in Chinese) 張海文, 王蒙, 王傳磊, 等. 肝胰十二指腸切除術(shù)在中晚期膽囊癌治療中的應(yīng)用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(7): 1397-1399.

(本文編輯：劉曉紅)

Clinical application of hepatopancreatoduodenectomy in treatment of advanced gallbladder cancer

ZHANGHaiwen,WANGMeng,WANGChuanlei,etal.

(FirstDepartmentofHepatopancreatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

Gallbladder cancer has many characteristics such as rapid progression, difficult early diagnosis, low R0 resection rate, and poor prognosis. In recent years, extended radical resections including hepatopancreatoduodenectomy (HPD) have been performed for patients with advanced gallbladder carcinoma that invades the common bile duct, duodenum, and portal vein, but with no distant metastasis in many large medical centers. This procedure can significantly increase the R0 resection rate and prolong the survival time of patients. But due to the high rate of complications and high mortality in the patients treated with HPD, many surgeons still have little confidence in this procedure. This article reviews the current application of HPD in advanced gallbladder cancer, related problems, complications, and surgical indications, and suggests that HPD can be selected according to strict surgical indications.

gallbladder neoplasms； hepatopancreatoduodenectomy； treatment outcome; review

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.07.043

2017-01-03；

2017-03-20。

張海文(1991-)，男，主要從事肝臟疾病方面的研究。

王廣義，電子信箱：wgymd@sina.com。

R735.8

A

1001-5256(2017)07-1397-03