華西醫(yī)院西藏成辦分院放射科(四川 成都 610031)

何萬(wàn)林 徐中佑 李相位

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的CT和MRI診斷

華西醫(yī)院西藏成辦分院放射科(四川 成都 610031)

何萬(wàn)林 徐中佑 李相位

目的探討骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的CT和MRI表現(xiàn)，提高其診斷準(zhǔn)確性。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核20例。對(duì)所有病例均作CT和MRI平掃，其中10例同時(shí)行脂肪抑制T1WI增強(qiáng)檢查。結(jié)果20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核均為單側(cè)發(fā)病，其中右側(cè)12例，左側(cè)8例，典型CT和MRI表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)間隙增寬，關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，可伴冷膿腫和竇道形成，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)半脫位，纖維強(qiáng)直或骨性強(qiáng)直。結(jié)論CT及MRI能精確顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞程度、類型、膿腫位置及臨近結(jié)構(gòu)，有助骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷及鑒別診斷。

結(jié)核；骶髂關(guān)節(jié)；磁共振成像；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床上少見(jiàn)，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%[1],其臨床表現(xiàn)不典型，易與骶髂關(guān)節(jié)其他疾病相混淆，臨床上有很高漏診、誤診率。CT和MRI不僅能顯示骶髂關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、骨質(zhì)破壞和冷膿腫，而且MRI能顯示骨髓水腫、軟組織腫脹及軟骨破壞，為骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核提供重要影像學(xué)依據(jù)。筆者搜集本院經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，回顧性分析其CT及MRI表現(xiàn)，以提高骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核診斷和鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院經(jīng)臨床手術(shù)病理證實(shí)的20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者，男8例，女12例，年齡15～62歲，平均年齡35.2歲。主要臨床表現(xiàn)為一側(cè)腰骶部、髖部、臀部不同程度疼痛(20例)，可伴同側(cè)下肢放射痛(8例)，低熱盜汗(7例)，血沉升高(12例)，間有跛行(7例)。

1.2 檢查方法 CT檢查使用TOSHIBA Aquilion 16層螺旋CT掃描機(jī)，掃描層厚1mm，螺距1，120KV，150mAS，對(duì)原始數(shù)據(jù)在工作站上行軸面和平行于骶骨長(zhǎng)軸的斜冠狀面3mm重建。MR掃描使用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)MR掃描儀，選用脊柱線圈，采用斜冠狀位(平行于S1和S3背側(cè)連線)和軸位，獲取快速自旋回波T1WI、T2WI、頻率選擇反轉(zhuǎn)恢復(fù)衰減序列(SPAIR)或快速反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(IR)，掃描參數(shù)：T1WI TR450ms，TE8ms；T2WI TR3500ms，TE110ms；SPAIR TR2500ms，TE80ms層厚5mm，間距0mm。增強(qiáng)檢查采用順磁性對(duì)比劑馬根維顯(Gd-DTPA)，劑量為0.1mmol/kg。

2 結(jié) 果

2.1 病變部位 20例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核均為單側(cè)發(fā)病，14例病變位于右側(cè)，16例位于左側(cè)。

2.2 CT及MRI表現(xiàn)

2.2.1 骨性關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞及關(guān)節(jié)軟骨破壞：CT顯示18例不同程度骨質(zhì)破壞，2例顯示關(guān)節(jié)面模糊，蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞(圖1)；16例顯示骶髂關(guān)節(jié)斑片狀或橢圓形骨質(zhì)破壞，邊緣硬化(圖6)，其中以骶骨面破壞為主15例(占75%)，髂骨面為主5例(占25%)。骶髂關(guān)節(jié)破壞區(qū)見(jiàn)斑點(diǎn)狀、條片狀死骨6例(圖1、6)。16例MRI顯示骨質(zhì)破壞T1WI為低信號(hào)，大部分信號(hào)混雜，T2WI為混雜高信號(hào)(圖3-4,圖7-9)，增強(qiáng)后破壞區(qū)環(huán)狀、斑片狀強(qiáng)化(圖5)；關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨形態(tài)不規(guī)則、扭曲，關(guān)節(jié)間隙增寬(圖2、4、9)。

2.2.2 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及冷膿腫：全部病例關(guān)節(jié)周圍均有軟組織不同程度腫脹。本組發(fā)現(xiàn)冷膿腫18例，其中單純髂窩區(qū)5例(圖4)，臀肌區(qū)8例，髂窩區(qū)及臀肌區(qū)膿腫并存5例(圖7)。膿腫CT顯示10例(占50%)，表現(xiàn)為腫脹軟組織內(nèi)斑片狀、類圓形更低密度影，邊界模糊，其內(nèi)可有鈣化或死骨片(圖6)；MRI顯示膿腫18例(占90%)，呈類圓形或不規(guī)則形狀，T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，壁厚薄不均，增強(qiáng)后膿腫環(huán)狀強(qiáng)化(圖4-5,圖7)。

2.2.3 竇道形成：本組右2例竇道形成，全部位于臀部，伴不同程度的臀肌萎縮。CT顯示為腫脹軟組織內(nèi)不規(guī)則含氣腔道，開(kāi)口部皮膚凹陷、缺損；MRI顯示為不規(guī)則片條狀等T1稍長(zhǎng)T2軟組織信號(hào)，其內(nèi)間雜條狀液性信號(hào)。

圖1-2 女 20歲。圖1 軸位CT示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面蟲(chóng)蝕狀骨質(zhì)破壞，周圍骨質(zhì)增生硬化，圖2 冠狀位SPAIR示關(guān)節(jié)軟骨碎裂、扭曲，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬，骶骨、髂骨斑片樣水腫灶呈高信號(hào)。圖3-5 女 62歲。圖3-4 冠狀位T1WI及SPAIR示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面下斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，并左側(cè)髂窩膿腫形成，圖5 冠狀位T1WI壓脂增強(qiáng)示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面下斑片狀異常強(qiáng)化，髂窩膿腫環(huán)狀強(qiáng)化 圖6-7 男 22歲。圖6 軸位CT平掃示右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)斑片狀骨質(zhì)破壞，死骨形成，關(guān)節(jié)間隙增寬，右側(cè)髂窩及臀后肌群內(nèi)膿腫形成 圖7 軸位SPAIR清晰顯示膿腫分布于右側(cè)髂腰肌、髂肌、臀大肌、臀中肌及皮下， 圖8-9 女 18歲。冠狀位T1WI及SPAIR示左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)軟骨增厚、扭曲，不規(guī)則破壞，關(guān)節(jié)面下斑片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào) 。

3 討 論

3.1 骶髂關(guān)節(jié)解剖特點(diǎn) 骶髂關(guān)節(jié)屬真性關(guān)節(jié)，由骶骨耳狀面與髂骨耳狀面構(gòu)成，其耳狀面大小和形態(tài)個(gè)體差異大，表面凹凸不平，覆蓋一層關(guān)節(jié)軟骨，黃永火等[2]尸解病理證實(shí)骶骨面為透明軟骨，厚度為髂骨軟骨的2～3倍；髂骨面為纖維軟骨，通常在1mm以下。骶髂關(guān)節(jié)前下1/3為滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨薄，表面呈波浪狀，后上2/3為韌帶關(guān)節(jié)，表面也呈波浪狀，關(guān)節(jié)周圍有關(guān)節(jié)囊，前后有能加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的韌帶保護(hù)。骶髂關(guān)節(jié)屬微動(dòng)關(guān)節(jié)，可作輕微的上、下、前、后運(yùn)動(dòng)，在前后運(yùn)動(dòng)時(shí)可伴隨關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[3]。

3.2 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核臨床特點(diǎn)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床上少見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年，也可見(jiàn)于老年，女性較多，常為單側(cè)發(fā)病，偶可雙側(cè)發(fā)病。本組20例病例均為單側(cè)發(fā)病。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核從病理上可分為滑膜型、骨型、全關(guān)節(jié)型，大多數(shù)由滑膜結(jié)核引起。滑膜型結(jié)核早期關(guān)節(jié)囊腫脹，繼而侵及關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙增寬；骨型結(jié)核早期在骶骨或髂骨側(cè)見(jiàn)到圓形或橢圓形破壞區(qū)，多位于骶髂關(guān)節(jié)中下部，繼而累及關(guān)節(jié)軟骨和滑膜，導(dǎo)致關(guān)節(jié)邊緣模糊、毛糙。

Kim等根據(jù)臨床和影像表現(xiàn)將骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分為四型[1]。分型是治療選擇治療方法的重要依據(jù)，I、II型可采用保守治療，III型、IV型應(yīng)行藥物+手術(shù)治療。手術(shù)的目的在于徹底清除病灶內(nèi)結(jié)核性病變物質(zhì)如干酪肉芽腫、死骨及壞死組織和膿腫，切除瘺管，融合穩(wěn)定骶髂關(guān)節(jié)[4]。本組病例符合II型3例，III型6例，IV型11例，無(wú)I型病例。

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核病程較長(zhǎng)，進(jìn)展緩慢，臨床表現(xiàn)不典型，以腰骶部及臀部疼痛不適最多見(jiàn)，偶跛行。因骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核侵犯引起功能喪失不明顯，癥狀往往不明顯[5]，與椎間盤(pán)突出癥、腰椎不穩(wěn)、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病癥狀上有相似之處[6]，極易造成漏診、誤診。

3.3 骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核CT及MRI表現(xiàn)

3.3.1 病變部位：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核多為單側(cè)發(fā)病，偶有雙側(cè)，主要位于骶髂關(guān)節(jié)前下部。本組病例20例(100%)均為單側(cè)發(fā)病，16例(占80%)病例位于骶髂關(guān)節(jié)前下部，4例(占20%)位于骶髂關(guān)節(jié)后上部。

3.3.2 骨質(zhì)及軟骨破壞：骨型關(guān)節(jié)結(jié)核為骶髂關(guān)節(jié)的骶骨或髂骨面圓形或橢圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，邊緣硬化，骶髂關(guān)節(jié)間隙無(wú)改變；滑膜型關(guān)節(jié)結(jié)核早期關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)面糜爛，關(guān)節(jié)軟骨扭曲、破壞，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙增寬。本組20例(占100%)均有不同程度的骨質(zhì)破壞，CT表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面模糊、中斷，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)呈蟲(chóng)蝕樣、斑片樣、類圓形骨質(zhì)破壞；MRI不但能顯示骨質(zhì)破壞，而且能顯示軟骨破壞。骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為境界不清長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，壓脂序列為高信號(hào)，信號(hào)不均質(zhì)，增強(qiáng)后破壞區(qū)呈環(huán)狀或斑片狀強(qiáng)化，MRI顯示骨質(zhì)破壞范圍明顯大于CT顯示范圍。對(duì)軟骨病變的顯示是高場(chǎng)MRI的優(yōu)勢(shì)，較多用于骶髂關(guān)節(jié)炎(AS)早期診斷，曾效力等[9]認(rèn)為AS髖關(guān)節(jié)病變的軟骨改變與之相似。根據(jù)本組病例，骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核軟骨改變亦與AS軟骨改變相似，表現(xiàn)為軟骨不規(guī)則增粗、扭曲，最后出現(xiàn)軟骨破壞、中斷。

3.3.3 骨質(zhì)周圍增生硬化及骨髓水腫：本組18例(占90%)CT顯示骨質(zhì)破壞周圍增生硬化現(xiàn)象，MRI顯示不佳。MRI顯示骨髓水腫明顯優(yōu)于CT，呈邊界不清長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，本組20例(占100%)均顯示病灶周圍骨髓水腫。

3.3.4 死骨：本組6例(占30%)CT顯示骶髂關(guān)節(jié)間隙或骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)見(jiàn)細(xì)小顆粒狀、條片狀死骨，MRI顯示不佳。

3.3.5 冷膿腫和關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹及鈣化：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核較易形成冷膿腫，以臀肌區(qū)、髂窩區(qū)、腹股溝區(qū)常見(jiàn)，有時(shí)多部位并存。本組病例MRI顯示軟組織腫脹及冷膿腫優(yōu)于CT。

3.3.6 竇道形成：當(dāng)膿腫增大，張力增高時(shí)，常自行破潰并沿較薄弱的組織間隙蔓延形成竇道。本組2例形成竇道，表現(xiàn)為自膿腫開(kāi)始向皮膚延伸的不連續(xù)、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)壁不光整含液腔隙，開(kāi)口部皮膚凹陷缺損。

3.3.7 關(guān)節(jié)半脫位及關(guān)節(jié)強(qiáng)直：骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核破壞嚴(yán)重者可致關(guān)節(jié)半脫位，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直，骨盆變形。

4 骶髂關(guān)節(jié)CT及MRI檢查評(píng)價(jià)

CT密度分辨率高，且不受組織重疊影響，可清晰顯示關(guān)節(jié)面與骨質(zhì)破壞部位、范圍、程度，有無(wú)死骨、冷膿腫等，有助于鑒別X線平片難以發(fā)現(xiàn)的生理性骨化與病理性改變，是檢查骶髂關(guān)節(jié)的理想方法[7]，但同時(shí)患者所受輻射劑量明顯提高。MRI可以清晰顯示骨質(zhì)破壞，亦可以更好地顯示骨髓水腫和膿腫形成，還可更好地顯示病變周圍軟組織改變，如竇道、軟組織肉芽腫等[10]；MRI具有軟組織分辨率高的優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)電離輻射，可清晰顯示X線平片和CT不能顯示的關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)腔液體及骨髓的異常信號(hào)，有助于診斷骶髂關(guān)節(jié)區(qū)的早期感染性病變[8]。本組病例均清晰顯示骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核MRI影像特征，并能對(duì)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核準(zhǔn)確分型，為臨床治療方法的選擇提供重要依據(jù)。

5 鑒別診斷

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核常需與下列關(guān)節(jié)疾病鑒別：(1)化膿性骶髂關(guān)節(jié)炎。多見(jiàn)于兒童及青壯年，起病急，局部常伴紅腫熱痛及全身癥狀。早期骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)及局部軟組織腫脹；晚期骨質(zhì)破壞、增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直，周圍軟組織鈣化。(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。好發(fā)于中青年女性，病程長(zhǎng)，常長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，病變易侵犯骶髂關(guān)節(jié)上中部，早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面密度減低，繼而關(guān)節(jié)面下出現(xiàn)小囊狀骨質(zhì)破壞，周圍伴不同程度硬化。(3)強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青壯年男性，常雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)病，病變自關(guān)節(jié)下2/3開(kāi)始。早期關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)硬化改變，關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙不規(guī)則；晚期關(guān)節(jié)間隙變窄、消失并累及脊柱呈“竹節(jié)”狀改變。96%患者血清HLA-B27陽(yáng)性。(4)髂骨致密性骨炎。好發(fā)于青年女性，表現(xiàn)為髂骨耳狀面三角形或腎形硬化區(qū)，上寬下窄，外緣模糊不清，不累及骶髂關(guān)節(jié)，無(wú)骨質(zhì)破壞及軟組織腫脹。

CT及MRI能觀察到骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)破壞，冷膿腫形成，并且MRI能觀察到關(guān)節(jié)軟骨破壞，骨髓水腫，關(guān)節(jié)間隙異常，軟組織腫脹及冷膿腫流注方向、分布范圍，有助于骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷與鑒別診斷。

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(本文編輯:程琳)

CT and MRI Diagnosis of Tuberculosis of Sacro-iliac Joint

HE Wan-lin, XU Zhong-you, LI Xiang-wei．
Department of Radiology, Hospital of Tibet of Chengdu, Branch of West China Hospital, Chengdu 610031, SichuanProvince, China

ObjectiveTo discuss the CT and MRI finding of tuberculosis of sacro-iliac joint (SITB) so as to promote the diagnostic accuracy．MethodsThe CT and MRI finding of 20 cases with tuberculosis of sacro-sacro-iliac joint (SITB) proved by surgery and pathology were analyzed restrospectively． All 20 cases underwent CT and MRI scan．MRI scan, In 10 of the cases, fat-saturated contrast-enhanced．ResultsAll the cases had unilateral joint lesion． Of the 20 cases, the lesion was located at left sacro-iliac joint in 8 cases and at right side in 12 cases． The typical CT and MRI finding were as followed: the manifestations presented by blurred articular surface, bony destruction, widened articular space and acute inflammatory soft tissue around articular associated with cold abscess and sinus． Severe cases manifested by joint subluxation and fibrous or bony ankylosis．ConclusionCT and MRI could accurately display the degree and type of sacro-iliac joint destruction, the region of abscess and adjacent structures, which could contribute to diagnosis and differential diagnosis the sacro-iliac joint tuberculosis．

Tuberculosis of Sacro-iliac; Joint; Magnetic Resonance Imaging; Tomography, X-ray Computed

R529.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.02.042

2017-01-04

何萬(wàn)林