楊正貴，季艷艷，張玉萌，周 微

從血細菌培養(yǎng)結果差異發(fā)現布魯菌病診斷線索

楊正貴，季艷艷，張玉萌，周 微

布魯桿菌病；原因不明發(fā)熱；誤診；膽囊炎；肺炎

1 病例資料

男，64歲。因反復間斷發(fā)熱兩月余入院?；颊邇蓚€半月前出現不明誘因上腹痛就診我院綜合科。疼痛發(fā)作無明顯規(guī)律，呈間歇性鈍痛，陣發(fā)性加劇，無放射痛及牽扯痛，無惡心，嘔吐，伴頭痛、頭暈、咳嗽、發(fā)熱。查體：體溫39.2℃，心率98/min，血壓108/72 mmHg。心肺檢查未見明顯異常。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。腹部CT檢查示膽囊壁增厚。以慢性膽囊炎急性發(fā)作收入院。查血白細胞4.8×109/L，紅細胞3.93×1012/L，血紅蛋白130 g/L，血小板92×109/L；天冬氨酸轉氨酶(AST)103 U/L，谷氨酰轉肽酶(GGT)112 U/L，總蛋白(TP)64.25 g/L,白蛋白(ALB)27.0 g/L,白球比0.72；乳酸脫氫酶(LDH)300 U/L，膽堿酯酶(CHE)1588 U/L；B型腦鈉肽(BNP)676 pg/ml，肌鈣蛋白、肌紅蛋白正常；降鈣素原(PCT)1.34 ng/ml。診斷慢性膽囊炎急性發(fā)作，經抗感染和對癥處理后腹痛有所好轉，住院1周，患者要求出院。出院后，仍反復間歇性發(fā)熱，輾轉多家醫(yī)院和診所治療(具體診治過程不詳)未見明顯好轉，遂于兩個半月后再次來診，以不明原因發(fā)熱收治傳染科。查體：體溫39.5℃，心率82/min，血壓115/75 mmHg。慢性病容，全身皮膚、黏膜無黃染，全身淋巴結未觸及增大。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟、腹部及神經系統(tǒng)查體未見異常。胸部CT檢查示雙肺紋理增多、紊亂；腹部彩色多普勒超聲檢查示：肝脾大，膽囊壁增厚，少量腹腔積液。查血白細胞4.9×109/L，紅細胞3.56×1012/L，血紅蛋白118 g/L，血小板73×109/L；C-反應蛋白(CRP)32.8 mg/L，PCT 0.07 ng/ml;AST 93 U/L，GGT 124 U/L，TP 63.50 g/L, ALB 25.20 g/L,白球比0.81；LDH 295 U/L，CHE 1719 U/L；BNP 1736 pg/ml，肌鈣蛋白、肌紅蛋白正常；抗鏈球菌溶血素“O”(-)。痰涂片見革蘭陽性球菌及革蘭陰性雙球菌，白細胞(++)/高倍視野。初步診斷為社區(qū)獲得性肺炎，予經驗性抗感染及對癥治療。入院第7日，血培養(yǎng)發(fā)現有菌落生長，革蘭染色涂片光鏡下提示為革蘭陰性球桿菌，呈細沙樣；全自動微生物鑒定及藥物敏感分析儀菌型鑒定結果為唐菖蒲伯克霍爾德菌。唐菖蒲伯克霍爾德菌革蘭染色涂片光鏡下應為陰性桿菌，單個或成對排列，由于與涂片菌型鑒定結果不同，引起檢驗技師的注意，向臨床醫(yī)師了解到患者有反復發(fā)熱伴低蛋白血癥病史，懷疑不典型病原微生物感染。向臨床醫(yī)師再次了解病史，獲知患者以養(yǎng)羊為主業(yè)，高度可疑布魯菌病，遂采集全血標本送當地疾病控制中心行血清學檢測，結果回報虎紅平板凝集試驗血清布魯桿菌抗體(++++)。血培養(yǎng)菌株送金域檢驗中心復檢，經梅里埃VITEK2 Compact全自動細菌鑒定及藥物敏感分析儀重新鑒定，明確馬耳他布魯桿菌(羊種型)。確診布魯菌病。但因患者經濟困難，確診后即要求出院。囑院外口服利福平和多西環(huán)素，1個月后門診復查血培養(yǎng)。經電話隨訪，患者在家中遵醫(yī)囑口服利福平和多西環(huán)素，病情明顯好轉，目前可自如活動。

2 討論

布魯桿菌進入人體后，表現為輕度發(fā)熱，隨后主要在淋巴結、脾、骨髓等處繁殖，并多次進入血液循環(huán)，反復形成菌血癥，使機體呈波浪熱[1-4]。布魯桿菌感染易轉為慢性并反復發(fā)作，在全身各處引起遷徙性病變[5-6]。布魯菌病臨床表現復雜多樣，主要表現為發(fā)熱、乏力、汗出、肝脾大、關節(jié)與肌肉疼痛等[7-8]。但布魯菌病在長期流行演變中，臨床表現逐步不典型[9]，如果不注意了解患者流行病學史和實驗室微生物檢測不準確，容易出現誤診[10]。

本例誤診原因如下：①臨床癥狀不典型：布魯菌病的流行特點不斷演變，有些患者并無明顯的波浪熱。本例為老年患者，反復發(fā)熱不明顯，血白細胞總數不高，病初主要表現為間歇性上腹鈍痛，發(fā)熱不典型，經抗感染對癥治療癥狀好轉；此后間歇出現發(fā)熱，但無明顯波浪熱，在多家醫(yī)院始終未明確發(fā)熱原因；因病程長，并發(fā)肺部感染，二次入院后再次誤診為社區(qū)獲得性肺炎。②詢問病史不詳細：由于該患者生活區(qū)域無北方廣泛的放牧條件，且本地區(qū)很少有布魯菌病流行，故臨床醫(yī)生對本地區(qū)發(fā)熱患者很少詢問有無牲畜養(yǎng)殖或密切接觸史。本例病程5月余，先后兩次在我院住院，多次在外院門診就診，均忽略了對重要病史的詢問。③細菌鑒定儀鑒定有誤：細菌鑒定是布魯菌病重要的診斷依據，但從細菌形態(tài)觀察只能初步進行分類，無法確定細菌種類。本例經血細菌培養(yǎng)菌落革蘭染色判斷為革蘭陰性球桿菌，呈細沙樣；我院在應用某知名品牌細菌鑒定及藥物敏感分析儀進行細菌鑒定時，鑒定為唐菖蒲伯克霍爾德菌，確診后我們反復研究，發(fā)現我院使用的鑒定儀菌庫中沒有“布魯桿菌”，故導致無法鑒定。

本例第2次入我院后，經微生物檢驗人員對檢驗結果的細致分析，發(fā)現光鏡下涂片和細菌鑒定分析儀鑒定結果不同，考慮不典型病原體感染可能，反饋臨床醫(yī)師，追溯到與牲畜密切接觸的重要病史，完善檢查，菌種鑒定為馬耳他布魯桿菌，最終確診。

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553536 貴州 盤縣，貴州盤江投資控股(集團)有限公司總醫(yī)院檢驗科(楊正貴、季艷艷、張玉萌)，傳染科(周微)

R516.7

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1002-3429(2017)04-0063-02

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.023

2016-09-26 修回時間：2017-01-26)