徐嘉璐 孫明華 朱家樑 黃群英

在婦科急腹癥中，異位妊娠的發(fā)病率較高，宮角妊娠是一種特殊部位的異位妊娠。宮角妊娠是指受精卵發(fā)育并生長(zhǎng)在宮角部，由于發(fā)病部位的特殊性，宮角妊娠診斷率相對(duì)較低，容易誤診。MR檢查沒(méi)有輻射，軟組織對(duì)比性好，可以多方位重建，在異位妊娠診斷中的價(jià)值日益凸顯。本文回顧分析75例宮角妊娠的磁共振圖像特征及手術(shù)病理結(jié)果，探討宮角妊娠的MR表現(xiàn)，以提高對(duì)宮角妊娠MR征象的認(rèn)識(shí)并能早期提示診斷[1]。

方 法

1.臨床資料

本研究收集了2014年10月至2017年2月期間75例宮角妊娠患者的MR圖像及臨床資料，74例進(jìn)行手術(shù)治療，1例有迫切生育要求，拒絕接受治療后順產(chǎn)足月兒1名?；颊吣挲g25～38歲，之前孕產(chǎn)史：順產(chǎn)29例，剖宮產(chǎn)27例，人流48例，人流2次以上30例。β-hcg值423～119287，最高的1例為順產(chǎn)者。輔助生殖9例，子宮畸形12例。62例出現(xiàn)陰道流血。

2.MR檢查方法

所有患者均進(jìn)行GE 1.5T MR盆腔平掃檢查，10例為盆腔平掃+增強(qiáng)。橫斷面T1WI、T2WI、DWI（b=800s/mm2），矢狀面及冠狀面壓脂T2WI掃描。矢狀位FSE T2WI：TR 3546ms，TE 77ms，層厚8mm，間隔6mm，F(xiàn)OV 28cm×28cm；軸位（垂直于子宮長(zhǎng)軸）FSE T2WI：TR 3000ms，TE 61ms，層厚7mm，間隔5mm，F(xiàn)OV 36cm×36cm；軸位FSE T1WI：TR 830ms，TE 11ms，層厚5mm，間隔6mm，F(xiàn)OV 36cm×36cm。DWI采用單次激發(fā)自旋回波-平面回波成像（EPI）序列行軸位掃描，參數(shù)：TR 4100ms，TE 78mm，層厚8mm，層間距6mm，F(xiàn)OV 38cm×38cm，b=800s/mm2，系統(tǒng)自動(dòng)生成ADC圖。75例均進(jìn)行CUBE序列掃描，矢狀位CUBE TR 3546ms，TE 77ms，層厚8mm，間隔6mm，F(xiàn)OV 28cm×28cm。冠狀位CUBE T2：TR 2000ms，TE 131.95ms，層厚3.2mm，間隔1.6mm，F(xiàn)OV36×36mm。

增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺(Gd-TDPA)，用量0.2mmol/kg，行LAVA三期掃描（從動(dòng)脈早期到動(dòng)脈晚期連續(xù)3次掃描），參數(shù)TR 3.9ms，TE 1.8ms，層厚6mm，增強(qiáng)掃描時(shí)先行三維容積超快速成像（LAVA）Mask蒙片掃描，再行橫斷位三期動(dòng)態(tài)掃描，動(dòng)態(tài)每期20s，然后再采集延遲期軸位或冠狀位圖像。

3.圖像分析

MR評(píng)價(jià)妊娠囊位置、大小、在各序列信號(hào)特點(diǎn)，子宮形態(tài)變化等。

結(jié) 果

圖1 32歲，右側(cè)宮角妊娠。A. MR T2WI軸位示右側(cè)宮角圓鈍，內(nèi)見(jiàn)一孕囊影。宮腔體積略增大。B.T1WI軸位平掃示右側(cè)宮角見(jiàn)一孕囊影，周?chē)冶诔噬愿咝盘?hào)。C.DWI軸位右側(cè)宮角孕囊影，囊壁見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)影。D.T2WI矢狀位宮腔內(nèi)膜增厚。E.T2WI冠狀位右側(cè)宮角圓鈍擴(kuò)大，內(nèi)見(jiàn)一橢圓形孕囊影。F.CUBE冠狀位子宮內(nèi)膜呈等低信號(hào)，孕囊囊液呈高信號(hào)。右側(cè)宮角圓鈍見(jiàn)一橢圓形孕囊影，宮腔線(xiàn)中斷。

圖2 28歲，右側(cè)宮角合并間質(zhì)部妊娠。A.T2WI軸位示右側(cè)宮角略擴(kuò)大，內(nèi)見(jiàn)一梭形液性信號(hào)影。B.T1WI軸位平掃示右側(cè)宮角似見(jiàn)一梭形孕囊影。C.DWI軸位示右側(cè)宮角見(jiàn)小梭形液性信號(hào)影。D.CUBE冠狀位示右側(cè)宮角見(jiàn)梭形孕囊影累及間質(zhì)部。E.CUBE冠狀位三維重建示右側(cè)宮角擴(kuò)大，見(jiàn)一梭形孕囊影累及右側(cè)間質(zhì)部。F.右側(cè)宮角區(qū)見(jiàn)一梭形囊性信號(hào)影，周?chē)?jiàn)環(huán)形強(qiáng)化。

表1 75例患者M(jìn)RI表現(xiàn)

75例患者M(jìn)R圖像中65例出現(xiàn)了不同程度的宮腔擴(kuò)大，子宮內(nèi)膜增厚。75例妊娠囊均位于一側(cè)宮角，患側(cè)宮角擴(kuò)大，內(nèi)見(jiàn)一圓形/類(lèi)圓形T1WI低、T2WI高孕囊性信號(hào)影，可因?qū)m角受壓，呈梭形35例（20例累及間質(zhì)部），邊緣光滑45例，與肌層分界欠清30例（其周見(jiàn)較多引流血管）。33例宮腔積血，27例孕囊內(nèi)見(jiàn)出血灶。增強(qiáng)10例，均可見(jiàn)孕囊圍環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)見(jiàn)線(xiàn)狀強(qiáng)化影伸入孕囊內(nèi)。CUBE75例均清晰顯示（15例T2WI不明顯者）（表1，圖1、2）。

討 論

異位妊娠的主要危險(xiǎn)因素包括盆腔炎癥，婦科手術(shù)史，輔助生殖史，宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，先天性子宮畸形等。異位妊娠臨床典型三連征為“陰道流血，下腹痛和附件區(qū)包塊”[2-3]。宮角是子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的匯集區(qū)，血供豐富，出血常極為活躍，易破裂引起大出血而危及患者生命，故早期正確診斷宮角妊娠對(duì)臨床處理及預(yù)后有重要意義[4-5]。

懷孕后不管是宮內(nèi)妊娠還是宮角妊娠，宮腔多表現(xiàn)出增大，內(nèi)膜蛻膜化表現(xiàn)。MRI上表現(xiàn)為宮腔隨著孕周的增長(zhǎng)出現(xiàn)相應(yīng)的增大，內(nèi)膜增厚的征象。本研究中75例有65例出現(xiàn)上述變化，另10例孕囊均較小，較早出現(xiàn)陰道流血，有難免流產(chǎn)之勢(shì)，內(nèi)膜蛻膜化不明顯。

宮角區(qū)的孕囊是宮角妊娠重要的MRI直接征象。孕囊的構(gòu)成主要是實(shí)性的絨毛組織和其內(nèi)的液性成分。絨毛組織表現(xiàn)為T(mén)2WI稍高信號(hào)，內(nèi)部低信號(hào)可能為絨毛間隙及其內(nèi)部成分。絨毛組織血供豐富，本研究中10例增強(qiáng)均出現(xiàn)囊壁強(qiáng)化[6]。孕囊多位于一側(cè)宮角，MRI上表現(xiàn)為患側(cè)宮角圓鈍或擴(kuò)大，內(nèi)見(jiàn)一圓形/類(lèi)圓形孕囊信號(hào)影。孕囊深入輸卵管入口處，或累及間質(zhì)部可出現(xiàn)梭形或弧形孕囊影。由于位于宮角，孕囊發(fā)育受限或其它原因，孕囊內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)常出現(xiàn)出血，所以在MRI圖像上表現(xiàn)為孕囊內(nèi)或?qū)m腔內(nèi)T1WI高、T2WI低的出血征象[7]。

臨床上宮角合并間質(zhì)部妊娠不在少數(shù)，本研究中就有20例，占26%，很多時(shí)候兩者不易區(qū)分，或同時(shí)累及。理論上宮角妊娠的孕囊均在宮腔線(xiàn)內(nèi)，周?chē)屑迎h(huán)繞，胚胎向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)，同側(cè)圓韌帶常推向外側(cè)。而間質(zhì)妊娠時(shí)患側(cè)宮角擴(kuò)大不明顯，孕囊在宮腔線(xiàn)外，以上兩者可相鑒別[8-9]。

DWI信號(hào)圖像分辨率并不高，不過(guò)對(duì)于增粗的血管倒也顯示明確。CUBE序列是一個(gè)采用超長(zhǎng)回波鏈以及可變翻轉(zhuǎn)角等技術(shù)進(jìn)行大范圍容積單塊采集的3D FSE序列，它具有信噪比高、多成分成像、定量分析水脂技術(shù)等優(yōu)點(diǎn)。本研究有75例進(jìn)行CUBE序列掃描，均能很好顯示孕囊。有些時(shí)候因子宮形態(tài)不正，橫斷位、矢狀位、冠狀位均不能直接顯示孕囊，或顯示不清晰，CUBE可以三維重建，并由于孕囊內(nèi)液性信號(hào)與蛻膜化的子宮內(nèi)膜良好的對(duì)比，孕囊顯示較為清晰，缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)。

宮角妊娠須與宮角區(qū)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別。宮角區(qū)的葡萄胎或侵襲性葡萄胎也可以表現(xiàn)為宮角區(qū)的類(lèi)圓形囊性信號(hào)影，內(nèi)信號(hào)多不均勻，多伴出血，周?chē)梢?jiàn)豐富的血管；或者孕囊不明顯，而患側(cè)宮角肌層明顯增厚，周?chē)苡厍?，血供豐富時(shí)，要考慮此病[10]。

有些宮角妊娠其孕囊內(nèi)可見(jiàn)胚芽或正常胚胎信號(hào)影，也可往宮腔方向發(fā)展，正常妊娠，早期若沒(méi)有明顯癥狀，有迫切生育要求的，可先觀察。極少數(shù)孕囊就算位于宮角，宮角肌層健康，也可以繼續(xù)妊娠至足月，但易發(fā)生胎盤(pán)黏連或殘留。無(wú)論是先兆流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病、足月妊娠都要隨訪(fǎng)注意妊娠物殘留的問(wèn)題[11]。

先天性子宮發(fā)育異常如鞍狀子宮、縱隔子宮、雙角子宮容易發(fā)生宮角妊娠，早期需要及時(shí)隨訪(fǎng)觀察[12]。

綜上所述，MRI檢查可以很好地顯示宮角妊娠的形態(tài)及多方位重建，當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)時(shí)，或合并間質(zhì)妊娠時(shí)，MRI檢查可以幫助明確診斷，為早期治療提供更多信息。

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