唐鈞

自從2015年年底國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)計(jì)委的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》以來(lái)，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”甚至“醫(yī)養(yǎng)融合”的話題日趨升溫。在2016年兩會(huì)上，這個(gè)話題也成為人大代表和政協(xié)委員熱議的焦點(diǎn)之一。

放眼世界，在中國(guó)成為社會(huì)熱點(diǎn)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，在國(guó)際上，尤其在發(fā)達(dá)國(guó)家，好像并不怎么提及。實(shí)際上，在國(guó)外，很多國(guó)家設(shè)置的都是衛(wèi)生福利部，也就是說(shuō)，與醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的政府事務(wù)是由一個(gè)行政部門(mén)統(tǒng)管的。然而，充斥著“中國(guó)特色”的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，在中國(guó)至少要涉及三個(gè)政府部門(mén)，即主管養(yǎng)老服務(wù)的民政部門(mén)、主管醫(yī)療服務(wù)的衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門(mén)，以及主管醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源和社會(huì)保障部門(mén)。于是，就造成了 “涉及到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、醫(yī)保定點(diǎn)、收費(fèi)審批等，要跑多個(gè)部門(mén)”的問(wèn)題。但是，這只是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合遇到的制度障礙之一。

平心而論，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的表述并不準(zhǔn)確。因?yàn)閷?duì)于絕大多數(shù)老人而言，更為迫切需要的是日常生活照料，以及并非以治愈為目標(biāo)而是以延緩病情（慢性?。┌l(fā)展和維持生理機(jī)能的護(hù)理和康復(fù)。所以，核心問(wèn)題其實(shí)是“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”。再專業(yè)一點(diǎn)，現(xiàn)在通常叫做“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)”。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)通常是以注冊(cè)護(hù)士為領(lǐng)軍人物的。“注冊(cè)護(hù)士”的說(shuō)法在中國(guó)是一個(gè)很陌生的概念，因?yàn)橹袊?guó)的醫(yī)療制度與發(fā)達(dá)國(guó)家很不一樣。差別至少有三：

其一，按國(guó)際慣例，護(hù)理早已成為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)。但在中國(guó)，“重醫(yī)療、輕護(hù)理”依然是一種普遍的傾向。甚至認(rèn)為護(hù)理是附屬于醫(yī)療而存在的，護(hù)士?jī)H僅被看作是醫(yī)生的“助手”而已。

其二，按國(guó)際慣例，醫(yī)生通過(guò)專業(yè)注冊(cè)可以獲得處方權(quán)，護(hù)士通過(guò)專業(yè)注冊(cè)也可以獲得部分處方權(quán)，所以有“注冊(cè)護(hù)士”一說(shuō)。

其三，通過(guò)了專業(yè)注冊(cè)的醫(yī)生和護(hù)士，是可以在任何地方、任何場(chǎng)合執(zhí)業(yè)的，而不是像中國(guó)這種執(zhí)業(yè)資格通常只賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

正因?yàn)槿绱耍趪?guó)外，一個(gè)老年服務(wù)機(jī)構(gòu)，只要聘用了注冊(cè)護(hù)士，并以其為核心組織起一個(gè)包括臨床護(hù)士、護(hù)理士（介護(hù)士）、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師在內(nèi)的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)養(yǎng)結(jié)合的問(wèn)題就解決了。

另外，從老年人的角度看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與老年服務(wù)機(jī)構(gòu)不同，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)主要是老年人的生活場(chǎng)所，因此會(huì)盡可能地往家庭和社區(qū)的模式、格局和氛圍靠攏。醫(yī)院的模式、格局和氛圍其實(shí)并不利于老年人的身心健康，不適宜長(zhǎng)期居住。若是再考慮“中國(guó)特色”：醫(yī)院是不管生活照料的，這一塊要讓家屬和護(hù)工來(lái)承擔(dān)。而護(hù)工的費(fèi)用則在醫(yī)保范圍之外，要自費(fèi)。

當(dāng)然，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)也要聘用醫(yī)生，但一般并不駐院。平時(shí)采取定時(shí)巡診的方式，急救時(shí)可電召醫(yī)生趕赴現(xiàn)場(chǎng)（醫(yī)生一般會(huì)在老年服務(wù)機(jī)構(gòu)附近工作和居?。?。但疾病治療，仍然要去醫(yī)院。每一個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，都會(huì)在開(kāi)辦時(shí)就簽下自己的定點(diǎn)醫(yī)院并開(kāi)辟綠色通道。順便說(shuō)一句，這樣也可以在相當(dāng)程度上減輕醫(yī)院，尤其是大醫(yī)院“人滿為患”的矛盾。

從某種意義上說(shuō)，強(qiáng)調(diào)護(hù)養(yǎng)結(jié)合和長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，其實(shí)是強(qiáng)調(diào)醫(yī)養(yǎng)分開(kāi)。老齡化社會(huì)帶來(lái)的最大的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)際上可能不是生活費(fèi)用而是醫(yī)療費(fèi)用的問(wèn)題。更早邁入老齡化門(mén)檻的發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，從上個(gè)世紀(jì)70—80年代開(kāi)始，將對(duì)老年人的生活照料和非治療性的護(hù)理、康復(fù)分離出來(lái)，形成一門(mén)新專業(yè)——老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。更重要的是，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)被定義為“社會(huì)服務(wù)”。全世界都一樣，只要沾上“醫(yī)”字的邊，成本就會(huì)增加，這個(gè)問(wèn)題誰(shuí)也解決不了。所以，迫不得已要用社會(huì)服務(wù)性質(zhì)的老年服務(wù)來(lái)與醫(yī)療服務(wù)“劃清界限”。一般來(lái)說(shuō)，同樣的服務(wù)內(nèi)容，用社會(huì)服務(wù)和用醫(yī)療服務(wù)，費(fèi)用居然平均會(huì)相差30%。

中國(guó)的老齡化進(jìn)程正在加速，從2009年到2014年5年中，退休的醫(yī)保參保人員增加了30%，而醫(yī)保費(fèi)用則從2865億元增長(zhǎng)到7083億元，增長(zhǎng)幅度是147%。同期的醫(yī)療總費(fèi)用更從1.6萬(wàn)億增加到3.5萬(wàn)億，增長(zhǎng)幅度是116%。有高層官員提出的解決方案是“退休人員應(yīng)該繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”，引來(lái)一片譴責(zé)聲。退一萬(wàn)步說(shuō)，即使用此辦法籌集到千兒八百億的巨量資金，一旦投入“醫(yī)療”這個(gè)無(wú)底洞，恐怕連個(gè)響聲都難聽(tīng)到。要解決這個(gè)問(wèn)題，最佳的選擇就是建立和完善老年人，尤其是針對(duì)完全失能的老年人的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。

綜上所述，籠統(tǒng)地提“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，恐怕會(huì)使老齡化的中國(guó)社會(huì)陷入一個(gè)將來(lái)難以自拔的泥淖。高層提這個(gè)概念，可以理解，因?yàn)槔夏攴?wù)機(jī)構(gòu)要取得與醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的資格面臨著很多障礙。但必須要厘清的是，這樣的結(jié)合是有邊界的，簡(jiǎn)言之，就是治療疾病的事歸醫(yī)療服務(wù)，其他的生活照顧和非治療性的康復(fù)、護(hù)理歸長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

按照國(guó)際慣例，再結(jié)合中國(guó)國(guó)情，要做好三件事：

第一，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)要以有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士（很多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)聘用了醫(yī)院退休的資深護(hù)士乃至護(hù)士長(zhǎng)）為核心組織起一個(gè)包括護(hù)士、護(hù)理員、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)工作者在內(nèi)的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)；

第二，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)要聘用有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)生，但并不一定要駐院，主要職責(zé)是定期巡視查房，為罹患慢性病的老人開(kāi)藥，并在搶救時(shí)盡可能第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)；

第三，老年服務(wù)機(jī)構(gòu)要與臨近的綜合性醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，并預(yù)設(shè)一條緊急搶救時(shí)的綠色通道。

總之，首先是醫(yī)療歸醫(yī)療，照護(hù)歸照護(hù)。其次，用系統(tǒng)論的語(yǔ)言表述，就是在充分分化的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)功能耦合，最終整合成一個(gè)更高層次上的、能夠有機(jī)互聯(lián)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，以使“整體大于部分之和”。

作者系中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)