韓拓 肖棟 劉曉晨

宮內(nèi)節(jié)育器移位腹腔致部分小腸壞死病例報道一例

韓拓 肖棟 劉曉晨

節(jié)育器； 移位； 腹腔； 腸壞死

病人，女性，63歲。發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1年，腹痛伴惡心嘔吐2天，于2016年11月25日入院。近1年來病人未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊增大，無腹痛、惡心、嘔吐等，故未就醫(yī)，也未行B超、CT等相關檢查。本次因腹痛、腹脹伴惡心嘔吐先就診于當?shù)蒯t(yī)院，婦科超聲及盆腔CT檢查均提示盆腔包塊(口述，未攜帶檢查結果)，給予抗炎、止痛等治療2天，未見好轉。入院后進一步行婦科超聲、腹盆腔CT等檢查。2型糖尿病病史4個月，血糖控制良好。平素月經(jīng)規(guī)律，50歲絕經(jīng)，絕經(jīng)后無異常陰道流血流液。孕6產(chǎn)5，足月順產(chǎn)3男2女活嬰，行人工流產(chǎn)1次，1989年上節(jié)育環(huán)。1994年行節(jié)育手術。

體格檢查：T37.0℃，P86次/分，R22次/分，BP120/80 mmHg。神志清楚，精神差，心肺(-)，腹部膨隆，腹肌緊張，可見腸型及蠕動波，下腹部壓痛及反跳痛陽性，肝腎區(qū)無叩痛，可聞及氣過水聲，腸鳴音亢進6～7次/分。婦科檢查：外陰(-)，陰道通暢壁光滑，觸診子宮于子宮前方偏右側可捫及一直徑約20 cm大小包塊，活動可，輕壓痛，上達臍下。

輔助檢查：婦科超聲檢查提示盆腔復合性包塊，腹盆腔積液；泌尿系統(tǒng)超聲檢查未見異常。血常規(guī)：白細胞 11.9×109/L、中性粒細胞百分比91%；肝腎功及血電解質無異常。腹盆腔CT檢查提示盆腔包塊，不全性腸梗阻，診斷為盆腔包塊待查，卵巢腫瘤蒂可疑，盆腔膿腫可疑。于2016年11月26日在全麻急診行剖腹探查術，術中見大網(wǎng)膜與盆腹腔廣泛粘連，大網(wǎng)膜與膀胱后壁、子宮前壁、雙側闊韌帶致密粘連。分離粘連，盆腔內(nèi)見游離暗紅色血200 ml，暴露盆腔，見子宮正常，雙附件外觀未見明顯異常，節(jié)育器移位腹腔，部分回腸增粗、折疊，呈紫黑色。請我科臺上會診，再次探查見節(jié)育器移位至腹腔，距回盲部約30 cm處、近端小腸約80 m處套入節(jié)育器內(nèi)并形成閉襻嵌頓，該段回腸明顯擴張、發(fā)黑，剪開圓環(huán)形節(jié)育器，溫鹽水紗布濕敷15分鐘，該段小腸未見蠕動，色澤呈紫黑色，系膜緣動脈未觸及搏動。術中診斷為：(1)小腸部分壞死；(2)閉襻型小腸梗阻；(3)節(jié)育器異位。行壞死小腸切除+小腸側側吻合術。術后監(jiān)測血糖，抗感染，腸外營養(yǎng)支持等治療。術后病理檢查提示：腸壞死改變。術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，術后10天出院。出院時可進半流食，血糖控制良好，切口愈合良好。

討論節(jié)育器移位多因術中操作不當子宮破裂所致，癥狀多發(fā)生于術后早期。該病人于27年前置入環(huán)形節(jié)育器，22年前行節(jié)育手術。推測可能因為節(jié)育器移位穿過子宮壁進入腹盆腔，但未出現(xiàn)明顯癥狀，22年前行超聲檢查未見節(jié)育環(huán)，故行節(jié)育手術。因小腸蠕動，進而套入圓環(huán)形節(jié)育器形成閉襻嵌頓導致部分腸壞死。

病人首次就診時已存在腸梗阻表現(xiàn)，治療后未見好轉。入院時病人仍存在腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)，因婦科超聲及盆腔CT檢查提示盆腔包塊入住婦科病區(qū)。術前查體腹部表現(xiàn)為明顯腹膜刺激征及腸梗阻征象，未考慮到絞窄性腸梗阻可能，過于依賴CT等輔助檢查結果。術前閱片宮內(nèi)未見節(jié)育環(huán)，腹腔可見金屬異物、小腸擴張明顯且可見腸襻形成，術前婦科B超提示子宮內(nèi)未見節(jié)育環(huán)。婦科節(jié)育器大多數(shù)移位到膀胱，移位至腹腔比較罕見。術前會診，明確診斷，可避免術中被動。

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.022

723000，陜西漢中，西安交通大學醫(yī)學院附屬三二〇一醫(yī)院腫瘤外科(普外2病區(qū))

劉曉晨，Email：13509165562@163.com

2016-12-21)

楊澤平)