劉曉艷 蘇鳳哲 劉真

補(bǔ)腎通絡(luò)方治療老年特發(fā)性肺纖維化的臨床體會

劉曉艷 蘇鳳哲 劉真

老年特發(fā)性肺纖維化是臨床疑難病癥，起病隱匿，進(jìn)展快，預(yù)后差，西醫(yī)尚無有效治療措施，對本病有效的中藥研究勢在必行，但治療亦不求速愈。筆者臨床觀察到老年特發(fā)性肺纖維化患者的疾病發(fā)病機(jī)理多以腎虛為本，痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)，經(jīng)臨床治療觀察，組成院內(nèi)協(xié)定方劑，即補(bǔ)腎通絡(luò)方治療該病，補(bǔ)肺腎之氣，兼顧化痰通絡(luò)，標(biāo)本兼治，臨床辨證加減用藥，取得滿意療效，并附典型病案闡述補(bǔ)腎通絡(luò)方治療老年特發(fā)性肺纖維化的臨床應(yīng)用體會。

補(bǔ)腎通絡(luò)方； 老年肺纖維化； 臨床體會

特發(fā)性肺纖維化屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)間質(zhì)性肺病的一種，是指肺間質(zhì)內(nèi)大量成纖維細(xì)胞聚集并伴有炎性病變和損傷所導(dǎo)致的組織結(jié)構(gòu)破壞，以彌漫性肺泡炎和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂為主要病理改變，最終導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病，是肺臟損傷到晚期的一種常見的病理變化和共同結(jié)局，其起病隱匿，進(jìn)展快，預(yù)后差，起病后平均存活時(shí)間為2.8至3.6年[1]。目前特發(fā)性肺纖維化還沒有完全查明病因，可能與病毒等微生物的感染、有機(jī)粉塵的吸入、放射線的輻射、有害氣體的刺激等因素有關(guān)。近年來隨著環(huán)境變化及人們生活方式的改變，本病發(fā)病率有上升趨勢，除肺移植外，尚無有效的治療措施，療效差，病死率高。由于缺少有效的臨床治療方法，西醫(yī)仍以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療為主，但效果不理想，且長期大劑量使用不良反應(yīng)明顯，病情呈進(jìn)展趨勢，故研發(fā)治療本病有效的中藥迫在眉睫。

縱覽古今并無“特發(fā)性肺纖維化”這一病名，臨床表現(xiàn)為干咳、氣促、胸悶氣憋、勞累后癥狀加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，依其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“肺痿”“肺痹”等范疇。《金匱要略》曰：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？”同篇又講“痿者萎也，如草木之枯萎而不榮，為津爍而肺焦也”，并指出應(yīng)用射干麻黃湯以治之[2]。現(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)歷史文獻(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為這與肺纖維化漸進(jìn)性呼吸困難、干咳、胸悶的臨床表現(xiàn)相吻合。本病起病隱匿，初期以活動后呼吸困難、進(jìn)行性加重、干咳、喘憋為主要特征，中期咳嗽、咳痰等癥不易與早期區(qū)分，晚期呼吸淺短、咳嗽無力，病情危重。本病病位在肺，與五臟相關(guān),其病機(jī)主要是“虛、痰、瘀”，虛則主要在肺腎；而現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為早期以肺氣陰兩虛為主，進(jìn)展到中期可兼有瘀血，晚期可累及腎臟[3]。本病病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)而以本虛為主，早期就可累及腎臟，實(shí)則痰瘀阻絡(luò)、脈絡(luò)不通，并非一種瘀血病理因素。

1 腎虛為本

由于肺纖維化的平均發(fā)病年齡為66歲，故肺纖維化是一種老年病。疾病早期可僅見咳嗽，有痰或無痰，癥狀較單一，隨疾病發(fā)展到晚期可見咳嗽無力、咳痰、呼吸困難、喘促等肺系疾病癥狀，可伴隨如納食不佳、消瘦、周身乏力等病癥。腎主納氣，《類證治裁·喘證》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”[4]《靈樞·天年》云“五十歲，肝氣始衰，六十歲，心氣始衰……，七十歲，脾氣虛……，八十歲，肺氣衰……，九十歲，腎氣焦，四臟經(jīng)脈空虛”，說明隨著年齡增長，五臟之氣日益衰絕，尤其腎臟之氣虛衰日益彰顯。另外，關(guān)于呼吸的記載，《難經(jīng)》指出：“呼出心與肺，吸入肝與腎?！狈卫w維化患者隨著疾病發(fā)展，腎虛之癥表現(xiàn)日益明顯，如咳嗽無力，呼吸淺短，說明肺纖維化疾病早期肺臟功能失職，疾病日久腎虛之癥出現(xiàn)?？梢姡夏晏匕l(fā)性肺纖維化肺腎虧虛，腎不能納氣歸根是其主要病機(jī)。

故本病雖病情復(fù)雜，但其病機(jī)以腎氣虛為本。本虛歸屬臟器為腎，以氣虛為主，晚期伴有陽虛?？蓪⒎卫w維化分為三期：肺纖維化早期為正虛邪襲、肺失宣降，其治療以祛邪為主、兼以補(bǔ)腎；中期正虛痰瘀互結(jié)，其治療在補(bǔ)腎同時(shí)，兼以化痰通絡(luò)；末期肺腎虧虛、腎不納氣，治療要重點(diǎn)放在補(bǔ)腎固腎?？梢娔I氣虛貫穿于肺纖維化的全過程，補(bǔ)腎應(yīng)貫穿治療始終，同時(shí)兼顧他癥[5]。

2 痰瘀阻絡(luò)為標(biāo)

標(biāo)實(shí)指痰濁、瘀血、熱毒，病勢發(fā)展，早期痰濁、熱毒傷肺為主，中期痰瘀互結(jié)，影響肺腎功能，形成正虛邪實(shí)并見局面，晚期正虛為主，肺腎俱虛，累及于心脾?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸爸T氣膹郁，皆屬于肺。”[6]《仁齋直指方》：“惟夫邪氣伏藏、痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上氣促急?！狈沃鳉?，司呼吸，腎主納氣，肺腎虧虛，津液不布，津停為痰，痰阻氣機(jī)，血行瘀滯，脈絡(luò)痹阻而成本證。其病位在肺、腎，本虛為主，標(biāo)實(shí)為輔。本病病程長，肺氣耗損，血液生化乏源，氣血運(yùn)行失暢，滯留于脈中為瘀血；氣統(tǒng)攝津液運(yùn)行，氣虛則津液運(yùn)行不暢，脾胃上輸水谷精微受阻，且久病及腎，腎氣受損，氣不化津，日久則水液停聚于臟腑腠理煎熬成痰。痰瘀阻絡(luò)，阻于肺脈，出現(xiàn)咳嗽、氣短、呼吸困難等癥狀。痰瘀既是本病的致病因素，又是本病的病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，肺腎虧虛，使疾病遷延難愈。肺纖維化的病癥以本虛標(biāo)實(shí)為主要病機(jī)，故治療要標(biāo)本兼治。

3 標(biāo)本兼治

本病雖病情復(fù)雜，但以腎虛為本，痰瘀、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)，標(biāo)本互為因果。本著治病求本原則，治療以補(bǔ)腎為主，但單補(bǔ)腎而不化痰通絡(luò)，療效不突出，故在補(bǔ)腎基礎(chǔ)上加用化痰通絡(luò)藥物，標(biāo)本兼治，相輔相成，能提高療效，并縮短療程。筆者通過60例老年肺纖維化患者的臨床總結(jié)，證實(shí)腎虛痰瘀阻絡(luò)為肺纖維化的主要病機(jī)，由此擬定了補(bǔ)腎通絡(luò)方為治療老年特發(fā)性肺纖維化的有效方劑，藥物組成：西洋參、蟲草花、蛤蚧、全蝎、浙貝母、穿山甲、地龍、僵蠶、三七、桃仁，臨證加減，經(jīng)臨床觀察研究，取得滿意療效。

4 病案舉例

患者，女，68歲，北京市人，刻下：活動后呼吸困難十年，加重2周于2013年12月20日就診。十年前無誘因出現(xiàn)活動后呼吸困難，咳喘伴咳痰呈白色，以后多以干咳為主，長期口服止咳藥。2周前感冒后，出現(xiàn)徹夜咳嗽，痰不易咳出，口唇紫紺，食少，腹脹，稍動即喘息不止，二便不利，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈弦滑。他院查肺CT顯示：雙肺紋理增多紊亂，雙肺下可見多發(fā)磨玻璃樣密度增高影，紋理呈細(xì)網(wǎng)狀及多發(fā)囊狀病變，可見小葉間隔增厚，支氣管血管束毛糙；動脈血?dú)夥治觯篜aO265 mmHg。既往冠心病3年，服用阿司匹林及辛伐他汀治療?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷：老年特發(fā)性肺纖維化，冠心病。根據(jù)患者咳嗽，氣喘，咳白痰，食少，腹脹，口唇紫紺，舌苔白膩，舌質(zhì)淡，脈弦滑等癥狀，辨證為肺腎氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，治則：祛濕化痰，止咳平喘，予以補(bǔ)腎通絡(luò)方加減，處方：陳皮10 g、厚樸6 g、炒蒼術(shù)6 g、茯苓10 g、甘草10 g、炒白術(shù)15 g、西洋參6 g、蟲草花3 g、蛤蚧6 g、全蝎6 g、浙貝母10 g、穿山甲6 g、地龍10 g、僵蠶6 g、三七3 g、桃仁6 g、焦三仙30 g。上方服用1周后，咳痰好轉(zhuǎn)，食少腹脹減輕，痰濕之邪去后，給予院內(nèi)協(xié)定方補(bǔ)腎通絡(luò)方湯劑治療，處方：西洋參6 g、蟲草花3 g、蛤蚧6 g、全蝎6 g、浙貝母10 g、穿山甲6 g、地龍10 g、僵蠶6 g、三七3 g、桃仁6 g，日一劑，水煎分次溫服，治療1月余，患者自覺呼吸困難減輕，動脈血?dú)夥治觯篜aO2升高為80 mmHg。之后繼續(xù)給予湯劑治療6個(gè)月，來院復(fù)查，干咳及喘息等癥均較前好轉(zhuǎn)，各項(xiàng)指標(biāo)亦有改善，繼續(xù)服藥6個(gè)月，患者一般情況良好，可行簡單體力勞動，療效較滿意，至今已三年，患者健在。

按 根據(jù)患者癥狀，辨證為肺腎氣虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)。此時(shí)患者痰濕之邪旺盛，應(yīng)以祛濕化痰、止咳平喘為治則，予以補(bǔ)腎通絡(luò)方加減，以陳皮、厚樸、炒蒼術(shù)為君藥化濕祛痰，病情好轉(zhuǎn)后，再給予院內(nèi)協(xié)定方補(bǔ)腎通絡(luò)方湯劑治療，此時(shí)以西洋參、蟲草花、蛤蚧為君藥以補(bǔ)腎為主，佐以活血通絡(luò)化痰之品，堅(jiān)持服用病情好轉(zhuǎn)。考慮到老年患者的特點(diǎn)，補(bǔ)腎通絡(luò)方寒溫并用，升降相宜，補(bǔ)肺腎而不致燥，化痰瘀而不傷正。選用西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰清熱生津，配伍蛤蚧、蟲草花補(bǔ)益肺腎納氣平喘，浙貝母清熱化痰散結(jié)，三七、桃仁活血祛瘀通絡(luò)，全蝎、穿山甲、地龍活血散結(jié)通經(jīng)活絡(luò)，僵蠶化痰散結(jié)、解除氣管痙攣，全方補(bǔ)氣、補(bǔ)腎、化痰、活血、化瘀、通絡(luò)，切中病機(jī)，選藥精當(dāng)，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，臨床應(yīng)用取得較好效果。

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河北省科技廳支撐計(jì)劃(142777104D)

050051 石家莊市中醫(yī)院心病一科(劉曉艷、劉真)；北京通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科(蘇鳳哲)

劉曉艷(1986- )，女，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)治療心病及中醫(yī)治未病的臨床研究。E-mail：liuxiaoyan99999@163.com

劉真(1958- )，本科，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：心血管及肺部疾病。E-mail：liuzhen20110817@126.com

R249

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.09.023

2017-07-02)

(本文編輯： 董歷華)