江冠穎，趙玉蘭，董靜，黃亞萍

冠心病研究

左心室射血分?jǐn)?shù)正常的急性ST段抬高型心肌梗死患者氨基末端B型利鈉肽原水平與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系

江冠穎，趙玉蘭，董靜，黃亞萍

目的：探討左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的且無(wú)明顯舒張性心力衰竭癥狀的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者血漿氨基末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)濃度與冠狀動(dòng)脈（冠脈）狹窄程度、冠脈病變數(shù)量及左前降支病變的關(guān)系。

心肌梗死；利鈉肽，腦； Gensini積分

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:137.)

急性冠狀動(dòng)脈（冠脈）綜合征（ACS）包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）及不穩(wěn)定性心絞痛。大量的國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，B型利鈉肽（BNP）和氨基末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）可以反映ACS患者心肌缺血損傷的面積及嚴(yán)重程度，在其診斷及危險(xiǎn)分層方面有重要的意義，與其遠(yuǎn)期預(yù)后存在強(qiáng)相關(guān)性[1]。有研究證明，NT-proBNP可以反映ACS患者冠脈病變嚴(yán)重程度且與梗死面積相關(guān)[2]。本研究探討左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常的且無(wú)明顯舒張性心力衰竭癥狀的STEMI患者血漿NT-proBNP濃度與冠脈狹窄程度、冠脈病變數(shù)量及左前降支病變的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對(duì)象：連續(xù)收集2014-09至2016-02在我院心內(nèi)科住院并且行冠脈造影的STEMI患者280例，年齡18～75歲，男性234例（83.6%），女性46例（16.4%）。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、心電圖、心肌標(biāo)志物檢測(cè)均符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC） /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA） 發(fā)布的指南，（2）冠脈造影明確有 1支或多支血管狹窄≥50% 。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有心肌梗死及血管支架介入治療病史；（2）單純由于冠脈痙攣所致的急性心肌梗死；（3）LVEF<45%以及LVEF正常的心力衰竭患者；（4）心臟瓣膜病、心肌炎及心肌病患者；（5）嚴(yán)重的心律失常如頻發(fā)心室顫動(dòng)、持續(xù)心房顫動(dòng)等，起搏器植入術(shù)后；（6）合并嚴(yán)重肝腎肺疾病、嚴(yán)重感染及惡性腫瘤；（7）嚴(yán)重貧血、甲亢及自身免疫病等。

資料收集：280例患者均在入院24 h內(nèi)抽取靜脈血，送至本院檢驗(yàn)科檢測(cè)其血漿NT-proBNP濃度，并記錄其基本資料如年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血脂、肌酐、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、彩色超聲心動(dòng)圖結(jié)果，建立數(shù)據(jù)庫(kù)并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

冠脈病變支數(shù)及嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)：記錄冠脈病變支數(shù)采用Judkins法：右冠脈（RCA）、回旋支（LCX）、前降支（LAD）中任何一支狹窄≥50%為有意義病變，銳緣支病變、對(duì)角支病變歸入前降支，鈍緣支病變歸入回旋支；左主干病變無(wú)論前降支及回旋支有無(wú)病變均視為雙支病變，若同時(shí)合并右冠脈病變則為三支病變。冠脈病變狹窄嚴(yán)重程度采用Gensini積分進(jìn)行評(píng)價(jià)：將病變血管分為左主干、前降支、回旋支和右冠脈 ； 對(duì)血管狹窄程度進(jìn)行定量評(píng)定:狹窄≤25%計(jì)1分，26%～50%計(jì)2分，51%～75%計(jì)4分 ，76%～90%計(jì) 8分，91%～99%計(jì)16分，100%計(jì) 32分；不同節(jié)段冠脈的積分乘以相應(yīng)系數(shù):左主干病變×5，前降支近×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段×1，第一對(duì)角支×1，第二對(duì)角支×0.5，回旋支近段×2.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5，右冠近中、遠(yuǎn)段和后降支均×1。最終積分為各支血管積分之和。

分組：根據(jù)患者Gensini評(píng)分結(jié)果，分為Gensini評(píng)分<30分組（n=94），Gensini評(píng)分30～60分組（n=87），Gensini評(píng)分＞60分組（n=99）；根據(jù)冠脈病變的數(shù)量分為單支病變組（n=78）、雙支病變組（n=105）及三支病變組（n=97）；根據(jù)罪犯血管是否為前降支分為前降支組（n=146）和非前降支組（n=134）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)庫(kù)分析采用SPSS 22.0軟件。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多個(gè)樣本均數(shù)比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，兩連續(xù)變量采用Pearson相關(guān)分析，最后對(duì)研究變量采用簡(jiǎn)單線性回歸分析。

2 結(jié)果

冠脈病變嚴(yán)重程度與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系（表1）： Gensini積分三組患者性別、吸煙史、高血壓史、肌酐、血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、LVEF、室間隔厚度、左心室舒張期末期內(nèi)徑差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血漿NT-proBNP濃度、糖尿病史、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血漿NT-proBNP濃度Gensini評(píng)分>60分組顯著高于Gensini評(píng)分30～60分組，Gensini評(píng)分30～60分組顯著高于Gensini評(píng)分<30分組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） 。

表1 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與血漿NT-proBNP濃度及其他檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系

表1 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與血漿NT-proBNP濃度及其他檢測(cè)指標(biāo)的關(guān)系

注：NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇

項(xiàng)目 Gensini評(píng)分<30分組 (n=94) Gensini評(píng)分30～60分組 (n=87) Gensini評(píng)分>60分組 (n=99)P值NT-proBNP濃度 (pg/ml) 332.1±178.5 714.4±294.4 1355.9±462.0 <0.05男/女 (例/例) 80/14 80/7 84/15 >0.05吸煙/不吸煙 (例/例) 24/70 21/66 29/70 >0.05高血壓/非高血壓 (例/例) 30/64 27/60 34/65 >0.05糖尿病/非糖尿病 (例/例) 3/91 14/73 33/66 <0.05肌酐 (μmol/L) 72.83±25.91 71.18±18.45 70.98±20.38 >0.05血紅蛋白 (g/L) 140.4±14.9 137.98±16.61 133.76±14.39 >0.05糖化血紅蛋白 (%) 5.71±0.54 6.67±1.73 7.35±1.31 <0.05空腹血糖 (mmol/L) 7.27±2.26 6.51±2.48 6.38±1.99 >0.05總膽固醇 (mmol/L) 3.50±0.69 4.61±1.14 5.27±0.86 <0.05甘油三酯 (mmol/L) 1.57±1.00 1.92±1.91 1.50±0.86 >0.05 LDL-C (mmol/L) 2.03±0.49 2.75±0.83 3.43±0.59 <0.05左心室射血分?jǐn)?shù) (%) 57.07±5.38 57.26±5.26 55.98±4.84 >0.05室間隔厚度 (mm) 10.53±1.33 10.55±1.39 10.49±1.41 >0.05左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 51.20±3.56 51.02±4.12 51.33±40.71 >0.05

冠脈病變支數(shù)與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系（表2）:冠脈病變支數(shù)三組經(jīng)卡方檢驗(yàn)及多因素方差分析提示吸煙史、高血壓史、肌酐、血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LVEF、室間隔厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著冠脈病變支數(shù)的增加，NT-proBNP濃度顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

前降支是否為罪犯血管與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系（表3）：前降支是否為罪犯血管兩組患者性別比例、高血壓史、肌酐、血紅蛋白、空腹血糖、甘油三酯、LVEF、室間隔厚度、左心室舒張末期內(nèi)徑差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，前降支組血漿NT-proBNP濃度顯著高于非前降支組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系（）

表2 冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系（）

注：NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

項(xiàng)目 單支病變組(n=78)雙支病變組(n=105)三支病變組(n=97) P值LVEF (%) 59.19±4.83 57.06±5.39 55.26±4.62 >0.05室間隔厚度 (mm) 10.31±1.50 10.62±1.19 10.57±1.44 >0.05左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 50.94±4.18 51.40±3.73 51.10±4.61 >0.05 NT-proBNP濃度 (pg/ml) 336.90±176.70608.70±331.201176.70±492.50<0.05

表3 前降支是否為罪犯血管與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系

表3 前降支是否為罪犯血管與血漿NT-proBNP濃度的關(guān)系

注：LVEF∶ 左心室射血分?jǐn)?shù)；NT-proBNP：氨基末端B型利鈉肽原。與非前降支組比較*P<0.05

項(xiàng)目 非前降支組 (n=134) 前降支組 (n=146) LVEF (%) 55.86±5.60 56.70±4.78室間隔厚度 (mm) 10.65±1.29 10.43±1.47左心室舒張末期內(nèi)徑 (mm) 51.42±4.44 50.97±4.02 NT-proBNP濃度 (pg/ml) 607.40±244.20 1199.40±725.00*

Gensini積分與NT-proBNP濃度相關(guān)性分析:繪制Gensini積分與NT-proBNP濃度的簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖，并對(duì)其行Pearson線性相關(guān)分析顯示，Gensini積分與NT-proBNP濃度呈正相關(guān)（r=0.278，P<0.05）。

圖1 Gensini積分與NT-proBNP濃度的簡(jiǎn)單散點(diǎn)圖

3 討論

1988年由日本學(xué)者首先從豬腦中提純出BNP，主要由心室肌產(chǎn)生，NT-proBNP是proBNP裂解成BNP時(shí)的產(chǎn)物，與BNP水平具有強(qiáng)相關(guān)性。近年來(lái)的研究表明血漿BNP濃度在心力衰竭、急性心肌梗死等疾病中有顯著改變，其在心力衰竭的診斷、療效及預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值已得到普遍認(rèn)可。近些年來(lái)，學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到除卻性別、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素與冠心病嚴(yán)重程度息息相關(guān)外，心腎功能下降、高敏C反應(yīng)蛋白升高[3]、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2[4]及BNP[2]與冠心病患者冠脈病變具有相關(guān)性，心肌梗死后血漿BNP的濃度增加，但其機(jī)制尚不明確，研究證實(shí)NT-proBNP與心肌標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白I呈正相關(guān)[5]，而心肌標(biāo)志物可反映心肌梗死面積，實(shí)驗(yàn)證明，心肌缺氧及心室壁張力增加可刺激心室肌細(xì)胞合成分泌BNP[6]，Hama等[7]的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在心肌梗死動(dòng)物模型中，BNP的產(chǎn)生主要來(lái)源于梗死區(qū)存活的及梗死區(qū)與非梗死區(qū)交界處的缺血損傷的心肌細(xì)胞，伴隨著室壁張力的增加，這些細(xì)胞中BNP轉(zhuǎn)錄基因的表達(dá)也顯著增加，升高了3倍。在不穩(wěn)定性心絞痛和無(wú)癥狀的心肌壞死患者中，血漿BNP和NT-proBNP濃度顯著升高，并且單純發(fā)生心肌缺血而未發(fā)生心肌壞死的患者，血漿BNP和NT-proBNP也可升高，證明了缺血是其升高的因素[8]，且有實(shí)驗(yàn)證明心肌缺血是促使心肌細(xì)胞合成和釋放NT-ProBNP的一個(gè)重要因素，而且可能是啟動(dòng)因子[9]。本研究結(jié)果顯示，STEMI 患者隨著冠脈病變嚴(yán)重程度的增加及冠脈病變支數(shù)的增加，NT-proBNP濃度顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Radwan等[10]的試驗(yàn)將樣本分為A、B兩組（A組NT-proBNP＞474 pg/ml，B組NT-proBNP≤474 pg/ml），結(jié)果顯示A組冠脈狹窄程度、左前降支受累比例明顯高于B組。有實(shí)驗(yàn)[11]結(jié)果證明“血管造影陽(yáng)性組”NT-proBNP濃度較“血管造影陰性組”明顯增高。Wudkowska等[12]的研究結(jié)果證明，血漿NT-proBNP濃度的增加可反映ACS患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度，而且獨(dú)立于其他生化指標(biāo)。以上國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。即使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心肌細(xì)胞缺血損傷及室壁張力增加即可刺激心肌細(xì)胞分泌NT-proBNP，故ACS患者無(wú)論心功能正常與否均可使血漿NT-proBNP增加。我國(guó)學(xué)者也有相關(guān)研究表明NT-ProBNP既與急性冠脈綜合癥預(yù)后相關(guān)又與冠脈病變程度相關(guān)[13-15]，與本研究一致。心臟左前降支血管為影響左心功能的最重要的血管，本研究結(jié)果顯示左前降支為罪犯血管的STEMI患者血漿NT-proBNP濃度較罪犯血管為非左前降支的STEMI患者顯著增加。有學(xué)者對(duì)心肌梗死患者的研究中發(fā)現(xiàn)，即使在心功能正常情況下，前壁心肌梗死患者的血漿及心包液中BNP濃度均顯著增加，而單純下后壁心肌梗死患者血漿BNP濃度并無(wú)顯著增加[16]，這可能與下后壁心肌梗死對(duì)左心室功能影響較小有關(guān)。BNP與冠心病之間有著密切的關(guān)系 ，其血漿濃度與ACS的嚴(yán)重程度、危險(xiǎn)分層及預(yù)后密切相關(guān)。資料顯示，對(duì)于急性心肌梗死患者，血漿NT-proBNP 水平升高能夠作為獨(dú)立于臨床癥狀、心電圖以及相關(guān)生化指標(biāo) （如肌鈣蛋白）之外的指標(biāo)，用于評(píng)估患者病情。NT-proBNP可以顯著提高對(duì)ACS患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性。

綜上所述，NT-proBNP在一定程度上可以反映STEMI患者的冠脈狹窄嚴(yán)重程度，對(duì)三支血管病變及前降支病變有一定的預(yù)見(jiàn)作用，臨床常規(guī)檢測(cè)STEMI患者NT-proBNP濃度有助于其臨床診療及危險(xiǎn)分層。

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Relationship Between Plasma NT-proBNP Level and Coronary Artery Lesions in Acute ST-elevation Myocardial Infarction Patients With Normal Left Ventricular Ejection Fraction

JIANG Guan-ying, ZHAO Yu-lan, DONG Jing, HUANG Ya-ping.
Department of Cardiology, the Second Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450000), Henan, China

ZHAO Yu-lan, Email: zyl6616@163.com

Objective: To study the relationship between plasma NT-ProBNP level and the severity of coronary artery lesions including left anterior descending (LAD) involvement in acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients with normal left ventricular ejection fraction (LVEF) while without diastolic heart failure.Methods: A total of 280 qualified patients were collected, plasma NT-proBNP level was examined in all patients within 24-hour of admission. The patients were divided into 3 sets of groups. By Gensini score system: Gensini score<30 group, n=94, Gensini score (30-60) group, n=87 and Gensini score>60 group, n=99; by the number of coronary branch lesions: Single branch group, n=78, Double branch group, n=105 and Triple branch group, n=97; by LAD condition: Criminal LAD group, n=146 and Non-criminal LAD group, n=134. Relevant comparison was conducted in all patients.Results: Plasma NT-proBNP level in Gensini score>60 group was higher than the other 2 Gensini groups, it was higher in Gensini score (30-60) group than Gensini score<30 group; the more branches were involved, the higher NT-proBNP were found (1176.70±492.50) pg/ml vs (608.70±331.20) pg/ml vs (336.90±176.70) pg/ml; NT-proBNP was higher in Criminal LAD group than Non-criminal LAD group (1199.40±725.00) pg/ml vs (607.40±244.20) pg/ml, all P<0.05. Pearson correlation analysis showed that NT-proBNP was positively related to Gensini score (r=0.278, P<0.05).Conclusion: Plasma NT-proBNP level was positively related to severity of coronary lesions, it had certain predictivevalue for triple vessel disease and criminal LAD; routine NT-proBNP examination was helpful for risk stratification and clinical treatment in acute STEMI patients.

Myocardial infarction; Natriuretic peptide brain; Gensini score

2016-05-20）

（編輯：曹洪紅）

450000 河南省鄭州市，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 心內(nèi)科

江冠穎 碩士研究生 主要從事冠心病、高血壓病及心力衰竭研究 Email：1184690853@qq.com 通訊作者：趙玉蘭 Email:zyl6616@163.com

R541

A

1000-3614（2017）02-0137-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 02.006

方法：收集符合條件的STEMI患者280例，在入院24 h內(nèi)檢測(cè)其血漿NT-proBNP濃度，并對(duì)其根據(jù)Gensini評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估冠脈病變狹窄嚴(yán)重程度，分為Gensini評(píng)分<30分組（n=94）， Gensini評(píng)分30～60分組（n=87），Gensini評(píng)分＞60分組（n=99）；根據(jù)冠脈病變的數(shù)量分為單支病變組（n=78）、雙支病變組（n=105）及三支病變組（n=97）；根據(jù)罪犯血管是否為前降支分為前降支組（n=146）和非前降支組（n=134），對(duì)各組結(jié)果進(jìn)行比較分析。

結(jié)果：血漿NT-proBNP濃度Gensini評(píng)分＞60分組顯著高于Gensini評(píng)分<30分組和Gensini評(píng)分30～60分組，Gensini評(píng)分30～60分組顯著高于Gensini評(píng)分<30分組 ；冠脈病變的支數(shù)越多，血漿NT-proBNP濃度越高（pg/ml，336.90±176.70 vs 608.70±331.20 vs 1176.70±492.50）；前降支組血漿NT-proBNP濃度高于非前降支組（pg/ml ， 1199.40±725.00 vs 607.40±244.20）， 上述比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。血漿NT-proBNP濃度與Gensini積分Pearson相關(guān)分析顯示兩者呈正相關(guān)（r=0.278，P<0.05）。

結(jié)論：STEMI患者血漿NT-proBNP濃度與冠脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，對(duì)其三支血管病變及前降支血管是否為罪犯血管具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，常規(guī)檢測(cè)NT-proBNP濃度有助于STEMI患者的危險(xiǎn)分層及臨床診療。